Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является одной из самых распространенных нозологий сердечно-сосудистой системы, обеспечивающей основной вклад в структуру смертности от кардиоваскулярных заболеваний [1]. Несмотря на большие успехи медиков в его диагностике, лечении и профилактике, данное заболевание вот уже много лет удерживает лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых патологий. Одними из ключевых факторов, определяющих прогноз течения ИБС, являются, несомненно, количество пораженных атеросклеротическим процессом коронарных артерий, степень выраженности атеросклероза коронарного русла, развитие коллатерального кровообращения и функционирование шунтов [2]. Помимо патологии коронарных артерий большая прогностическая роль в прогрессировании ИБС принадлежит целому ряду экстракардиальных факторов, среди которых важную роль отводят функциональному состоянию почек [3]. Однако данные взаимодействия, объединенные в единый термин «кардиоренальный континуум», до конца не раскрыты, а результаты исследований достаточно противоречивы.
Атеросклеротический стеноз почечных артерий (АСПА) – маркер системного атеросклероза, значительно повышающий сердечно-сосудистый риск [4]. В 70% случаев он сочетается с поражением других сосудистых бассейнов (коронарных, сонных артерий, артерий нижних конечностей) [5]. Традиционно стенозирование почечных артерий связывают с наличием у пациентов резистентной артериальной гипертензии (АГ) [6]. Между тем ряд исследований показал, что общая распространенность резистентной артериальной гипертензии при стенозе почечных артерий составляет всего от 10 до 40% [7]. При этом оказалось, что гораздо чаще АСПА выявляется у пациентов с ИБС с частотой до 50% в зависимости от возраста, пола и сопутствующей сосудистой патологии [8].
Особенности клинической картины ИБС у коморбидных пациентов с АГ в зависимости от состояния почечного кровотока, учитывая концепцию мультифокального атеросклероза и пациентоориентированного подхода, изучены недостаточно [9].
Цель исследования – изучить клинико-диагностические особенности ишемической болезни сердца у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от состояния почечного кровотока.
Материал и методы исследования
Обследованы 77 пациентов (62 мужчины и 15 женщин, средний возраст 56,8±8,35 лет) с АГ и ИБС. Работа представляет собой проспективное когортное исследование.
Критерии включения в работу: возраст 18 лет и старше; наличие артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца; проведение диагностической коронарографии с одновременной ангиографией почечных артерий; наличие добровольного информированного согласия на исследование.
Критерии исключения из работы: кардиальные факторы (постоянная форма фибрилляции предсердий; острый период инфаркта миокарда; острая сердечная недостаточность, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН); кардиохирургические вмешательства в анамнезе; гемодинамически значимые поражения клапанов сердца, требующие хирургической коррекции); экстракардиальные факторы (острое нарушение мозгового кровообращения; злокачественные заболевания; аутоиммунные заболевания; лихорадка; печеночная недостаточность; эпилепсия и другие заболевания нервной системы, сопровождающиеся эпилептиформными приступами); отсутствие информированного добровольного согласия на исследование.
На проведение исследования получено разрешение локального этического комитета. Срок наблюдения составил 10 лет. Оценивалась первичная конечная точка – общая смертность. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл.1.
Таблица1
Клиническая характеристика исследуемых пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией
|
Пациенты с ИБС и АГ |
Величины |
|
||
|
Всего, n (%) |
77 |
|
||
|
Пол |
Мужчины, n (%) |
62 (82,2%) |
|
|
|
Женщины, n (%) |
15 (17,8%) |
|
||
|
Средний возраст, лет М±SD; |
56,8±8,35 |
|
||
|
Индекс массы тела, кг/м2 М±SD; |
28,7±3,8 |
|
||
|
Продолжительность АГ, лет М±SD; |
10,3±6,5 |
|
||
|
Продолжительность ИБС, лет М±SD; |
6,9±3,2 |
|
||
|
Курение, n (%) |
62 (61,4%) |
|
||
|
Гиперхолестеринемия, n (%) |
54 (53,6%) |
|
||
|
ФК ХСН по NYHA |
I ФК, n (%) |
6 (5,9%) |
|
|
|
II ФК, n (%) |
53 (52,5%) |
|
||
|
III ФК, n (%) |
42 (41,6%) |
|
||
|
Хроническая болезнь почек (n, %) |
26 (25,7%) |
|
||
|
Сопутствующие заболевания |
Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, n (%) |
48 (47,6%) |
|
|
|
Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, n (%) |
45 (44,6%) |
|
||
|
Сахарный диабет, n (%) |
12 (11,9%) |
|
||
|
Индекс коморбидности Чарлсон (баллы), М±SD; |
4,1 (1,22;2,25) |
|||
Примечание: ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ – артериальная гипертензия, ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, АКШ – аортокоронарное шунтирование, ФК ХСН – функциональный класс хронической сердечной недостаточности, NYHA – New York Heart Association.
Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Согласно протоколу исследования всем пациентам выполнялась коронароангиография с одномоментной ангиографией почечных артерий через бедренный доступ с оценкой состояния коронарного и почечного кровотоков. Были проведены трансторакальная эхокардиография в стандартных эхокардиографических позициях в М – модальном и В-режимах и суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Всем пациентам до ангиографического исследования проводились стандартные лабораторные исследования с целью верификации диагноза и выявления заболеваний, входящих в группу исключения из исследования.
Для статистической обработки использовался программный пакет программ «StatSoft Statistica v.10.0.1011.6» (StatSoft, Inc, США). Для проверки распределения данных использовался критерий Шапиро – Уилка. Для непрерывных переменных вычислялись средние значения (М), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Для оценки значимости различий количественных признаков использовались t-критерий Стьюдента (при параметрическом распределении) и U-критерий Манна – Уитни (при непараметрическом распределении). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (доли) частот. При сравнении дискретных переменных (качественных признаков) применялся критерий χ² с поправкой Йетса или точный двусторонний критерий Фишера (если частота анализируемых качественных признаков была небольшой). Для множественного сравнения средних значений трех и более выборочных совокупностей использовались анализ вариаций ANOVA (при нормальном распределении) или тест Краскела – Уоллиса (при ненормальном распределении). Оценивали различия как статистически значимые при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам исследования у 20 пациентов с ИБС и АГ (25,9%) был верифицирован атеросклеротический стеноз почечных артерий (ПА). Причем у 11 чел. (14,2%) – гемодинамически значимый стеноз ПА.
Клинические особенности пациентов с ИБС и АГ в зависимости от состояния почечного кровотока
В ходе работы у всех пациентов были собраны основные жалобы. Как видно из табл.2, помимо классического ангинозного синдрома у пациентов также отмечались жалобы, обычно включаемые в понятие «эквивалентов» ангинозного синдрома, – эпизоды резкой одышки, изжога и боли в эпигастрии. При оценке особенностей клинического течения ИБС у пациентов с наличием или отсутствием АСПА значимых различий в частоте встречаемости большинства симптомов ишемии в сравниваемых группах найдено не было. Наблюдалось лишь значимое различие в абдоминальных симптомах (изжога, боли в эпигастрии и тошнота), которые превалировали у пациентов, имевших стенозирующее поражение почечных артерий (р=0,032) (табл.2).
Таблица2
Клинические аспекты проявления ишемии миокарда в зависимости от состояния почечного кровотока у пациентов с ИБС
|
|
Без стеноза ПА (n=57), n;% |
Со стенозом ПА (n=20), n;% |
|
Типичный болевой синдром |
45 (78,9%) |
17 (85%) |
|
Выраженная одышка при нагрузках |
36 (64,9%) |
15 (75%) |
|
Изжога, боли в эпигастрии, тошнота |
9 (15,8%) |
8 (40%)* |
|
Перебои в работе сердца |
21 (37%) |
9 (45%) |
Примечание: * - χ²=3,74, р=0,032 по точному критерию Фишера, ПА – почечная артерия. Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
По результатам теста 6-минутной ходьбы в сравниваемых группах было установлено, что пациенты без стеноза ПА имели значимо более высокую толерантность к физической нагрузке, чем пациенты с ИБС и АСПА (302,2±85,3 и 362,8±78,6 м соответственно, р=0,039).
Анализ типов коронарного кровотока у пациентов с ИБС и АГ
в зависимости от наличия стеноза почечных артерий
При анализе состояния коронарного кровотока у пациентов с ИБС с наличием или отсутствием стеноза ПА статистически значимых различий найдено не было (рис.1).
Рис.1. Частота встречаемости различных типов коронарного кровотока у пациентов с ИБС и АГ с наличием и отсутствием стеноза почечных артерий (%) (СПА – стеноз почечных артерий, p>0,05).
Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования
Как видно из рис.1, во всех группах сравнения превалировал правый тип коронарного кровоснабжения – 57,9% (n=33) у пациентов без АСПА, 70% (n=14) – у пациентов с АСПА и 81,8% (n=9) у лиц с гемодинамически значимым АСПА. При сравнении между группами отмечалась лишь тенденция к различию по встречаемости правого типа кровотока между пациентами без АСПА и пациентами с гемодинамически значимым стенозом ПА (χ²=1,34, р=0,18). Левый тип коронарного кровотока наблюдался у 7 (12,3%) пациентов из группы пациентов с ИБС без АСПА и 4 (20%) пациентов с ИБС и АСПА. Смешанный тип коронарного кровотока превалировал у лиц без стеноза ПА 17 (29,8%), тогда как в группе пациентов с АСПА – лишь у 2 (10%) пациентов.
Анализ выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий у пациентов с ИБС и АГ в зависимости от наличия стеноза почечных артерий
Анализируя выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов с ИБС в зависимости от состояния почечного кровотока было выявлено, что у пациентов со стенозом ПА чаще выявлялось многососудистое поражение коронарных артерий (рис.2).
Рис.2. Выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов с ИБС и АГ в зависимости от состояния почечного кровотока (%) (р < 0,05, СПА – стеноз почечных артерий).
Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования
В группе пациентов со стенозом ПА значимо чаще выявлялось двухсосудистое поражение коронарного русла. Так, у лиц без стеноза ПА двухсосудистое поражение коронарного русла выявлено у 15,8% (n=9) пациентов, а в группе ИБС с АСПА – у 45% (n=9) (χ²=5,52, р=0,013). Однососудистое поражение отмечалось у 5 (25%) пациентов с АСПА и у 27 (47,4%) – пациентов группы ИБС без АСПА (χ²=3,0; р=0,067). Поражение трех и более коронарных артерий было выявлено у 6 (30%) пациентов с ИБС и АСПА и у 21 (36,8%) пациента без АСПА (χ²=0,8, р=0,6). В целом многососудистое (2 и более) поражение коронарного русла встречалось в 75% (n=15) случаях у пациентов со стенозом ПА и в 52% (n=30) без стенозирующего процесса в ПА (χ²=3,01, р=0,08).
Анализ встречаемости поражений коронарных артерий у пациентов с ИБС и АГ в зависимости от наличия стеноза почечных артерий
Обращает внимание частота встречаемости поражения той или иной коронарной артерии в группах пациентов с наличием или отсутствием атеросклеротического стеноза ПА (рис.3).
Наличие стенозирующего поражения почечных артерий ассоциировано не только с увеличением частоты встречаемости многососудистого поражения коронарного русла, но и с преобладающим поражением правой коронарной артерии (ПКА). Так, в группе пациентов со стенозом ПА поражение правой коронарной артерии выявлено у 17 чел. (85%), что значимо превышало таковое в сравнении с группой пациентов без стенозирующего поражения ПА (23; 47%), χ²=7,09; р=0,007. Частота поражений других коронарных артерий в сравниваемых группах статистически значимых различий не имела. Так, поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) выявлялось у 80,7% (n=46) пациентов без АСПА и 70% (n=14) с АСПА, χ²=0,95; р=0,32. Поражение огибающей ветви (ОВ) наблюдалось у трети пациентов с ИБС независимо от наличия АСПА. Отмечалась тенденция некоторого увеличения частоты поражения диагональной ветви (ДВ) в группе пациентов с ИБС с АСПА – 30% (n=6) против 17% (n=9) у пациентов из группы без АСПА (χ²=1,11; р=0,14).
Рис.3. Частота встречаемости поражений коронарных артерий у пациентов с ИБС в зависимости от состояния почечного кровотока (%) (р < 0,05, СПА – стеноз почечных артерий, ПМЖВ – передняя межжелудочковая артерия; ПКА – правая коронарная артерия; ОВ – огибающая ветвь; ДВ – диагональная ветвь).
Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования
Атеросклеротическое поражение коронарного русла, являющееся основной причиной развития ИБС, представляет собой лишь часть системного поражения артериального русла и зачастую ассоциировано с атеросклерозом других бассейнов сосудистой системы [8, 9]. Так, в ряде исследований показано значительное увеличение распространенности атеросклеротического стеноза почечных артерий у пациентов с известным или предполагаемым коронарным атеросклерозом [10]. Для подтверждения стенозирования почечных артерий используются различные визуализирующие методы, такие как ультразвуковая допплерография (рекомендована как приоритетный метод), компьютерная и магнитно-резонансная томография [11]. Однако их чувствительность недостаточно высока, и самым точным способом, так называемым «золотым стандартом», остается контрастная ангиография почечных артерий [12].
В настоящее время не вызывает сомнения то, что большинство факторов риска заболеваний почек и сердца тесно взаимосвязаны, имеют общность возникновения и взаимное отягощающее прогностическое влияние. Многие патогенетические механизмы поражения почек и сердечно-сосудистой системы достаточно универсальны и имеют общность развития [13–15]. Дальнейшее изучение кардиоренальных взаимоотношений у коморбидных пациентов с АГ и ИБС позволит своевременно выбирать тактику диагностики и ведения пациентов, в том числе в группе с мультифокальным атеросклерозом.
Заключение
Наличие стеноза ПА у пациентов с ИБС и АГ ассоциируется с увеличением числа атипичных симптомов ишемии либо их эквивалентов, таких как боли в эпигастральной области и изжога при физической нагрузке. Наличие стенозирующего поражения почечных артерий ассоциировано с выявлением многососудистого поражения коронарных артерий с высокой частотой обнаружения гемодинамически значимого стенозирования ПКА.