Введение
Туберкулезная эмпиема плевры (ТЭП) остается одним из наиболее грозных осложнений туберкулеза, приводящего к высокой летальности, и может развиваться как самостоятельное заболевание или как осложнение легочного процесса [1–3]. Основными факторами, влияющими на возникновение ТЭП, являются распространенность специфического процесса, лекарственная устойчивость туберкулеза, несвоевременность или неадекватность лечебных мероприятий, функциональное состояние органов и систем больного.
Несомненно, что множественная и широкая лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза на сегодняшний день становится преобладающей в микобактериальной популяции, что приводит не только к прогрессирующему воспалительному процессу с невосприимчивостью к химиотерапии, но и вынужденно усиливает медикаментозную нагрузку на и без того ослабленный организм. Кроме того, остается актуальной проблема ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и вторичного иммунодефицита [1, 2].
Хирургическая тактика лечения ТЭП традиционно складывается из дренирования плевральной полости с аспирацией плеврального содержимого, санации полости эмпиемы антисептиками в комплексе со специфической химиотерапией [4–6]. После санации эмпиемы и стабилизации состояния пациента выполняются радикальные хирургические вмешательства. Ведение ТЭП по классическим канонам заключается в переводе острого процесса в хронический с последующим хирургическим вмешательством, что приводит к излечению порядка 80% больных, а при возникновении бронхоплеврального свища не превышает 25% [7, 8].
При невозможности стабилизации специфического процесса и его прогрессировании длительный нагноительный процесс в плевральной полости ведет к потере эластичности легочной ткани, способности к развертыванию легкого, хроническому гнойно-септическому состоянию и истощению больного. Сроки проведения завершающих оперативных вмешательств при этом отодвигаются или становятся неосуществимыми, что, в свою очередь, приводит к снижению результативности лечения. Возникающие противоречия в необходимости стабилизации процесса и его недостижимости свидетельствуют о нерешенности проблемы и обоснованности индивидуального подхода к ведению таких пациентов.
Цель исследования – изучить результативность различных способов хирургического воздействия на течение эмпиемы плевры у пациентов с туберкулезом легких.
Материал и методы исследования
Исследование носит ретроспективный нерандомизированный характер. В него включены результаты комплексного лечения 66 пациентов с эмпиемой плевры туберкулезной этиологии. Изучение проведено на базе легочно-хирургического отделения Приморского краевого противотуберкулезного диспансера в 2014–2024 гг. Исследование одобрено междисциплинарным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», протокол №3 от 22.01.2021. Изыскание включало две группы: 1) основная группа (ОГ), пациенты (n=23), которым в лечение включали верхнезаднюю торакопластику; 2) группа сравнения (ГС), пациенты (n=43), которым изолированно применяли метод аспирационного дренирования. Группы сопоставимы по возрастной и половой структуре, анамнезу заболевания, характеру специфического воспаления, сопутствующей патологии. Критерием включения были пациенты с ТЭП при отсутствии стабилизации воспалительного процесса. В исследование не вошли пациенты с потенциалом резекционного вмешательства, разрушенным и решетчатым легким, а также с декомпенсацией функциональных систем. Всем больным при поступлении проводилось дренирование плевральной полости по Бюлау, назначалась противотуберкулезная химиотерапия согласно устойчивости возбудителя, патогенетическая и симптоматическая терапия. Применялся метод эндотрахеальной бронхоблокации клапаном А.В. Левина при выявлении бронхоплевральных свищей, видеоторакоскопическая (ВТС) санация плевральной полости, коллапсохирургия в виде традиционной верхнезадней торакопластики (ВЗТП) в пятиреберном варианте. Результаты лечения контролировались в течение всего периода нахождения пациентов в стационаре. После учета итогов анализировались рентгенологическая картина, бактериовыделение, длительность нахождения в стационаре.
Математическая обработка результатов исследования проходила в программе Microsoft Excel 2010, Statistica 6.0. Рассчитывалось среднее значение показателя и стандартное отклонение. Для определения 95%-го доверительного интервала использовали метод Вилсона. Связь между исследуемыми признаками измерялась коэффициентом корреляции Спирмена. Статистическую значимость различий (р) определяли с помощью t-критерия Стьюдента, χ2 Пирсона (с поправкой Фишера). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В хирургическом стационаре Приморского краевого противотуберкулезного диспансера в период с 2014 по 2024 г. зарегистрировано 146 случаев эмпиемы плевры. Объектом исследования стали 66 пациентов с ТЭП, отвечающих критериям включения, получавших комплексное лечение, состоящее из противотуберкулезной терапии и хирургического вмешательства.
Все пациенты поступили в хирургическое отделение в экстренном порядке, где кроме клинического, рентгенологического исследований проводили забор материала для определения бактериовыделения, устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам, и вторичную флору. Основные жалобы у пациентов на момент госпитализации – нехватка воздуха, общее недомогание, повышение температуры, выделение гнойной мокроты при кашле, тяжесть в грудной клетке. Клинически, кроме синдрома интоксикации, превалировал синдром дыхательной недостаточности, подтвержденный методом пульсоксиметрии. Так у 45/66 (68,2%) больных сатурация (SрО2) снижалась до 90%, а у 21/66 (31,8%) составляла 80–85%, что потребовало проведения лечебных мероприятий в отделении интенсивной терапии.
Подавляющее большинство больных имели подтвержденное заболевание туберкулезом с длительностью болезни до года у 26/66 (39,4%), до трех лет – 9/66 (13,6%) и более – 31/66 (47%); 10/66 (15,2%) больным при госпитализации впервые установили диагноз: «Туберкулез легких, осложненный эмпиемой плевры».
Рентгенологическое обследование больных при поступлении подтвердило наличие у всех пациентов распространенного туберкулезного процесса (выходящего за пределы одной доли), при этом в большинстве случаев 43/66 (65,2%) воспаление носило двусторонний характер. Подтверждены 3/66 (4,5%) случая инфильтративного туберкулеза в фазе распада, 17/66 (25,8 %) – диссеминированного с распадом, 46/66 (69,7%) – фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
При поступлении у всех пациентов установлено бактериовыделение. При этом лекарственная чувствительность возбудителя сохранена у 47/66 (71,2±5,6%) больных, а в остальных случаях имелась множественная и широкая лекарственная устойчивость (МЛУ/ШЛУ) – 19/66 (28,8±5,6%). Показатели лекарственной чувствительности в группах сравнения сопоставимы.
Из сопутствующей патологии чаще всего встречался вирусный гепатит 24/66 (36,4±5,9%), кроме того, в 7/66 (10,6±3,8%) случаях установлена ВИЧ-инфекция.
Исследование бактериологических посевов и антибиотикограмм из ран установило специфический характер в 21/66 (40,9±5,7%) эпизодах. Полученные данные анализа у пяти больных (5/21 – 23,8±9,3%) свидетельствовали об установленной МЛУ/ШЛУ, схожей с результатом лекарственной чувствительности мокроты. В остальных случаях (45/66 – 68,2±5,7%) анализ раневого отделяемого и тканей на вторичную микрофлору показал наличие полирезистентных штаммов Streptococcus и Staphylococcus aureus, в трех случаях – панрезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa. Количественные данные сопоставимы в группах сравнения.
После стабилизации общего состояния у всех больных выборочной совокупности отсутствовала положительная динамика снижения активности воспалительного процесса. Сохранялись признаки острой ТЭП в виде гиперэкссудации, нагноения плеврального выпота, затрудненной эвакуации содержимого из плевральной полости. Поэтому пациентам спустя 3–4 недели выполнили ВТС санацию плевральной полости. Во время операции освободили гемиторакс от секвестров и фибрина, у 18/66 (27,3±5,5%) устранили его фрагментацию. По количеству сопоставимы в группах исследования. Визуально оценили изменения легкого и плевры, у 39/66 (59,1±6,1%) пациентов определили наличие, локализацию и количество свищей. Инструментально провели забор гистологического материала и обработку плевральной полости химическими и физическими методами.
Части больным (7/39 – 18%) с установленной локализацией бронхоплевральных свищей в одной доле провели клапанную блокацию сообщающего бронха, при этом в остальных случаях (32/39 – 82,1%) блокацию выполнить не удалось из-за распространенности поражения бронха, воспаления или стеноза.
К концу второго месяца стационарного лечения у всех пациентов выборки сохранялся нагноительный процесс в плевральной полости и отсутствовала тенденция к стабилизации специфического процесса. Поэтому 23/66 (34,9%; 95%-й ДИ (24,5–46,9%) больным с сохраненными функциональными резервами выполняли традиционную пятиреберную ВЗТП (ОГ). Во время операции плевральная полость не вскрывалась, дополнительная пластика или компрессия не выполнялась. Оставшейся группе больных (ГС) 43/66 (65,2%; 95%-й ДИ (53,1–75,5%) продолжили лечение эмпиемы аспирационным дренированием.
Комплексное лечение позволило достичь стихания специфического процесса в легких и остановить воспаление плевральной полости у большинства пациентов, что отражено в таблице.
Результативность лечения при различных способах ведения больных
|
Результат |
Группа 1 (n=23) Абс. (%) |
Группа 2 (n=43) Абс. (%) |
p |
|
Прекращение бактериовыделения |
23 (100) |
43 (100) |
– |
|
Закрытие полости распада |
9 (39,1±10,2) |
11 (25,6±6,7) |
0,254 |
|
Достижение аэростаза |
23 (100) |
32 (74,4±6,7) |
0,008 |
|
Расправление легкого |
23 (100) |
35 (81,4±5,9) |
0,028 |
|
Прекращение экссудации |
23 (100) |
35 (81,4±5,9) |
0,028 |
Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Результатом проведения комплексного лечения пациентов с туберкулезом легких, осложненным эмпиемой плевры с применением хирургических методов, явилось достижение аэростаза, устранение остаточной плевральной полости и удаление дренажей. Однако анализ результатов проведенных мероприятий свидетельствует о сохранении активности специфического процесса в легких, поэтому, несмотря на значительные уменьшения воспаления в плевральной полости, отсутствие стабилизации туберкулеза исключало применение завершающих оперативных вмешательств даже в отдаленной перспективе. Кроме того, у некоторых больных наблюдалась клиническая картина прогрессирования процесса с декомпенсацией функциональных систем, что привело к смерти в группе сравнения 13/43 (30,2%; 95%-й ДИ (18,6–45,1%) больных. При этом в основной группе число таких пациентов было значимо ниже – 2/23 (13%; 95%-й ДИ (4,5–32,1%) (χ2, p=0,047).
Сравнение групп исследования по средней продолжительности нахождения в стационаре установило, что с аспирационным дренированием (ГС) длительность составила 155,2±15,9 дня, что значимо превышало сроки стационарного лечения больных с ВЗТП (ОГ) 91,6±11,3 суток (p<0,05).
Ведение пациентов туберкулезом легких, осложненным эмпиемой плевры, сопряжено с техническими трудностями [9–11]. С одной стороны, купирование воспаления в плевральной полости аспирационным дренированием остается малоинвазивным и эффективным вмешательством, однако при этом длительный нагноительный процесс с хроническим гнойно-септическим состоянием и прогрессирование туберкулеза уменьшают результативность этого метода. С другой стороны, тяжелое соматическое состояние больного, невозможность стабилизации специфического процесса являются сдерживающими факторами применения завершающих обширных, в том числе и резекционных, оперативных вмешательств, поэтому требуют индивидуального подхода к выбору способа лечения в каждом конкретном случае [12, 13].
Согласно данным литературы, ВЗТП показана при остаточных полостях, как осложнение искусственного пневмоторакса. В таких случаях, уменьшившись до известных пределов, в дальнейшем остается стационарной вследствие того, что легкое в результате эмпиемы плевры ведет к потере эластичности и способности к расправлению. Кроме того, длительный нагноительный процесс в плевральной полости истощает больного и в конце концов приводит к амилоидозу внутренних органов [14, 15]. Однако данный метод лечения применим при функциональной операбельности больных, когда отсутствует или имеется минимальный риск хирургического вмешательства.
Детальный анализ полученных данных указывает на хорошую результативность устранения воспаления и достижения расправления легкого при ВЗТП по сравнению с изолированным аспирационным дренированием (p<0,05).
Применение ВТС санации плевральной полости, как одного из элементов комплексного лечения, в значительной мере ускоряет очищение плевральной полости от секвестров и фибрина, устраняет осумкование и фрагментацию, позволяет оценить результативность проводимого лечения и наметить дальнейшую хирургическую тактику и перспективы. При этом данное вмешательство можно проводить с прогнозированным повтором. Кроме того, проведение операции под местной анестезией значительно снижает медикаментозную и функциональную нагрузку на пациента. Во время ВТС санации плевральной полости многие авторы применяют химические физические методы очистки плевральной полости, а также используют различные методы биологической стимуляции. Помимо изолированной санации плевральной полости хирурги проводят воздействие на бронхиальные фистулы, диафрагмальный нерв, плевротомию, частичную плеврэктомию, биопсию. Патолого-анатомическое исследование операционного материала порой позволяет сменить тактику лечения или своевременно установить малигнизацию процесса. Немаловажным фактором остается микробиологический контроль, который обязательно осуществляется во время процедуры и направлен на обнаружение, установление и количественное определение микроорганизмов в плевральной полости, а также оценку эффективности антимикробных мероприятий [16].
В то же время считаем, что единственно оправданным способом лечения при непосредственной угрозе жизни, высоких рисках хирургического вмешательства и низких функциональных резервах организма остается аспирационное дренирование.
Заключение
Применение торакопластики при длительном течении эмпиемы плевры и отсутствии стабилизации специфического процесса у больных туберкулезом дает возможность эффективнее достичь ограничения воспалительного процесса. При невозможности проведения паллиативных хирургических вмешательств основным методом лечения остается аспирационное дренирование