Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

По данным Росстата, в период с 2000 по 2024г. болезни органов дыхания занимают ведущее место среди основных классов болезней. У пациентов с диагнозом, установленным впервые, критерий заболеваемости по классу «органы дыхания» в 2021г. составил 40710,0 (на100 тыс. населения), что многократно превышает этот показатель по другим болезням: «новообразования» в 39,9 раза; «болезни системы кровообращения» более чем в 13,3 раза. Среди болезней органов дыхания активный туберкулез занимает значительное место с наблюдаемой тенденцией к снижению [1–3]. Например, в 2018г. заболеваемость населения в России составила 44,4, а в 2024г. – 26,9 на 100тыс. населения [4–6]. В Удмуртской Республике в 2018г. – 41,9, а в 2024г. 33,1 на 100 тыс. населения по данным отчетной формы № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» [7–9]. Следовательно, в Удмуртии данный показатель последнего года превышает таковые по России [10–12]. Статистика по туберкулезу в различных регионах России, в том числе в Удмуртии, является объектом пристального внимания пульмонологов и фтизиатров [13, 14].

Однако в последнее десятилетие не только в Российской Федерации, но и в других странах неуклонно растут показатели заболеваемости населения от потенциально патогенных бактерий рода Mycobacterium (М.), не относящихся к виду Mycobacterium tuberculosis complex (МБТ) и отличающихся от них по ряду характеристик. Это нетуберкулезные микобактерии (НТМБ), среди которых чаще обнаруживаются M. avium, M. chelonae, M. terrae, M. triviale и многие другие [15–17]. Официальных данных статистики по заболеваемости микобактериозом в России и Удмуртской Республике (УР) на данный момент нет.

В Российской Федерации официальная статистическая регистрация и учет заболеваний, вызванных НТМБ, ведется несистемно. Некоторые нормативные документы и методические рекомендации, отражающие требования современной лабораторной диагностики, отсутствуют или существуют на стартовом уровне. Далеки от совершенства алгоритмы тактики и длительности лечения больных [18–20]. Существенно осложняет ситуацию разобщенность базы лабораторной диагностики и лечебных учреждений. Особые условия культивирования и изучения морфологических, биохимических, антигенных и иных свойств НТМБ, выделяемых из исследуемого материала контаминированных пациентов, их природная резистентность к большинству антибактериальных препаратов приводят к развитию хронических деструктивных и диссеминированных поражений легких с неблагоприятным прогнозом, частыми обострениями, постоянным бактериовыделением и высоким процентом летальных исходов [21].

Все вышеуказанные факторы обуславливают небольшое количество опубликованных научных статей по данной тематике. Недостаточная информированность медицинских работников и населения о современном состоянии проблемы, о факторах, способствующих распространению НМТБ и микобактериоза, в том числе в Удмуртской Республике, обеспечивает высокую актуальность данной работы. Научная новизна предлагаемого исследования заключается в сравнении основных показателей по распространению среди населения УР бактерий одного рода, вызывающих разные заболевания.

Наибольшее значение в возникновении микобактериоза имеют: снижение общего иммунного статуса из-за влияния различных факторов, таких как хронические заболевания, вредные привычки, длительный прием определенных групп препаратов (иммуносупрессивных, противоопухолевых средств; длительный прием ингаляционных глюкокортикостероидов); профессиональные факторы вредности; большая инфицирующая доза возбудителя, содержащаяся в почве, воде; генетическая предрасположенность; и в незначительной степени длительный контакт с больным человеком [22].

Согласно рекомендациям ATS (американского торакального общества), для постановки диагноза «микобактериоз» необходимо наличие определенных клинико-рентгенологических и микробиологических критериев у конкретного пациента:

‒ наличие респираторных симптомов;

‒ наличие очаговых или полостных изменений в легких при рентгенографическом исследовании или множественных бронхоэктазов с мелкими очагами при компьютерной томографии, при этом должны быть исключены другие заболевания со сходной рентгенологической картиной;

‒ обнаружение НТМБ в двух и более независимо взятых образцах свободно откашливаемой мокроты. Альтернативой служит как минимум один положительный результат культурального исследования материала, полученного при бронхоскопии – промывные воды бронхов или бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ);

‒ морфологические изменения в тканях (гранулематозное воспаление или обнаружение кислотоустойчивых бактерий) и рост культуры НТМБ из этой ткани или как минимум из одного образца мокроты или БАЛ/промывных вод бронхов [23–25].

Для правильного установления диагноза крайне важно нетолько выявить НТМБ, ноиопределить ихвидовую принадлежность. Для этого в микробиологической лаборатории необходимы современное высокотехнологичные методы, оборудование и квалифицированный персонал. В лаборатории бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканская клиническая туберкулезная больница» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (БУЗ УР РКТБ МЗ УР)г. Ижевска биоматериал (чаще мокроту) на наличие микобактерий исследуют по алгоритму [21]:

1) бактериоскопический метод (окраска по Цилю – Нильсену и люминесцентная микроскопия), результат – подтверждение наличия кислотоустойчивых бактерий (НТМБ и МБТ);

2) бактериологический – определение быстро и медленно растущих Mycobacterium spp.;

3) биохимические тесты, результат – разделение НТМБ и МБТ. Параллельно для подтверждения ДНК МБТ биоматериал направляют на полимеразно-цепную реакцию (ПЦР).

Цель исследования – провести сравнительный анализ показателей при первичной контаминации нетуберкулезными и туберкулезными микобактериями за период с 2018 по 2024г. среди взрослого населения Удмуртской Республики.

Материал и методы исследования

Анализ данных информационных бюллетеней «Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Удмуртской Республике…» БУЗ УР РКТБ МЗ УР за 2018–2024гг. и научных публикаций; анализ данных 719 медицинских карт взрослых пациентов, получающих помощь в стационарных условиях, с впервые обнаруженными НТМБ, и 2956 карт с впервые обнаруженными МБТ у граждан, наблюдающихся в БУЗ УР РКТБ МЗ УР.

Основные направления исследования: сравнение абсолютного количества граждан УР старше 18 лет с впервые обнаруженными в биоматериале НТМБ и МБТ за 2018–2024гг.; анализ пациентов по полу; распределение зафиксированных случаев по месяцам календарного года; выявление наименее благоприятных географических районов УР по впервые обнаруженным у пациентов НТМБ и МБТ, а также анализ данных по наличию у пациентов с НТМБ хронических заболеваний органов дыхания. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программных пакетов IBM SPSS Statistics 23.0.

Результаты исследования и их обсуждение

В отдельные годы периода наблюдений абсолютное число граждан УР с впервые обнаруженными НМТБ в 6,13–14,0 раза (в среднем в 9,0 раза) было меньше абсолютного числа граждан с возбудителем туберкулеза.

В табл.1 представлены статистические данные по впервые выявленным случаям обнаружения в мокроте пациентов НТМБ и МБТ, а также приведено распределение пациентов по полу за 2018–2024гг.

Таблица1

Распределение пациентов с впервые обнаруженными в биоматериале НТМБ и МБТ в УР за период с 2018 по 2024г. (%)

Период	2018г.	2019г.	2020г.	2021г.	2022г.	2023г.	2024г.
НТМБ (всего 354 чел.)	11,3	13,6	16,1	13,6	16,9	19,5	9,0
Из них: муж жен	81,9 18,1	77,2 22,8	79,8 20,2	54,3 45,7	47,9 52,1	41,7 58,3	45,9 54,1
МБТ (всего 2955 чел.)	18,9	16,7	11,8	12,9	12,4	13,2	14,1
Из них: муж жен	73,3 26,7	71,5 28,5	72,0 28,0	68,5 31,5	69,6 30,4	69,7 30,3	71,4 28,6

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Анализ данных лабораторных исследований (не являющихся официальной статистикой заболеваемости) выявил разнонаправленные тенденции:

‒ за 2018–2024гг. среднегодовой темп прироста положительных результатов на НТМБ составил 1,5 %, в то время как темп убыли положительных результатов на МБТ достиг 3,7 %;

‒ пиковое значение темпа прироста по НТМБ зафиксировано в 2022г. – 24,3 %, темп убыли в 2024г. – 53,8 %; по МБТ пик темпа прироста пришелся на 2024г. – 6,8 %, а темп убыли на 2020г. – 29,3 %;

‒ итого за отрезок наблюдения 2018–2024гг. отмечен отрицательный темп прироста распространения НТМБ – 20,4 % и МБТ – 25,4 %;

‒ синхронизации процессов увеличения или уменьшения случаев обнаружения НМТБ и МБТ за весь представленный период не наблюдалось. Динамика случаев обнаружения НМТБ и МБТ представлена на рис.1.

Рис.1. Динамика впервые зафиксированных случаев обнаружения НТМБ и МБТ в УР за период с 2018 по 2024г. (данные представлены в %).

Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования и табл.1

Учитывая данные распределения по полу, представленные в табл.1, можно констатировать, что соотношение мужчин и женщин с НТМБ за 2018–2020гг. в среднем составляло 79,6:20,4 %, а в 2021–2024гг. ситуация поменялась – 47,5:52,5 % среднее значение. Это говорит об увеличении контаминированных лиц женского пола, что не противоречит уже проведенным исследованиям [14]. МБТ зафиксированы чаще у мужчин, чем у женщин, в соотношении 70:30 % за весь рассматриваемый период.

Следующей задачей исследования был анализ распределения пациентов, с впервые зафиксированными в биоматериале НТМБ и МБТ по сезонам календарного года. Биоматериал исследован бактериологическим методом с одновременным посевом на плотные питательные среды (ППС) со скоростью роста до 90 дней и жидкие питательные среды (ЖПС) – рост до 42 дней. В табл.2 представлены данные по месяцам получения результатов роста культур.

Таблица2

Распределение по сезонам года лиц с НТМБ и МБТ в УР за период с 2018 по 2024г.

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Данные табл.2 в отношении лиц с НТМБ характеризуются выровненностью распределения по сезонам года, но можно отметить небольшое преобладание случаев весной (май 2020г.) и осенью (ноябрь 2018г.), максимальный показатель за период наблюдения зафиксирован в феврале 2024г. – 32,6 %. В случае обнаружения МБТ наблюдается закономерность за весь период наблюдения – пик случаев приходится на весенний (май, март) и в меньшей степени на зимний период (декабрь, февраль). Минимальный процент пациентов с впервые обнаруженными НМТБ и МБТ наблюдался преимущественно в осенние месяцы.

Еще одним этапом работы была оценка наименее благоприятных районов УР по НТМБ и МБТ за 2018–2024гг. Полученные и обработанные данные отражены в табл.3.

Таблица3

Распределение случаев обнаружения НТМБ и МБТ в мокроте у лиц в административно-территориальных районах УР за период с 2018 по 2024г. (%)

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Из данных табл.3 следует, что среди крупных населенных пунктов УР наибольшее количество случаев обнаружения возбудителей микобактериоза в биоматериале пациентов выявлено в Ижевске – в среднем 65,0 % (в сравнении с туберкулезом – 44,9 %) от всех случаев за рассматриваемый период, далее по убыванию следуют:г.Воткинск и Воткинский район – 10,2 (10,7) %;г. Сарапул и Сарапульский район – 4,8 (9,1) %;г. Глазов и Глазовский район – 3,4 (5,5) % и завершает рядг. Можга и Можгинский район – 2,5 (4,2) %. Другие населенные пункты УР в отдельности имеют невысокие показатели, но, учитывая многочисленность, их совокупные результаты на втором месте после Ижевска – 14,1 (25,6) %.

Полученные результаты позволяют предположить, что распространенность НТМБ и МБТ не являются созависимыми показателями: соотношение между выявленными случаями контаминации представлено разными числами в большинстве административно-территориальных районов Удмуртии.

Практикующие врачи и врачи-исследователи утверждают, что «в преобладающем большинстве случаев микобактериоз является коморбидной патологией у больных с различными хроническими заболеваниями органов дыхания» [22]. В представленной работе приведены данные по выявлению у пациентов с впервые обнаруженными НТМБ самых распространенных диагностированных хронических заболеваний органов дыхания.

 

Рис.2. Сочетание НТМБ с хроническими заболеваниями легких у пациентов в УР за период с 2018 по 2024г. (данные представлены в %).

Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования

Данные рис.2 свидетельствуют, что наибольшее количество случаев сочетания НТМБ у жителей УР за 2018–2024гг. выявлено с хроническими бронхитами (ХБ) – 37,5 %. На втором месте сочетание НТМБ и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – 27,7%. В одинаковом соотношении НТМБ сочетаются с туберкулезом и бронхоэктазией (БЭ) – около 23 %. Наиболее редко встречается сочетание с бронхиальной астмой (БА) – 9,7 % и минимально с саркоидозом – 5,5 %. Кроме того, у 19,4% пациентов наблюдали сочетание НТМБ одновременно с туберкулезом и БЭ. Также в единичных случаях были обнаружены сочетания трех заболеваний: микобактериоз, ХОБЛ, БА; микобактериоз, туберкулез, ХОБЛ; микобактериоз, туберкулез, БА; и даже четырех – микобактериоз, туберкулез, ХОБЛ, БА.

Заключение

В статье впервые приведены статистические данные по обнаруженным в биоматериале пациентов возбудителям НТМБ в Удмуртской Республике за 2018–2024гг. Теоретическая значимость проведенного исследования подкреплена сравнением данных по возбудителям микобактериозов в сравнении с туберкулезом.

Исследование показало, что в отдельные годы периода наблюдений абсолютное число граждан УР с впервые обнаруженными НМТБ в 6,13–14,0 раза (в среднем в 9,0 раза) меньше абсолютного числа граждан с возбудителем туберкулеза.

В анализируемой совокупности данных среднегодовой темп прироста положительных результатов на НТМБ за период с 2018 по 2024г. составил 1,5 %, в то же время темп убыли результатов на МБТ достиг 3,7 %. Пиковые значения зафиксированы: темпа прироста по НТМБ в 2022г. (24,3%), а по МБТ в 2024г. (6,8 %); темпа убыли по НТМБ в 2024г. (53,8 %) и МБТ в 2020г. (29,3 %). В целом за 2018–2024гг. отмечен отрицательный темп прироста распространения НТМБ – 20,4 % и МБТ – 25,4 %. За весь представленный период синхронизации процессов увеличения или уменьшения случаев обнаружения НМТБ и МБТ не наблюдалось.

Соотношение мужчин и женщин, контаминированных НТМБ, в 2022–2024гг. в среднем составило 45,2:54,8 %, по сравнению с 2018–2021гг. – 73,3:26,7 %, следовательно, произошло увеличение случаев в сторону лиц женского пола.

Распределение количества лиц с впервые зафиксированными в биоматериале НТМБ в процентах характеризуется выровненностью по сезонам календарного года, но можно отметить небольшое преобладание случаев весной (май 2020г.) и осенью (ноябрь 2018г.), максимальный показатель за период наблюдения зафиксирован в феврале 2024г. – 32,6 %. Минимальный процент пациентов с впервые обнаруженными НМТБ и МБТ наблюдался преимущественно в осенние месяцы.

Наибольшее количество случаев обнаружения возбудителей микобактериоза в биоматериале пациентов среди крупных административно-территориальных районов УР выявлено в Ижевске – в среднем 65,0 % (в сравнении с туберкулезом 44,9 %), далее по убыванию следуют:г.Воткинск и Воткинский район – 10,2 (10,7) %;г. Сарапул и Сарапульский район – 4,8 (9,1) %;г. Глазов и Глазовский район – 3,4 (5,5) %,г. Можга и Можгинский район – 2,5 (4,2) %. Другие населенные пункты УР в отдельности имеют невысокие показатели, но, учитывая многочисленность, их совокупные результаты на втором месте после Ижевска – 14,1 (25,6) %.

По данным исследований российских ученых, в преобладающем большинстве случаев микобактериоз является коморбидной патологией у больных с различными хроническими заболеваниями органов дыхания: наибольшее количество случаев сочетания НТМБ у жителей УР за 2018–2024гг. выявлено с хроническими бронхитами – 37,5 %, далее по убыванию: ХОБЛ – 27,7 %; туберкулез и БЭ – около 23 %; БА – 9,7 % и минимально с саркоидозом – 5,5%. У 19,4 % пациентов наблюдали сочетание НТМБ одновременно с туберкулезом и БЭ. Также в единичных случаях были выявлены сочетания трех и четырех перечисленных заболеваний.

Проведенное исследование было одной из немногочисленных попыток осветить проблемы распространения микобактериоза в России и, в частности, в Удмуртии. Диапазон рассматриваемых критериев широкий, но недостаточный для освещения проблемы в целом. Каждое выбранное направление требует более детального рассмотрения, что открывает перспективы мониторинга эпидемиологических показателей таких недостаточно изученных заболеваний, как микобактериоз.