Введение
Стопа – дискретный функционирующий орган. Изучение анатомии всегда приводит к такому знаменателю, как изучение структур любого органа по отдельности, в том числе и стопы. Когда рассматриваешь стопу в таком ключе – производится впечатление о простоте органа.
Всем известно об арочном строении стопы: медиальной и латеральной продольной, проксимальной и дистальной поперечной. Да, безусловно - это полезные обозначения, но они не помогают изучить стопу как целое образование, как считал Дадли Джо Мортон [1]. Нарушение архитектоники стопы, базовой «диафрагмы» организма, приводит к изменению в работе всей системы [1; 2].
Целью исследования стало изучение представленных научных статей по лечению и диагностике плоско-вальгусной деформации стоп, представленных в базах данных Scopus, PubMed, Web of Science за 2010–2025 гг.
Материалы и методы исследования
Было проанализировано 200 источников информации, из них в список литературы включено 44 источника.
Проанализированы отвечающие научным требованиям источники информации по актуальным принципам подготовки современных обзоров в соответствии с протоколом PRISMA-P (Preferred Reporting Items for System aticreview and Meta-Analysis Protocols) 2015 checklist [3; 4], а именно:
- определение типа имеющихся доказательств в контексте изучаемой темы (какие исследования проведены, каковы их результаты);
- выявление и анализ пробелов в имеющихся научных знаниях с целью эффективного планирования дальнейших научных исследований;
- изучение методологии исследований в контексте определенной темы или области знаний (используемые дизайны, методы, техники, программное обеспечение и др.);
- уточнение ключевых понятий и определений, представленных в опубликованной литературе;
- определение ключевых характеристик или факторов, связанных с изучаемым понятием, феноменом или концепцией;
- подготовка к проведению систематического обзора.
Было выявлено две морфологические единицы изменения анатомии стопы: плоско-вальгусная установка и плоско-вальгусная деформация стоп.
Плоско-вальгусная установка стоп трактуется как мобильная форма плоскостопия с укорочением ахиллова сухожилия и отсутствием каких-либо изменений в костях стоп с незавершённой оссификацией костного скелета стопы [5; 6]. Распространённость мобильной формы у детей находится в пределах достаточно широкого диапазона значений, ввиду обширности диагностических исследований и неокрепшего связочного аппарата, а так называемое физиологическое плоскостопие отмечается только у 3% взрослых [7].
По данным Дубровина и соавторов, вальгусная установка стоп с мобильной формой плоскостопия является патологическим состоянием, приводящим в большинстве случаев к структуральным изменениям стоп, и требует специального ортопедического лечения. Коррекция стельками, по данным автора, в комплексном лечении позволяет устранить мобильную плоско-вальгусную деформацию в 40% случаев в течение года, а в остальных случаях значительно улучшить критериальные показатели, характеризующие функциональное состояние стоп [6].
Одной из распространенных патологий опорно-двигательного аппарата является плоско-вальгусная деформация стопы (ПВДС), как у взрослых, так и у детей и подростков [8-10]. По данным литературы, частота встречаемости плоскостопия у детей составляет от 0,6% до 77,9% [11; 12]. Данный диапазон обусловлен изменениями анатомии стопы ребенка, возрастом, отсутствием единых критериев по диагностике [13].
Багдулина О. Д. пишет о том, что в России до 23,7% врождённых аномалий развития приходится на ПВДС, и лишь 6-8% случаев – это приобретенная деформация [2].
Множество ученых изучают строение стопы и ее отклонение от «условной нормы». Одним из первых исследователей, заинтересовавшихся данным вопросом, является Дадли Джо Мортон, благодаря трудам которого известна такая патология, как брахиметатарзия первой плюсневой кости («Стопа Мортона», «Палец Мортона»). В работе 1927 года был описан комплекс симптомов, обеспечивающих шанс возникновения вальгусного отклонения первого пальца и деформации стопы [14].
Александров Г. Н. изучил вопрос об эволюции свода стопы человека, в том числе и плоскостопия [9].
При изучении этиологии деформации стопы исследователи О.Д Багдулина, А.А.Булатов и соавторы выделяли такие аспекты, как слабость связочно-мышечного аппарата, нарушение геометрии и взаимоотношения костных структур стопы, дегенеративные изменения тканей в области внутреннего свода [2; 15]. Также некоторые авторы указывают на развитие заболевания в связи с избыточной толщиной подкожного слоя в области подошвенной поверхности стопы и физиологической гипермобильностью суставов [16].
Лапкин Ю.А. и Кенис В.М подчеркивают тот факт, что ПВДС возникает при недифференцированной дисплазии соединительной ткани, синдроме Эллерса-Данлоса, перинатальных повреждениях центральной нервной системы, при рахите, спондиломиелодисплазии пояснично-крестцового отдела и при их сочетаниях [12].
Патология сводов стопы, а также деформации пальцев сопровождаются выраженным болевым синдромом, имеют тенденцию к значительному прогрессированию и могут приводит к инвалидизации пациентов [17].
Достоверной информации об истории появления термина «ПВДС» нет, однако известно, что активное изучение данного заболевания началось в ХХ веке.
Первый метод исследования плоско-вальгусной деформации был предложен М.И.Кусликом (1925), и до начала 2000 года применялись методы оценки формы стопы по угловым и линейным показателям, что не позволяло комплексно оценить характер деформации [18]. В 2010 году Лашковский разработал рентгенологические диагностические критерии классификации ПВДС по степеням тяжести. В основу классификации вошли следующие рентгенологические показатели: угол продольного свода стопы (угол А), высота продольного свода стопы, интертарзальный угол (угол В), угол наклона пяточной кости, угол наклона таранной кости, таранно-пяточный угол, таранно-плюсневый угол, метатарзо-аддукционный угол, уровень прогиба продольного свода стопы [19].
Несмотря на высокую распространенность заболевания, не было предложено обобщенной классификации степеней развития патологии. В 1989 году была выдвинута классификация ПВДС на основании дисфункции задней большеберцовой мышцы и даны способы определения степени деформации, были описаны степени ПВДС и первые методы ее диагностики [20].
Существует множество способов диагностики ПВДС, они делятся на клинические и инструментальные. К последним методам относятся: подометрия, плантография, подоскопия, рентгенография, педография, клиническое обследование, метод мокрых пяток [21]. Плантография – это метод диагностики отпечатка стопы, который отражает распределение нагрузки и форму сводов. Подометрия – это метод оценки функциональной составляющей стопы, используется для измерения давления на стопу. Подоскопия – это метод оценки анатомических особенностей стопы с помощью специального устройства. Педография оценивает биомеханику стопы во время движения. Рентгенография остается «золотым стандартом» и помогает выявить костные деформации и изменения в структурах стопы.
Одним из инструментов диагностики является FPI-6 (Foot Posture Index-6) [22], позволяющий оценить положение стопы (при оценке шести критериев).
Недопекин и соавторы также используют методику анализа изображения, подтверждая эффективность использования как пропорционального метода, так и модели глубокого обучения YOLO в комбинации друг с другом, с индивидуальным применением трех анатомических точек оценки деформации оси конечности [12].
Ряд авторов отмечает, что при выявлении ПВДС необходимо определять индекс мобильности деформации и выполнять рентгенографию стоп в стандартных проекциях. Если деформация стоп имеет длительный анамнез (более 7 лет), индекс мобильности больше 35% – необходимо проводить МСКТ и ангиографию нижних конечностей (с целью оценки анатомических особенностей кровеносного русла) [23; 24].
С целью диагностики многоплоскостной деформации активно используется 3D-моделирование [25]. Полученные результаты подтверждают изменения трехмерного пространственного положения при плоскостопии. К ним относятся: чрезмерная пронация передней части стопы, искривление свода, подвывих таранно-ключичного сустава в средней части стопы, приведение и вальгусная деформация пяточной кости, приведение и подошвенное смещение таранной кости в задней части стопы, а также отведение первой плюсневой кости и тыльное сгибание в передней части стопы [26].
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе научных статей особое внимание было уделено устранению дегенеративного изменения каркаса стоп и связочно-сухожильного аппарата, включающего в себя консервативное и оперативное лечение.
Распространенными консервативными способами коррекции деформаций как продольного, так и поперечного сводов стопы считаются ортезирование, индивидуальные ортопедические стельки, тейпирование, ЛФК для мышц голени [10; 27; 28].
Большой вклад в изучение консервативных способов лечения внес профессор Г. Н. Пономаренко, описав методику медицинской реабилитации на основе физических упражнений [29; 30].
А.А. Добровольская и А.Ю. Тимофеев в своей публикации указывают на эффективность индивидуального ортезирования при основном методе лечения патологии - консервативном. Однако, изучив литературу, можно понять, что всё же большинство врачей и авторов прибегают к комплексному лечению данной патологии [31]. Так, А.В. Болотов в 2015 году провёл исследование, которое подчёркивает «большую эффективность коррекции при рациональном комплексировании современных, патогенетически обоснованных, хирургических вмешательств и консервативной восстановительной терапии» [10].
Для исправления деформаций среднего и заднего отделов стопы консервативное лечение используется наряду с хирургическим. Оно характеризуется отсутствием прямого вмешательства в очаг изменений. Дубровин Г.М., Бакурская Е.С., Боровлева А.В. провели исследование, в котором была осуществлена коррекция ПВДС с использованием комплексного лечения, включающего в себя: массаж нижних конечностей курсами, ежедневную лечебную физкультуру (ЛФК), электростимуляцию сводоудерживающих мышц голени, ношение обуви с жестким задником, индивидуальные ортопедические стельки. В статье приведены статистические данные, которые указывают на возможность абсолютного исправления (~24,5%) или понижения тяжести заболевания в наилучшую сторону [6].
В лечении также используются дополнительные методы, направленные на изменение антропометрических данных пациента (похудение и контроль веса; учет поло-возрастных особенностей стоп и организма в целом в зависимости от периода жизни), включение в распорядок дня упражнений из ЛФК для укрепления стоп и их суставов, формирование стереотипа правильной походки и улучшение ее качества и исключение факторов, пагубно влияющих на функциональное состояние каркаса стопы (ношение неудобной тесной обуви). Всё вышеперечисленное способствует уменьшению нагрузки на стопы и улучшению их функционального состояния [32].
При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана оперативная коррекция деформации. В 1878 году австрийский хирург E. Albert ввел термин «артродез» – искусственное ограничение подвижности сустава вплоть до отсутствия движений [33]. В научном обзоре Хоминец В.В., Михайлов С.В., Жумагазиев С.Е. [34] пишут о том, что родоначальником операций артродезирования стал К.К. Рейер в 1883 году, как результат – стабильность оси конечности. Данные методы широко используются в лечении ПВДС в современной хирургии.
Первым автором, предложившим в 1946 году использовать костный трансплантат для подтаранного артроэреза (внесуставного метода хирургического вмешательства), был E.F. Chambers. D.S. Grice использовал костный аутотрансплантат, взятый из костей голени пациента, преимущественно малоберцовой кости. Методика используется по сей день [35]. В 1976 году исследователь из США S. I. Subotnick впервые описал применение конусовидного силиконового имплантата в sinus tarsi. В течение многих лет виды имплантов эволюционировали, на данном этапе хирурги используют конусовидные импланты из титановых сплавов [27].
В настоящее время большую популярность получил метод остеотомии пяточной кости [6] и метод межфасеточной остеотомии [35]. В своей статье Сорокин Е.П. повествует о замене остеотомии пяточной кости - подтаранным артроэрезом, который, по его мнению, показывает такие же результаты лечения [28].
В последнее время малоинвазивные способы хирургической коррекции получили большее распространение. Одним из самых новых и успешных методов является метод корригирующего латерального артрориза подтаранного сустава [29].
Однако чаще всего в практике используются процедуры, обладающие минимальной инвазией, низким шансом возникновения осложнений, примерами которых являются: операция по Грайсу, операция по Эвансу, остеотомия Котона [36], артродез голеностопного сустава, Z-образная остеотомия пяточной кости (ZEVO), трехсуставные артродезы заднего отдела стопы и подобные операции с использованием вышеупомянутых методик лечения [37; 38].
На данном этапе в мировой литературе описывается большое количество техник проведения операций для устранения ПВДС. Существует дилемма между малотравматичными, но не всегда радикальными мягкотканными и артродезирующими операциями и более травматичными костными реконструкциями, обеспечивающими надежную коррекцию. Это приводит к вариабельности отдаленных результатов, высокому проценту рецидивов и неудовлетворенности пациентов.
Исходя из полученных данных, можно разграничить все способы оперативного лечения на несколько групп.
1. Операции на костях
- Остеотомия пяточной кости (Calcaneal Osteotomy): изменение положения пяточной кости. Описана различными авторами, включая Koutsogiannis (латеральное удлинение), Dwyer (медиальное смещение).
- Остеотомия Эванса (Evans Osteotomy): удлинение латеральной колонны стопы [39]. Впервые описана Evans.
- Остеотомия первой плюсневой кости (First Metatarsal Osteotomy): коррекция положения первой плюсневой кости. Существует множество вариантов, включая Ludloff, Mau, Chevron.
- Двойная остеотомия пяточной кости [40] (Double Calcaneal Osteotomy): комбинация двух остеотомий пяточной кости.
2. Операции на сухожилиях
- Реконструкция сухожилия задней большеберцовой мышцы (Posterior Tibial Tendon Transfer): перемещение сухожилия для усиления поддержки свода стопы.
- Удлинение ахиллова сухожилия (Achilles Tendon Lengthening): устранение контрактуры икроножной мышцы. Различные техники, включая Ноке, Strayer, Silfverskiöld.
3. Артродез суставов стопы
- Подтаранный артродез (Subtalar Arthrodesis): между таранной и пяточной костями.
- Тройной артродез (Triple Arthrodesis): между таранной, пяточной и кубовидной костями. Используется в более тяжелых случаях.
4. Коррекция при помощи ауто- или аллотрансплантатов: введение импланта в подтаранный сустав для его стабилизации. Различные типы имплантов и техники.
5. Минимально инвазивные техники: использование небольших разрезов и специализированных инструментов.
Важные моменты: выбор техники операции зависит от возраста пациента, степени деформации, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. Некоторые техники более подходят для детей, другие - для взрослых. Хирургическое лечение ПВДС стоп должно быть индивидуализированным.
Заключение
Патология ПВДС представляет собой актуальную проблему, затрагивающую значительное количество людей в условиях современного образа жизни. Деформация не только приводит к физическому дискомфорту, но и вызывает серьезные изменения костного и сухожильно-связочного аппарата.
Обзор литературы показывает, что эффективное лечение плоско-вальгусной деформации должно быть комплексным и включать как консервативные, так и хирургические методы. Эффективность видов лечений, упомянутых выше, увеличивается с устранением влияния на организм тератогенных факторов, примером которых являются мероприятия по снижению веса и отказ от тесной обуви, которые становятся важными компонентами консервативной терапии, способствующими уменьшению нагрузки на стопы и улучшению их функционального состояния. Описанные меры могут значительно снизить симптомы и замедлить прогрессирование деформации.