Введение
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одним из наиболее тяжелых видов травм с точки зрения как летального исхода, так и долгосрочных последствий [1]. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, в 2022 году от травмы, отравления и некоторых других последствий воздействия внешних причин пострадало 12553,4 тыс. чел., что на 5,4% больше, чем в 2020 году [2]. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей встречается чаще, чем у взрослых [3].
Цель исследования
Цель исследования заключается в оценке качества проведения судебно-медицинской экспертизы легкой черепно-мозговой травмы у детей и определении сроков после травмы, позволяющих оценить степень тяжести причиненного вреда здоровью.
Материалы и методы исследования
Материалом исследования выступили данные судебно-медицинской экспертизы по архивным материалам ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» и кафедры судебной медицины и правоведения ГОУ ВПО «ОРгМА» с 2007 по 2011 г. В ходе исследования применен ретроспективный анализ, экспертно-клинический метод, а также интервьюирование. Были изучены заключения эксперта, дополнительные и повторные экспертизы, проведено клиническое обследование в позднем периоде. При экспертно-клиническом методе изучен преморбидный статус центральной нервной системы, неврологическая симптоматика, возникшая после травмы, и течение промежуточного периода. Обоснованность диагноза СГМ у каждого пострадавшего оценивалась по количеству соответствующих неврологических симптомов.
Результаты исследования и их обсуждение
Проблема изучения диагностики и последствий легкой черепно-мозговой травмы детей длительное время остается предметом исследования ученых. В своих исследованиях СоболеваО.А. раскрывает актуальные вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения легкой черепно-мозговой травмы, указывает на важность наличия возможных неблагоприятных отдалённых последствий [4; 5]. В исследованиях БабаханянаР.В. и др. [6], КуркубетН.Ю. [7] подчеркивается важность правильность диагностики и исследования клинической картины. Проведенные исследования ГузеевойВ.И. и соавторов показали, что особенность у детей состоит в наличии посттравматических последствий [8]. Интерес также представляют работы ПашиянГ.А. [9, с. 30-50], Фокиной Е.В. и соавторов [10], посвященные изучению проблемы судебно-медицинской экспертизы, экспертной оценке повреждений и анализу медицинских и медико-экспертных документов пострадавших. Авторы обосновывают необходимость повышения качества проведения судебно-медицинских экспертиз и развития уровня профессиональной готовности экспертов, внимательного и грамотного исследования последствий черепно-мозговых травм, от результатов которых зависит развитие и прогрессирование заболевания.
При анализе научной литературы (было установлено, что адекватное решение по установлению степени тяжести и вреда здоровью при черепно-мозговой травме спустя достаточный промежуток времени возможно только с учетом фактической длительности расстройства [11; 12, с. 24; 13]. Решение проблемы судебно-медицинской экспертизы легкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ) у детей значительно повысит обоснованность и доказательное значение судебно-медицинских заключений.
Для получения основных результатов исследования была проведена оценка общих сведений о полученной травме, анализ обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы за пятилетний срок, сравнение результатов судебно-медицинской экспертизы за разные годы и обобщение данных за пятилетний срок по данным судебно-медицинской экспертизы, а также клиническая оценка последствий ЛЧМТ у детей.
Оценка общих сведений показала, что на протяжении пяти лет (2007-2011 гг.) было направлено на СМЭ 205 детей в возрасте от 4 месяцев до 14 лет (средний возраст 9,9 +3,5 г.) с ЛЧМТ (диагноз СГМ) после автомобильного дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Количество таких травм у детей в разные годы варьировало в пределах 28-57. Из 205 случаев первичной экспертизы в 11 (2,4%), в связи с неудовлетворенностью родственников выводами этой экспертизы, была произведена вторичная (в 6 случаях повторная и в 5 дополнительная) экспертиза; кроме того, в двух случаях после повторной была третья СМЭ, в одном из них комиссионная, в другом – экспертом, производившим первичную экспертизу [13].
Анализ общих сведений показал, что клинические данные приводились только острого периода без указания дальнейшей динамики заболевания, что потребовало изучения конкретного срока после травмы. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев выводы экспертизы были сделаны слишком рано. Как правило, не исследовались поздние проявления перенесённой травмы и остаточные явления. Дополнительно определено, что не учитывались данные анамнеза и преморбидный статус нервной системы.
Остановимся на результатах анализа обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы за 2007-2011 гг. Сравнение частоты встречаемости с обоснованным (4 и более симптомов) и необоснованным (менее 4 симптомов) диагнозом СГМ позволило уточнить информативность отдельных симптомов.
Так, все годы, кроме 2010 г., эксперт значительно чаще подтверждал диагноз лечебного учреждения обоснованно, чем необоснованно: в 2007 г. – в 59,5% против 33,2%; в 2008 г. – в 62,7% против 33,3%; в 2009 г. – в 57,1% против 21,4%; эти различия были достоверны (р<0,05), а в 2011 г. уже не достигали достоверности (42,4% против 27,3%, р=0,1). Только в 2010 г. диагноз был несколько чаще подтвержден необоснованно (47%), чем обоснованно (19,4%). С другой стороны, необоснованный диагноз ЛПУ был достоверно чаще снят экспертом в 2010-2011 гг. (27-30%), чем в предыдущие годы (3,9-10,7%), то есть более частая необоснованность диагноза СГМ лечебным учреждением в 2010-2011 гг. сопровождалась достоверно более частым снятием его при экспертной оценке, что вполне логично.
Но в 2010 г., который отличался очень высокой частотой необоснованного диагноза лечебного учреждения (80,3%), эксперт все же несколько чаще, чем в другие годы, подтвердил необоснованный диагноз (в 47% случаев против 21-33%); такое бездоказательное подтверждение диагноза обычно связывают с влиянием авторитета специалиста. При учете суммарной обоснованности заключения СМЭ в основном сохраняются указанные особенности, но в 2010 году уже становится немного больше обоснованных выводов, чем необоснованных (52,63% против 47,09%).
В исследовании определено, что вред здоровью был обоснован сотрясением головного мозга почти в половине случаев в 2007-2009 гг. (45-47%), несколько реже в 2011 г. (33%) и достоверно реже в 2010 г. (19%, р<0,05) в связи с наиболее частой необоснованностью диагноза (80%). Но в эти два года (2010-2011 гг.) вред здоровью чаще обоснованно не был установлен (24-33%), чем в предыдущие годы (3,9-14,3%), хотя это не повлияло на частоту необоснованного присвоения вреда здоровью в разные годы, которая колебалась в пределах от 11,7% (2008 г.) до 24,5% (2007 г.). На эти показатели, конечно, влиял и случайный фактор – частота другой патологии, вызывающей вред здоровью, которая составила 17-37% случаев.
В научной статье [15] авторы представили результаты обоснованности заключений судебно-медицинского эксперта. Так, в 51,21% случаев диагноз был обоснован, а по данным эксперта 50,24% (2 необоснованных случая). Подчеркивается, что СМЭ обоснованно установила вред здоровью по СГМ в 81 случае (39,6%), по другой патологии – в 57 случаях (27,8%) и обоснованно не установила вред здоровью в 30 случаях (14,6%), но необоснованно установила вред здоровью по СГМ в 35 случаях (17,1%) и необоснованно не установила вред здоровью по СГМ в 2 случаях (0,9%). Таким образом, заключение эксперта относительно вреда здоровью было обоснованным в 82% случаев и необоснованным в 18% [15].
Большой интерес в оценке качества проведения СМЭ представляет анализ 5 дополнительных экспертиз. Результаты демонстрируют, что 4 из них были идентичны первичным, выводы оставались теми же, установленный вред здоровью был обоснован, но в 3 случаях был необоснованно подтвержден обеими экспертизами диагноз СГМ (ЛВЗ у всех был связан с ПХО ран) [15].
Пятая дополнительная СМЭ разительно отличалась от первичной, произведённой на второй день после травмы, когда эксперт при осмотре потерпевшей выявил только 2 симптома СГМ (головную боль и тахикардию), не подтвердил диагноза и не установил вреда здоровью. Спустя 13 дней, согласно представленным новым документам (амбулаторная карта), у девочки появились дополнительные симптомы: эссенциальный тремор пальцев рук, двусторонняя положительная ПНП, эмоциональная лабильность. Диагноз невролога: астеноневрологический синдром. Выводы дополнительной судмедэкспертизы: СГМ, ЛВЗ.
Этот случай свидетельствует о неправомерности установления степени тяжести вреда здоровью ребенку в ближайшие дни после ЛЧМТ. Даже через две недели выводы судмедэкспертизы сомнительны: скорее имеет место не легкий вред здоровью, а средней степени тяжести. Для решения вопроса необходимо дальнейшее наблюдение.
В 4 случаях из 6 результаты повторных судмедэкспертиз также не отличались от первичных; в 2 случаях они производились по новым медицинским документам, в одном – при повторном осмотре потерпевшего, и только в одном случае экспертиза была произведена через 11 дней после первичной по тем же медицинским данным, зафиксированным на третий день после травмы. Во всех случаях выводы повторной экспертизы совпали с первичной и представлялись обоснованными. Но в последнем случае в связи с несогласием потерпевшей стороны (СГМ и вред здоровью не были установлены) через 6 месяцев производилась третья судмедэкспертиза по медицинским документам, содержащим новые данные, которые указывали на наличие через 4,5 месяца после травмы периодической головной боли, снижения памяти, метеозависимости, астении; диагноз невролога: СГМ с церебральной астенией. Выводы судмедэкспертизы: СГМ и вред здоровью не установлены.
Следовательно, проведение вторичной судмедэкспертизы по тем же данным, что и первичной, оказалось неинформативным при использовании их и другим экспертом, а производство третьей экспертизы тем же экспертом, что и первичной, привело к подтверждению прежних выводов.
В остальных двух случаях повторная СМЭ по новым медицинским документам позволила изменить первичные выводы. В одном случае первичная экспертиза сняла диагноз СГМ в первую неделю после травмы при наличии 4 симптомов, но в дальнейшем на фоне лечения наступило ухудшение (множественные клинические симптомы, гипертензионные признаки, добавились инструментальные, в частности: «диффузное изменение биопотенциалов головного мозга резидуально-органической природы, раздражение диэнцефальных структур»). Диагноз лечебного учреждения: нейроциркуляторная цефалгия. Судмедэкспертиза подтвердила через 4 месяца после травмы посттравматическую церебральную астению и установила легкий вред здоровью, хотя вред здоровью имел место значительно более длительное время, чем три недели, характерные для легкой степени. Следовательно, если первичная судмедэкспертиза занизила диагноз, то повторная – вред здоровью.
В последнем случае (первичная экспертиза выводов не сделала) повторная судмедэкспертиза через 8 недель после травмы произведена по медицинским документам, указывающим ряд симптомов через 23 дня после травмы (головокружение, головная боль, тошнота, по данным УЗИ головного мозга – легкое расширение третьего желудочка; ангиопатия сетчатки правого глаза). Диагноз невролога: цереброастенический синдром. Выводы судмедэкспертизы: СГМ, ЛВЗ. Спустя 2,5 месяца третья судмедэкспертиза (комиссионная по материалам дела) произведена по тем же медицинским данным с теми же выводами: СГМ, ЛВЗ. Динамика осталась не прослежена после 23 дней и степень вреда здоровью занижена.
Таким образом, из 11 вторых экспертиз 8 полностью подтвердили результаты первичных и только 3 дополнили их, установили диагноз СГМ (который не подтвердила первичная экспертиза) и легкий вред здоровью, хотя квалификация степени вреда здоровью была занижена. Из двух третьих экспертиз одна подтвердила результаты вторичной, а одна дополнила их, но не изменила выводов и не установила сотрясения головного мозга и ЛВЗ, хотя об этом свидетельствовали приведенные новые данные.
В ходе исследования был сделан вывод, что симптомы СГМ могут появляться в более поздние сроки, и поэтому делать вывод о наличии ЛЧМТ и степени вреда здоровью нецелесообразно в короткие сроки после ДТП. Большей информативностью обладает вторичная экспертиза, проведенная с учетом новых медицинских данных (а в рамках исследования авторы увидели, что эксперты чаще всего использовали первичные данные), с более глубоким исследованием последствий травмы.
Анализ общих сведений полученных травм и обоснованности выводов СМЭ, в том числе результатов вторичных экспертиз, поставил вопрос об особенностях неврологического статуса детей после ЛЧМТ в остром периоде и поздней фазе промежуточного периода, которую авторы обозначили «поздним» периодом после травмы. Дополнительно было проведено клиническое исследование в позднем периоде после автотравмы 50 детей, направленных на судебно-медицинскую экспертизу в ранние сроки с диагнозом СГМ, и изучен преморбидный статус центральной нервной системы, неврологическая симптоматика, возникшая после травмы, и течение промежуточного периода.
Эта когорта детей была отобрана путем рандомизации (слепым методом) среди пострадавших в 2012-2014 гг. Их возраст колебался от 1 года до 14 лет и в среднем составил 8,5 ± 3,9.
Прежде всего было изучено состояние детей в остром периоде по данным СМЭ с учетом количества симптомов СГМ, зафиксированных в «Заключении эксперта», у каждого потерпевшего. Исследование показало, что проявления травмы в остром периоде варьировали от полной стертости клинической картины до ее разнообразия.
Отметим, что анализ был проведен отдельно в 3 группах больных: 1-я группа (56%) – с обоснованным СГМ, 2-я группа (14%) – с подозрением на СГМ, 3-я группа (30%) – с необоснованным (сомнительным) СГМ. Большинство детей 1-й группы было в возрасте 9-14 лет (20 детей – 71,4%), 7 человек – 5-8 лет (25%), и только 1 годовалый (3,6%).
Результаты анализа клинико-неврологических показателей первой группы показал, что у всех 28 потерпевших с обоснованным диагнозом СГМ судмедэксперт подтвердил диагноз и установил вред здоровью. Наследственность у всех детей не была отягощена. В преморбидном статусе ЦНС особенности выявлены у 3 детей (у одного - сноговорение, не участившееся после травмы; в двух других случаях - отягощенный преморбидный статус, мог повлиять на тяжелое течение травматического процесса). В промежуточном периоде у 7 детей этой группы (25%) было непрерывное течение – после выписки из стационара у них наблюдались неврологические изменения (у 4 указана положительная динамика в стационаре; у остальных (75%) отмечался светлый период разной длительности).
В позднем периоде (чаще всего через 3,5-4 месяца после травмы) была проведена консультация квалифицированного детского невролога. У всех обследованных еще выявлялись последствия СГМ. На основании выявленных изменений консультант установил наличие в позднем периоде типичных синдромов у 26 потерпевших, у 1 – нарушения в виде неврозоподобных тиков и пародоксальных нарушений сна и у 1 – легкие последствия СГМ (головная боль, нарушение сна, нистагм). Имеющиеся изменения характеризовались одним синдромом у 18, двумя синдромами – у 7 и тремя – у одного. Таким образом, у 28 детей первой группы выявлены: 1 синдром в 64,2% случаев, 2 синдрома – в 25%, 3 синдрома – в 3,6% и нарушения неврологического статуса – в 7%.
Анализ клинико-неврологических показателей и консультация эксперта данной группы детей в более позднем периоде позволили сформулировать вывод о том, что нарушение здоровья длится более трех недель, считающихся показателем ЛВЗ, и что положительная динамика в остром периоде не является показателем выздоровления. У большинства детей с подозрением в остром периоде на СГМ также выявлялись в позднем периоде последствия травмы мозга, подтверждающие сотрясение.
Консультация невролога показала, что у 6 из 7 обследованных детей были выявлены последствия СГМ: у 5 (71,5%) они проявлялись общемозговыми и очаговыми симптомами и у 1 (14,2%) только общемозговыми. Имеющиеся изменения характеризовались 1 синдромом у 4 (57,2%) и 2 синдромами у 2 (28,6%), а у одного последствия отсутствовали (14,2%).
Наибольший интерес представляют изменения в позднем периоде у 15 детей 3-й группы с необоснованным СГМ в остром периоде. У 7 из них в судебно-медицинской экспертизе не было указано ни одного конкретного симптома СГМ. У 12 из 15 потерпевших судмедэксперт не подтвердил СГМ и не установил вреда здоровью. Трем детям эксперт необоснованно подтвердил диагноз СГМ.
Анализ показал, что у 2 детей этой группы была отягощена наследственность. У мальчика 3 лет в анамнезе заикание по отцовской линии. Ребенок развивался нормально. После автомобильной травмы головы жалоб не было. Судмедэксперт не подтвердил диагноз СГМ, но после небольшого светлого периода возникли заикание, затем судороги в икроножных мышцах и инструментальные изменения: легкие гипертензионно-гидроцефальные и резидуально-органические признаки. Выводы невролога через 3,5 месяца после травмы - синдром гиперподвижности и дефицита внимания.
У матери второго – 8-летнего мальчика – вегетососудистая дистония по гипертоническому типу и у деда гипертония. У ребенка с 5 лет появилась головная боль, иногда сопровождавшаяся рвотой. Сразу после травмы потеря сознания, головная боль, нистагм, но на второй день жалобы исчезли, и на третий день он выписан из стационара. Течение промежуточного периода прогредиентное. Согласно консультации невролога, через 4 месяца после травмы – синдромы ликвординамических нарушений и невротический.
Еще у одной девочки 4 лет из этой группы преморбидный статус отягощен пароксизмальным нарушением сна, по поводу чего она наблюдалась у невролога. В остром периоде после травмы головы симптомы не указаны. После двухнедельного светлого периода нарушения сна усилились и участились. Через 4,5 месяца после травмы выводы невролога – цереброастенический синдром.
Приведенные 3 случая свидетельствуют, что дети с отягощенным анамнезом требуют особенно тщательного обследования и наблюдения после ЛЧМТ.
В промежуточном периоде у 3 детей (20%) этой группы было непрерывное течение неврологического процесса, хотя у одного из них на второй день в стационаре жалоб уже не было, и диагноз СГМ не был подтвержден судмедэкспертом. У 12 (80%) отмечался светлый период, который длился 2 недели у 6 (40%) детей, 3-4 недели – у 5 (33,3%) и только у 1 (6,7%) – даже 1,5 месяца.
Консультация невролога свидетельствует, что у 14 из 15 обследованных имели место последствия СГМ, выявлявшиеся у 12 (80%) и общемозговыми, и очаговыми симптомами, а у 2 (13,3%) – только общемозговыми. Эти изменения характеризовались одним синдромом у 8 (53,3%), двумя – у 6 (40%); у 1 (6,7%) последствия отсутствовали.
Потерпевшие этой группы были моложе, чем остальных групп: в возрасте 9-14 лет – только 3 (20%), большинство – 4-8 лет (8 человек – 53,3%), и 4 ребенка – 1-3 лет (26,7%).
Таким образом, у 14 из 15 детей, у которых в остром периоде после травмы СГМ считался необоснованным, в позднем периоде были выявлены изменения, говорящие в пользу перенесенного сотрясения. У одного, не имеющего патологии через 3,5 месяца, в начале промежуточного периода возникли общемозговые симптомы, потребовавшие лечения в течение двух месяцев, что также подтверждает диагноз.
Оценка качества проведения судебно-медицинской экспертизы легкой черепно-мозговой травмы у детей включала в себя оценку общих сведений, анализ обоснованности выводов экспертизы и клиническую оценку последствий.
Анализ общих сведений показал, что клинические данные приводились только острого периода без указания дальнейшей динамики заболевания, не учитывались данные анамнеза и преморбидный статус нервной системы, отсутствовали во многих случаях указания о телесных повреждениях в области головы. Исследование конкретного срока травмы позволяет отметить, что в подавляющем большинстве случаев выводы экспертизы были сделаны слишком рано, не исследовались поздние проявления перенесённой травмы и остаточные явления.
При оценке обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы за 2007-2011 гг. установлено, что эксперт значительно чаще подтверждал диагноз лечебного учреждения обоснованно, чем необоснованно. При этом все годы эксперты очень редко прибегали (по одному случаю в 2009-2011 гг.) или совсем не прибегали (2007-2008 гг.) к запросу дополнительных сведений о потерпевших в сомнительных случаях, а сразу выносили вердикт. Определено, что вред здоровью был обоснован сотрясением головного мозга почти в половине случаев в 2007-2009 гг., несколько реже в 2011 г. и достоверно реже в 2010 г.
Анализ дополнительных экспертиз показал, что из 11 вторичных экспертиз 8 полностью подтвердили результаты первичных, и только 3 дополнили их, установив диагноз СГМ (который не подтвердила первичная экспертиза) и легкий вред здоровью, хотя квалификация степени вреда здоровью была занижена.
Применение клинико-экспертного метода позволило сформулировать вывод о проявлении последствий СГМ у детей после легкой автомобильной травмы головы вне зависимости от течения острого периода в более позднем периоде (96% исследованных заключений). Установлено, что эксперт мог не знать или не учитывать анамнез обследованных, что нашло отражение в исследовании консультанта. Для уточнения наличия и характера у детей последствий ЛЧМТ авторы провели личное интервьюирование потерпевших, которые получили травму в 2007-2010 гг., и/или их родителей 2-4 года спустя. Некоторые отказались от контакта, а многие переменили место жительства. Поэтому достаточно конкретные сведения удалось получить только в 34 случаях, из которых в 15 (44%) имело место полное выздоровление, а в 19 (56%) имелись остаточные явления.
Полученные результаты позволяют считать, что остаточные явления при ЛЧМТ у детей могут изредка проявляться в отдаленном периоде и при регистрации небольшого количества симптомов в остром периоде. Необходимо более тщательное обследование в остром периоде и достаточно длительное наблюдение.
Заключение
Ретроспективный анализ, проводившийся за период с 2007 по 2012 г., свидетельствует о том, что судмедэкспертиза детей с ЛЧМТ проводилась по медицинским документам ЛПУ, редко путем личного обследования потерпевшего, а заключение давалось на основании клинических сведений острого и начала подострого периода. Из общего количества экспертиз диагноз ЛПУ оказался обоснованным только в половине случаев, у другой половины обследуемых детей он является сомнительным.
Согласно объективному анализу, основанному на количестве информативных симптомов диагностики СГМ, заключение эксперта относительно вреда здоровью является обоснованным в 82% и необоснованным в 18%. Ошибки первичных экспертиз выявились в дополнительных и повторных экспертизах. Через 3,5-4 месяца после получения травмы у детей с ЛЧМТ выявлялись последствия СГМ в 96% случаев. Последствия травмы проявлялись обычно неврологическими симптомами, у 92% потерпевших – типичными неврологическими синдромами, из которых самым частым был цереброастенический (58%).
Интервьюирование детей и/или их родителей через несколько лет после ЛЧМТ позволяет установить наличие остаточных явлений более чем у половины (19 из 34). Отдаленные последствия иногда могут встречаться даже после ЛЧМТ со стертой клинической картиной в остром периоде, но вероятность их возникновения значительно возрастает при травме с выраженными объективными симптомами.
Выявленные результаты подтверждают наличие возможных неблагоприятных отдаленных последствий у детей с ЛЧМТ, необходимость тщательного подхода к диагностике и исследованию клинической картины, а также повышение качества проведения судебно-медицинской экспертизы ЛЧМТ у детей.