Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Рак молочной железы остаётся одной из наиболее распространённых злокачественных опухолей у женщин и определяет значительную часть онкологической заболеваемости. При поражении подмышечных лимфатических узлов аксиллярная лимфаденэктомия по‑прежнему входит в стандарт хирургического лечения и применяется как в составе радикальных мастэктомий, так и при органосохраняющих вмешательствах [1]. В то же время выполнение этой операции нередко сопровождается формированием серомы и затяжной лимфореи, что замедляет заживление послеоперационной раны, увеличивает длительность пребывания в стационаре, требует дополнительных амбулаторных манипуляций и способно откладывать начало адъювантной терапии [2-4]. Эти осложнения подробно описаны и в других наблюдениях [5-7].

Для профилактики серомы предложено множество подходов, включая закрытое дренирование и различные методики фиксации кожно‑подкожных лоскутов [8-9]. Кроме того, активно изучается эффективность применения биологических и синтетических герметиков, а также тканевых клеев [10-12]. Среди них интерес представляет латексный тканевой клей, обладающий способностью образовывать полимерную плёнку с герметизацией повреждённых микролимфатических сосудов и уменьшением объёма мёртвого пространства [13-15].

Ранее было показано, что применение латексного тканевого клея снижает объём раннего послеоперационного лимфатического отделяемого [14], однако его влияние на ключевые клинико‑организационные показатели - длительность госпитализации, частоту повторных вмешательств и сроки начала адъювантной терапии - изучено недостаточно.

Цель исследования

Оценить влияние интраоперационного применения латексного тканевого клея при аксиллярной лимфаденэктомии у пациенток с раком молочной железы на длительность госпитализации, частоту амбулаторных пункций серомы и сроки начала адъювантной системной терапии.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено как проспективное контролируемое сравнительное на базе Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский университет).

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) (протокол № 04-24 от 21 февраля 2024 г.). Все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Критерии включения:

1) гистологически подтверждённый рак молочной железы;

2) стадия заболевания IIb-III;

3) наличие показаний к выполнению аксиллярной лимфаденэктомии уровней I-II;

4) отсутствие отдалённых метастазов;

5) отсутствие ранее перенесённых операций на подмышечной области.

Критерии исключения:

1) активный инфекционный процесс;

2) иммуносупрессивная терапия;

3) известная аллергия на латекс.

Всего в исследование было включено 65 пациенток, которым выполняли модифицированную радикальную мастэктомию или органосохраняющую операцию с аксиллярной лимфаденэктомией.

Распределение по группам

Группа А (основная, n = 33): после завершения лимфаденэктомии на операционное поле наносили тонкий непрерывный слой латексного тканевого клея, дренаж не устанавливали.

Группа В (контрольная, n = 32): выполняли стандартное закрытое вакуумное дренирование силиконовым дренажем, который удаляли при снижении суточного отделяемого до установленного порога.

Исходные демографические и клинические характеристики групп были сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1

Исходные характеристики пациентов основной и контрольной групп

 

Примечание. Данные представлены в виде M ± SD или n (%).

Хирургическая техника

Во всех случаях выполняли аксиллярную лимфаденэктомию уровней I-II по стандартной методике [1]. Объём операции, использование электрохирургии и принципы гемостаза не различались между группами. В основной группе после достижения гемостаза латексный тканевой клей равномерно наносили на дно и стенки операционной раны, после чего выполняли послойное ушивание без дренажа. В контрольной группе в подмышечное ложе устанавливали дренаж, соединённый с вакуумным резервуаром.

Послеоперационное ведение

Во всех случаях применяли единый протокол послеоперационного наблюдения. Пациентки ежедневно осматривались, проводилась оценка состояния раны и болевого синдрома, осуществлялась ранняя активизация. На область подмышечной впадины сразу после операции накладывали эластичную компрессионную повязку, которую сохраняли одинаковый период времени в обеих группах. Дополнительные методы внешней компрессии не использовались.

В основной группе контроль за накоплением жидкости осуществляли с помощью ультразвукового исследования. При выявлении значимого скопления серозного содержимого проводили пункцию в амбулаторных условиях. В контрольной группе объём отделяемого регистрировали по дренажной системе; при необходимости после удаления дренажа также проводили пункции.

Оцениваемые показатели

Основными конечными точками являлись:

1) длительность госпитализации (в днях);

2) количество амбулаторных визитов, связанных с пункцией серомы;

3) время до начала адъювантной системной терапии (количество дней от даты выписки до проведения первого курса химио‑ или гормонотерапии).

Также регистрировали частоту инфекционных осложнений, несостоятельности раны, аллергических реакций и других нежелательных явлений, связанных с применением латексного тканевого клея.

Статистическая обработка

Непрерывные показатели представлены в виде средних значений и стандартных отклонений (M ± SD). Для сравнения средних между двумя группами применяли t‑критерий Стьюдента с поправкой Уэлча с учётом возможного неравенства дисперсий. Категориальные данные анализировали с использованием χ²‑критерия. Величины эффекта между группами оценивали по коэффициенту Cohen's d. Вспомогательный анализ чувствительности с исключением наблюдений за пределами ±2 SD не изменил характера полученных результатов. Критическим уровнем значимости считали p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исходные характеристики

Группы не различались по возрасту, стадии опухолевого процесса, гистологическому типу, количеству удалённых лимфоузлов и типу первичной операции на молочной железе (табл. 1), что свидетельствует о сопоставимости выборок и отсутствии выраженного смещения в распределении исходных факторов риска.

Клинические исходы

Сравнение основных клинических показателей представлено в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение клинических исходов между группами

Исход	Основная группа (n = 33), среднее значение ± SD	Контрольная группа (n = 32), среднее значение ± SD	p-значение (t-критерий Уэлча)	Cohen’s d
Продолжительность госпитализации, дней	12.73 ± 3.5	21.87 ± 5.0	p< 0.001	2.12
Время до начала адъювантной химиотерапии, дней	10.4 ± 2.5	16.2 ± 3.5	p< 0.001	1.91
Количество посещений для аспирации в послеоперационном периоде (на одного пациента)	1.73 ± 0.9	2.86 ± 1.1	p< 0.001	1.13

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Длительность пребывания в стационаре в группе применения латексного тканевого клея составила в среднем 12,73 койко‑дня, в группе дренажа - 21,87 койко‑дня (p < 0,001), что отражает сокращение госпитализации более чем на 9 дней. Количество амбулаторных визитов для пункции серомы также оказалось достоверно ниже при использовании клея (1,73 против 2,86 на пациентку; p < 0,001). Интервал от выписки до начала адъювантной системной терапии в основной группе составил 10,4 дня, в контрольной - 16,2 дня (p < 0,001), что свидетельствует о более раннем переходе к следующему этапу лечения.

Коэффициенты Cohen's d для всех трёх показателей превышали 1, что соответствует большим величинам эффекта и подчёркивает клиническую значимость выявленных различий.

Осложнения

Ни в одном случае в группе ЛТК не отмечено инфекционных осложнений, несостоятельности швов, аллергических реакций или других нежелательных явлений, непосредственно связанных с применением клея. Повторной госпитализации ни одной пациентке этой группы не потребовалось. В контрольной группе две пациентки нуждались в дополнительном кратковременном наблюдении по поводу персистирующей серомы.

Обсуждение

Полученные данные показывают, что отказ от исключительно дренажного ведения подмышечной раны в пользу интраоперационной герметизации латексным тканевым клеем сопровождается более благоприятным течением раннего послеоперационного периода у пациенток с раком молочной железы [13-15]. Уменьшение длительности госпитализации и числа визитов для амбулаторных пункций снижает ресурсную нагрузку на стационар и амбулаторную службу и, вероятно, улучшает субъективное восприятие лечения пациентками за счёт сокращения периода медицинской зависимости. Особый интерес представляет влияние предложенного подхода на сроки начала адъювантной терапии. По данным клинических рекомендаций, чрезмерная задержка старта системного лечения ассоциируется с ухудшением онкологических результатов, особенно при местнораспространённых формах заболевания [1; 2]. В исследуемой выборке применение латексного клея позволило сократить интервал от выписки до первого курса адъювантной терапии в среднем на 5,8 дня по сравнению со стандартным дренажным ведением, что в сочетании с оптимизацией других этапов маршрута пациента может иметь клиническое значение.

Механизм действия латексного тканевого клея принципиально отличается от дренажных систем и биологических фибриновых клеев [8; 10; 13]. Дренаж устраняет уже образовавшееся отделяемое, но не предотвращает его образование, а иногда и поддерживает лимфоток за счёт постоянного отрицательного давления [2; 5; 7]. Фибриновые клеи действуют временно, опираясь на свёртывающую систему крови. Латексный клей формирует стойкую эластичную плёнку, которая механически стабилизирует тканевые слои, уменьшает объём мёртвого пространства и герметизирует повреждённые лимфатические сосуды [13; 14]. Тем самым он воздействует на ключевые звенья патогенеза лимфореи.

Полученные результаты согласуются с данными ряда исследований, в которых показана эффективность синтетических герметиков для снижения частоты серомы после операций на молочной железе и аксиллярной области [11; 16; 17]. Однако большинство этих работ оценивали лишь локальные осложнения и объём отделяемого, не затрагивая вопросы сроков системного лечения и ресурсных последствий для здравоохранения.

Наряду с предложенным методом, в отечественной хирургической практике рассматриваются и другие подходы к решению проблемы лимфореи. В частности, предложены методики устранения объемного дефекта подмышечной ямки с использованием перемещенных лоскутов [18; 19]. Также заслуживают внимания патогенетические аспекты применения лимфотропных технологий для профилактики ранних послеоперационных осложнений [12]. Однако, в сравнении с данными подходами, использование латексного тканевого клея является технически более простым и менее травматичным методом, не требующим расширения объема хирургического вмешательства.

Проведенное исследование имеет ряд ограничений: одноцентровый дизайн, относительно небольшая выборка и отсутствие данных о долгосрочных исходах, включая частоту хронической лимфедемы и показатели качества жизни. Тем не менее достигнутые различия по основным клиническим показателям являются выраженными и статистически высокозначимыми, что позволяет рассматривать рецензируемый метод как перспективное направление дальнейших исследований [2; 14; 20].

Выводы

Интраоперационное применение латексного тканевого клея при аксиллярной лимфаденэктомии у пациенток с раком молочной железы достоверно сокращает длительность госпитализации по сравнению со стандартным дренажным ведением раны.

Использование латексного тканевого клея уменьшает потребность в повторных амбулаторных пункциях серомы.

Применение латексного тканевого клея обеспечивает более раннее начало адъювантной системной терапии, что имеет важное значение для оптимизации онкологического лечения.

Метод не усложняет стандартную хирургическую технику, не сопровождается увеличением частоты осложнений и может рассматриваться как вариант рутинного интраоперационного подхода при аксиллярной лимфаденэктомии, требующий дальнейшей оценки в более масштабных исследованиях.

Заключение

Применение латексного тканевого клея при аксиллярной лимфаденэктомии позволяет перейти от реактивной дренажной тактики лечения раны к превентивной герметизации микролимфатических каналов. Это сопровождается улучшением послеоперационного течения, снижением нагрузки на систему здравоохранения и созданием условий для своевременного начала адъювантной терапии. Представленные результаты обосновывают целесообразность дальнейшего изучения и поэтапного внедрения метода латексной клеевой фиксации в клиническую практику центров, занимающихся хирургическим лечением рака молочной железы.