Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Положения части 1 статьи 40 Федерального закона Российской Федерации № 323 устанавливают, что медицинская реабилитация может быть ориентирована как на полное, так и на частичное восстановление нарушенных или компенсацию утраченных функций. Дополнительно подчеркивается, что её ключевыми векторами являются предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, повышение качества жизни, оптимизация работоспособности и улучшение социальной адаптации [1].

Повреждения нижней челюсти (НЧ) – довольно частая патология органов и тканей нижней зоны лица, которые встречаются, по данным литературных источников, от 33,7% до 81,74% [2; 3]. Септические процессы при переломах НЧ - тяжелое состояние, которое может привести к флегмонам, полифлегмонам и сепсису.

При травматических переломах, в подавляющем большинстве случаев (до 90%), сопутствующим повреждением является черепно-мозговая травма (ЧМТ). Кроме того, длительная иммобилизация часто приводит к ограничению амплитуды открывания рта, что негативно сказывается на функциях жевания и артикуляции, причем эти нарушения могут сохраняться до одного года [4]. Развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в значительной степени обусловлено орофациальной болью (прозопалгией) и септическими осложнениями [5].

При наличии больших возможностей реабилитации на сегодняшний день необходимо в полном объеме использовать все средства для того, чтобы полностью восстановить жизненно важные функции организма [6].

Серьезное и нередкое осложнение переломов челюстно-лицевой области (ЧЛО) – повреждение подглазничного и нижнего альвеолярного нерва, в последнее время отмечен рост данной патологии [7; 8]. Данная патология приводит к серьезным функциональным нарушениям, а также к психологическим страданиям [9].

Важным элементом комплексной реабилитации является последовательный подход: медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, единый алгоритм физиотерапевтического лечения, применение миогимнастики [10].

Цель работы - изучить и проанализировать литературный массив исследований отечественных и зарубежных авторов по проблеме реабилитации челюстно-лицевых больных с травмами средней и нижней зон лица для определения вектора дальнейшего исследования через выявление недостатков в существующем алгоритме реабилитации пациентов с переломами челюстно-лицевой области.

Материал и методы исследования

Выемку результатов исследования проводили по базам РИНЦ, «Медлайн», «Скопус» в период с 2003 по 2025 г. В работе использованы данные зарубежной и отечественной литературы по амбулаторному долечиванию пациентов с переломами челюстно-лицевой области и осложнениями, возникающими при данной травме. Исследование основывалось на анализе, синтезе и обобщении полученных данных из 36 источников научной и специальной литературы. В итоговый список литературы включено 36 источников.

Результаты исследования и их обсуждение

В работе рассмотрены основные научные публикации, посвященные физиотерапевтическим методам лечения пострадавших с травмами ЧЛО. При изучении проблем медикаментозного и физиотерапевтического лечения авторы обнаружили, что нет рандомизированных исследований по изучению медикаментозных препаратов, используемых для реабилитации: нет данных по применению препаратов для снижения отека мягких тканей в послеоперационном периоде и их эффективности действия [11].

Интеграция физических факторов в схему лечения пострадавших, выполненная своевременно и корректно, является мощным инструментом, позволяющим эффективно купировать патологический процесс, облегчить клиническую картину и существенно снизить риски. Также возможно ускорение динамики стадирования патологического процесса, что открывает путь для применения последующих методов лечения в наиболее комфортных и эффективных условиях.

Исследования, проведенные в России и за рубежом, описывают различные методы физиотерапевтического лечения. К ним относятся: воздействие ультравысокими частотами (УВЧ-терапия), введение лекарств с помощью импульсных токов (электрофорез), одновременное применение импульсных токов и ультразвука для доставки анестетиков (сочетанное воздействие импульсных токов и фонофорез лекарственных веществ с применением анестетиков), дарсонвализация (лечение переменным током высокой частоты) и магнитотерапия [12; 13].

Медицинская реабилитация – поддержание жизненно важных функций с помощью различных физических факторов и методов (табл.). Все методы и физические факторы можно применять как изолированно, так и комплексно.

Физиотерапевтические методы лечения

№ п/п	Физический фактор	Физиотерапевтический метод
1	Электрический ток (постоянный, переменный импульсный)	гальванизация, лекарственный электрофорез, электросон, трансцеребральная и короткоимпульсная электроанальгезия, диадинамотерапия, амплипульстерапия, интерференцтерапия, электростимуляция, флюктуоризация, местная дарсонвализация, ультратонотерапия
2	Электрические поля	франклинизация, ультравысокочастотная терапия, инфитатерапия
3	Магнитные поля	магнитотерапия, индуктотермия
4	Электромагнитные поля сверхвысокой частоты	дециметровая и сантиметровая терапия, крайне-, высокочастотная терапия, терагерцовая терапия
5	Электромагнитные колебания оптического диапазона	лечебное применение инфракрасного, видимого, УФ- и лазерного излучения
6	Механические колебания	вибротерапия, ультрафонотерапия
7	Пресная вода, минеральные воды и их искусственные аналоги	гидротерапия, бальнеотерапия
8	Теплые лечебные среды	парафин, тепло, озокерит, нафталин, лечебные грязи, глина, песок
9	Воздушная терапия	ингаляции, баро-, аэроионо- и климатотерапии
10	Комплексное использование нескольких лечебных факторов из одной или различных групп	индуктотермоэлектрофорез, вакуумдарсонвализация, магнитолазерная и др.

Примечание: составлено авторами на основе источников [14-16].

Физиотерапия в структуре реабилитации пациентов с переломами НЧ

В рамках Клинических рекомендаций Минздрава РФ «Перелом нижней челюсти» и «Перелом верхней челюсти», вступивших в силу в 2024 году, регламентирующих терапию переломов челюстно-лицевой области, предусмотрено использование ультравысокочастотной (УВЧ) терапии. Процедура включает воздействие электрическим полем мощностью 20-30 Вт, продолжительностью 10 минут, курсом из 5-7 сеансов, начинающихся с третьих суток после травмы. Важно отметить, что наличие металлических тел в области воздействия является серьезным ограничением для данного метода.

В качестве альтернативных подходов И. Ю. Захарова с коллегами (2019) успешно применяли диадинамофорез (с использованием диадинамических токов) и лекарственный электрофорез для облегчения симптомов повреждения нижнего альвеолярного нерва. В ходе своего исследования авторы пришли к заключению, что методика лекарственного электрофореза с применением прозерина показала, что разработанный алгоритм не является идеальным и сопровождался возникновением нежелательных явлений в виде развития аллергической реакции немедленного типа. У четверти пациентов было зафиксировано полное восстановление функции нижнего альвеолярного нерва в течение первой недели наблюдения, с достижением 100% функциональности. У оставшейся группы пациентов аналогичный уровень восстановления был достигнут к 14-м суткам. Следует отметить, что при отсутствии физиотерапевтического вмешательства полное восстановление функции нерва наблюдалось лишь у 45% пациентов по истечении 90 дней [17].

М. В. Сотниковой и соавт. (2018) было доказано положительное применение магнитотерапии у пациентов с повреждением НЧ [18].

А. В. Лепилин и соавт. (2020) доказали эффект бегущего магнитного поля аппарата ≪АМО-АТОС-Э≫ при лечении больных с переломами тела и угла НЧ [19]. Применялась частота 10 Гц по 20 минут, курс составил 8-10 процедур.

Применение лазеротерапии приводит к усилению синтеза АТФ, что снижает уровень простагландина, и усилению кровотока, повышению уровней дофамина и серотонина [20].

Использование лазеротерапии не смогло улучшить эффективность реабилитации: применение лазеротерапии не выявило достоверного различия по уменьшению отека мягких тканей и снижению болевого синдрома [21]. Кинезиотейпирование не показало эффекта по снижению болевого синдрома [22]. Хилотерапия приводит к уменьшению послеоперационного отека [23]. Использование чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) при контрактурах нижней челюсти по сравнению с применением неспецифических противовоспалительных препаратов (НПВП) не показало положительного эффекта на функцию открывания рта [24].

Применение миогимнастики в структуре реабилитации больных с переломамиНЧ

Лечебная физкультура (ЛФК) играет важную роль в реабилитации больных челюстно-лицевого профиля, способствуя восстановлению функций и устранению последствий заболеваний и травм. Ее применяют для лечения и профилактики осложнений при воспалительных процессах в мягких тканях лица и шеи (включая подглазничную область, жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав) на ранних стадиях и в фазе затихания. Кроме того, ЛФК показана при тугоподвижности челюстей (контрактурах), после переломов челюстно-лицевой области, а также в послеоперационном периоде после различных вмешательств на костных и мягких тканях, в том числе после пластических операций с использованием свободных (филатовского стебля) или местных тканей, и реконструктивных операций на челюстях.

Своевременно начатая лечебная физическая культура – основа клинической амбулаторной реабилитации. Применение ЛФК у пациентов с переломами НЧ усиливает растяжение жевательных мышц, улучшает сократительную способность, усиливает их кровоснабжение [25].

В основе миогимнастики лежит принцип восстановления мобильности НЧ после иммобилизации после травмы [26]. Важно отметить, что посттравматическая и послеоперационная боль могут стать тем фактором, который может привести к ограничению открывания рта, а при неправильном лечении боль может быть продолжительной. Большинство авторов утверждает, что полный объем движений в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) не может быть обеспеченным без адекватной механотерапии [27].

Мышечное напряжение, спазм и боль могут привести к недостаточно эффективной терапии или отказу от миогимнастики, что может привести к ухудшению результатов ЛФК. К тому же не существует единого алгоритма применения миогимнастики и упражнений ЛФК на уровне амбулаторной реабилитации пациентов с переломами НЧ.

Одни авторы применяют открывание рта с фиксацией до 10 сек. в течение 6 месяцев у пациентов после остеосинтеза и без иммобилизации, другие – применяют комплекс упражнений до 4 недель, а с 5-й недели расширяют рот роторасширителем. Длительность упражнения - от 2 до 4 часов в сутки [28; 29].

Аппаратная механотерапия представлена коллективом авторов, которые показали, что на 21-е сутки открывание рта увеличилось на 38,75% по сравнению с исходным [30].

Проанализировав литературные источники, авторами были выявлены следующие недостатки в существующих подходах к реабилитации пациентов с переломами челюстно-лицевой области.

Во-первых, в современной клинической практике существует множество реабилитационных стратегий для пациентов с переломами челюстно-лицевой области. Тем не менее отсутствует стандартизированный протокол, обеспечивающий комплексное восстановление функциональных нарушений. Отмечается, что исследования фокусируются на изучении влияния различных терапевтических подходов на специфические синдромы, ассоциированные с переломами челюстей, включая отек, боль и нарушения чувствительности. Однако недостаточный объем выборки в существующих исследованиях ограничивает возможность статистически достоверного определения эффективности физиотерапевтических методик в рамках комплексного лечебного процесса.

Во-вторых, существует ряд трудностей, связанных с использованием разнообразных физиотерапевтических методик. Для эффективного применения физиотерапии требуется дополнительное обучение врачей-физиотерапевтов, следует обращать особое внимание на анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области, а также на особенности течения травматического процесса у данной категории пациентов. Также челюстно-лицевым хирургам необходимо прохождение обучения по специальности «Физиотерапия». В стоматологических учреждениях, как правило, отсутствуют специализированные физиотерапевтические отделения, предназначенные для комплексной реабилитации значительного числа пациентов с травмами челюстно-лицевой области.

В-третьих, еще одним фактором, негативно сказывающимся на результатах восстановительного лечения, является отсутствие системности в проведении физиотерапевтических курсов. Это может быть обусловлено наличием многочисленных противопоказаний к применению определенных физиотерапевтических процедур или нерегулярным посещением пациентами медицинских учреждений [31].

В-четвертых, дисфункция жевательных мышц, обусловленная длительной иммобилизацией при травмах челюстно-лицевой области, представляет собой актуальную медицинскую проблему. Это обусловлено как множественностью, так и неоднозначностью интерпретации клинических проявлений у пострадавших [32]. Инъекции ботулинического нейропротеина А (БНП-А) предлагают решение данной проблемы за счет того, что препарат индуцирует мышечную релаксацию и оказывает антиноцицептивное действие, что приводит к увеличению объема активных движений жевательного аппарата, а также к повышению его активности и скорости [33]. Наличие сертификатов у этого препарата в США, Европе и России позволяет использовать его на этапе реабилитации [34; 35], чтобы снизить спазм мышц, уменьшить болевые ощущения у пациентов при миофасциальном болевом синдроме. J. J. von Lindern доказал эффект ботулинотерапии при лицевой боли [36].

В-пятых, дополнительным подтверждением значимости изучения данной темы служит полное отсутствие исследований, посвящённых анализу влияния физиотерапевтических подходов, направленных на восстановление нарушенных функций в различные сроки после получения травмы.

В-шестых, недостаток современных способов реабилитации требует поиска новых методов восстановления функций после переломов ЧЛО, что позволит улучшить способы восстановления нарушенных функций на более высоком уровне.

Заключение

Проведенный анализ литературных данных показал, что отсутствует единый мультидисциплинарный подход к реабилитации пациентов с переломами челюстно-лицевой области, направленных на предупреждение дисфункции жевательных мышц, купирование миофасциального болевого синдрома. Таким образом, текущее исследование подчеркивает необходимость продолжения исследования по созданию единых современных физиотерапевтических лечебных методик реабилитации, что поспособствует повышению эффективности восстановительного лечения у пациентов с травмами средней и нижней зон лица.