Введение
Пандемия, вызванная новой коронавирусной инфекцией COVID-19, послужила серьезным вызовом для сферы здравоохранения во всем мире, что обусловлено высокой заболеваемостью и смертностью [1]. По состоянию на 07.11.2022 в мире подтверждено более 628 млн заболевших и более 6,5 млн умерших от COVID-19; в России кумулятивное число заболевших превысило 21 млн, из них умерли 390,4 тыс. пациентов [2]. Данные международного регистра АКТИВ продемонстрировали доминирование проявлений кардиоваскулярной патологии в постковидном периоде [3]. Известно, что в Российской Федерации кардиоваскулярная патология сохраняет лидирующие позиции как в структуре заболеваемости, так и среди причин смертности [4].
Эндотелиальная дисфункция является важным патогенетическим звеном при COVID-19 как в остром, так и в постковидном периоде, а также в развитии атеросклеротического поражения сосудов [5, 6]. С другой стороны, эндотелиальная дисфункция и ригидность артериальной стенки являются предикторами сосудистого старения [7–9]. Предупреждение развития кардиоваскулярных заболеваний, в том числе построенное на выявлении риск-факторов их развития, является перспективным направлением медицины. Достаточно новым и объективным показателем состояния артериальной стенки и параметром кардиоваскулярного риска является жесткость сосудистой стенки [10, 11].
Введение в медицинскую практику неинвазивных методов оценки сосудистого русла, таких как объемная сфигмография, может улучшить точность оценки эластичности артериальной стенки и служить прогностическими факторами сердечно-сосудистых заболеваний и синдрома раннего старения сосудов у лиц, переболевших новой коронавирусной инфекцией [12, 13].
Цель исследования – оценка параметров объемной сфигмографии у реконвалесцентов новой коронавирусной инфекции COVID-19 через год после перенесенной двусторонней вирусной пневмонии, обусловленной вирусом SARS-CoV-2.
Материал и методы исследования
В исследование включено 50 пациентов обоих полов в возрасте старше 18 лет. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (2013) и одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России (Протокол № 12 от 26.08.20). Всеми пациентами подписано информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Дизайн исследования: одноцентровое когортное обсервационное двойное слепое.
Основная группа представлена 30 реконвалесцентами COVID-19, перенесшими среднетяжелое и тяжелое течение новой коронавирусной инфекции (подтвержденной методом ПЦР на РНК SARS-CoV-2 в оро-/рино-фарингеальном мазке), которые получили комплексное обследование через год после перенесенного заболевания в условиях кабинета диспансерного наблюдения Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. Средний возраст пациентов, явившихся на амбулаторный прием через год после перенесенной новой коронавирусной инфекции, составил 56,2±11,6 лет. От старта заболевания до проведения настоящего обследования прошло 356,8 [320,0; 386,0] дней, а от выписки из стационара – 338,6 [294,0; 373,0] дней. Количество женщин в два раза превышало количество мужчин (21 женщина и 9 мужчин).
В группу сравнения включено 20 чел., отобранных по следующим критериям: отсутствие в анамнезе COVID-19, сопоставимость по возрастно-половому составу и сопутствующим заболеваниям с основной группой. Критерии исключения из исследования – возраст старше 65 лет, а также наличие более одного состояния, приводящего к повышению сосудистой жесткости (неконтролируемая артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, ожирение, ХОБЛ, стаж курения 10 пачка-лет и более и т.д.).
Всем исследуемым были проведены объективный осмотр врача-терапевта; анкетирование (опросник SF-36 для определения качества жизни); измерение сатурации кислородом капиллярной крови (SPO2) при помощи пульсоксиметрии.
Предварительно для анализа показателей качества жизни (психологического компонента здоровья – МН и физического компонента здоровья – РН) согласно инструкции осуществлялась перекодировка ответов, для обеих шкал наивысшее значение равно 100, средний уровень – 50. Показатель качества жизни тем лучше, чем выше оценка.
Ригидность сосудистой стенки измерялась при помощи методики объемной сфигмографии на приборе VaSera VS-1500N (Fukuda Denshi, Япония) с целью оценки влияния новой коронавирусной инфекции на состояние эластических свойств сосудистой стенки путем неинвазивного измерения жесткости стенки артерий.
Проведена оценка основных показателей объемной сфигмографии:
Лодыжечно-плечевой индекс (ABI) – параметр, определяемый как отношение уровня систолического АД, измеренного на голени, и уровня систолического АД, измеренного на плече. Данные для интерпретации числовых значений АBI приведены в табл.1.
Таблица1
Референтные значения лодыжечно-плечевого индекса (ABI)
|
Показатель |
Интерпретация |
|
1,0–1,30 |
Норма |
|
0,91–0,99 |
Пограничный показатель |
|
0,71–0,90 |
Мягкая степень стеноза артерий нижних конечностей |
|
0,41 – 0,70 |
Средняя степеньстеноза артерий нижних конечностей |
|
< 0,40 |
Тяжелая степеньстеноза артерий нижних конечностей |
Примечание: составлена авторами на основе источника [14]
Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (Cardio-Ankle Vascular Index или CAVI) – показатель ригидности артериальной стенки по всему протяжению сосудистой системы, не реагирующий на изменение текущего уровня АД и отражающий истинную жесткость стенки сосудов. Жесткость сосуда прямо пропорциональна значению CAVI. Данные для интерпретации числового значения CAVI приведены в табл.2.
Таблица2
Референтные значения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI)
|
Показатель |
Интерпретация |
|
CAVI > 9,0 |
Возможный атеросклероз |
|
8,0 < CAVI < 9,0 |
Пограничный показатель |
|
CAVI < 8,0 |
Норма |
Примечание: составлена авторами на основе источника [14]
Время изгнания (ET) – отрезок времени от старта раскрытия аортального клапана до его смыкания [14].
Время напряжения (РЕР) – промежуток времени от регистрации зубца Q на электрокардиограмме до регистрации второго тона на фонокардиограмме. По отклонению параметра от нормы можно косвенно судить о снижении насосной функции сердца (референсный интервал составляет 105,2±13,6 мс).
Отношение PEP/ET (коэффициент Вайсслера) превышает уровень 0,36 при уменьшении насосной функции сердца и снижении возврата венозной крови и снижается при увеличении притока венозной крови.
При проведении статистической обработки полученных данных применялся пакет прикладных программ Statistika 6.0. Количественные данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, были описаны в виде М±Ϭ (где М – среднее значение, Ϭ –стандартное отклонение). Количественные данные, имеющие отличие от нормального распределения описывались в виде Ме [Q25; Q75], где Ме – медиана признака, Q25 и Q75 – интерквартильный размах. При помощи непараметрических статистик Mann – Whitney U-test оценивали статистическую достоверность различий между изучаемыми параметрами. Отличия между исследуемыми показателями определялись как статистически значимые при уровне р < 0,05. Кроме того, был осуществлен корреляционный анализ Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждение
При обследовании пациентов были проведены пульсоксиметрия и определение качества жизни с применением опросника SF-36, результаты представлены в табл.3.
Таблица3
Показатели качества жизни и пульсоксиметрии у реконвалесцентов COVID-19, М+s, Me [25Q; 75Q]
|
Показатель |
Основная группа, n=30 |
Контрольная группа, n=20 |
Значение р |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Физический компонент здоровья (PH) |
47,3 [35; 54]* |
55,5 [52; 59] |
0,04 |
|
Психологический компонент здоровья (MH) |
48,9 [38; 55] |
49,2 [45; 53] |
0,78 |
|
SPO2, (%) |
97+2,5 |
98+1,7 |
0,65 |
Примечание: * – статистическая значимость различий в сравнении с обследованными, не болевшими COVID-19 (р<0,05). Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Уровень сатурации капиллярной крови кислородом SPO2 в покое был в пределах нормальных значений и не различался в сравниваемых группах (р=0,65).
При исследовании качества жизни реконвалесцентов COVID-19 через 12 месяцев от манифестации болезни было выявлено снижение физического компонента здоровья (р=0,04), в то же время психологический компонент здоровья у реконвалесцентов через год не отличался в сравнении с группой не болевших COVID-19 респондентов (р=0,78).
Результаты исследования ригидности сосудистой стенки в сравниваемых группах методом объемной сфигмографии продемонстрированы в табл.4.
Таблица4
Показатели объемной сфигмографии у реконвалесцентов COVID-19, Me [25Q; 75Q]
|
Показатель |
Основная группа n=30 |
Группа сравнения n=20 |
Значение р |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
R-CAVI |
8,1 [6,7; 9,0] |
7,1 [6,45; 7,4] |
0,003 |
|
L-CAVI |
7,9 [6,7; 8,8] |
7,1 [6,5; 7,8] |
0,028 |
|
R-ABI |
1,12 [1,02; 1,2] |
1,09 [1,03; 1,12] |
0,126 |
|
L-ABI |
1,13 [1,06; 1,18] |
1,13 [1,09; 1,16] |
0,252 |
|
AI |
1,2 [0,99; 1,43] |
0,94 [0,92; 1,11] |
0,004 |
|
PEP (мс) |
102,5 [92,5; 120,5] |
89 [80; 104] |
0,008 |
|
ET (мс) |
299,5 [282,5; 310] |
290,5 [277; 309] |
0,188 |
|
PEP/ET |
0,345 [0,325; 0,39] |
0,3 [0,27; 0,36] |
0,157 |
Примечание: * – статистическая значимость различий в сравнении с обследованными, не болевшими COVID-19 (р<0,05). Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Оценка полученных показателей продемонстрировала, что в группе лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию, среднее значение индекса CAVI справа и слева достоверно превосходило соответствующие параметры группы контроля соответственно на 14 и 11%. В то же время в группе сравнения среднее значение индексов CAVI справа и слева не превышало условную норму 8,0, при этом в основной группе уровень R-CAVI превышал норму, а значение L-CAVI соответствовало верхней границе референсного интервала. Была обнаружена обратная корреляционная связь значения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI) с уровнем SpO2 (R= -0,67 p=0,016) и физическим и психологическим компонентами здоровья (R1= -0,44 p1=0,015 и R2= -0,48 p2=0,008 соответственно).
Анализ полученных данных продемонстрировал значимое различие между группами по уровню индекса аугментации (AI), показывающего степень подъема давления в артериальных сосудах после возврата отраженной волны. Показатель AI группы переболевших превышал значение группы сравнения на 28%. Кроме того, в основной группе выявлено значимое увеличение времени напряжения (PEP), косвенно характеризующего насосную функцию сердца – средняя продолжительность PEP группы переболевших превышала показатель группы сравнения на 15%, при этом не выходя за верхний референсный предел (105 мс). Продолжительность времени изгнания и коэффициент Вайсслера имели тенденцию к более высоким показателям в группе реконвалесцентов, не достигая при этом уровня достоверности (р=0,188 и р=0,157 соответственно). При дальнейшем анализе результатов объемной сфигмографии была проведена оценка распространенности лиц с высоким индексом CAVI и признаками ускоренного старения сосудов, проявляющимся повышением расчетного возраста над хронологическим, среди реконвалесцентов COVID-19 и в группе сравнения. Высокое значение параметров артериальной жесткости (CAVI>8,0) выявлено у каждого второго обследуемого основной группы (50% от численности группы – 15 чел.), при этом высокий CAVI в группе сравнения наблюдался только у каждого десятого пациента (10% от численности группы – 2 чел.), отличие оказалось статистически значимым (p<0,05). Биологический (расчетный) возраст превысил паспортный у 13 пациентов из группы реконвалесцентов (43 %) и у 3 пациентов из группы сравнения (15%), разница по процентному составу оказалась статистически значимой (p<0,05).
Известно, что индекс CAVI характеризует истинную жесткость сосудистой стенки и выступает в качестве показателя, отражающего реализованное воздействие неблагоприятных факторов на сердечно-сосудистую систему. В настоящее время увеличения сосудистого сердечно-лодыжечного индекса предлагается рассматривать в качестве маркера высокого кардиоваскулярного риска. Увеличение индекса аугментации может свидетельствовать о повышении центрального пульсового давления и рассматривается в качестве предиктора поражения органов-мишеней в случае развития атеросклероза [15]. Полученные данные демонстрируют способность SARS-CoV-2 наносить ущерб сердечно-сосудистой системе. Ряд исследователей продемонстрировали повышение жесткости сонных артерий и аорты у молодых людей – реконвалесцентов COVID-19 [16, 17]. Ранее исследования демонстрировали, что повышение сосудистой жесткости наблюдается у пациентов уже через 3–4 недели после положительного теста на SARS-CoV-2 относительно контрольной группы. Выявляемую таким образом сосудистую дисфункцию связывают прежде всего с системным воспалением, возможностью вирусных частиц напрямую взаимодействовать с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), а также с персистирующей хронической васкулопатией после перенесенного COVID-19 [18]. Данное исследование показало, что снижение эластичности артериальной стенки, являющаяся показателем синдрома раннего сосудистого старения, носит достаточно устойчивый характер и определяется у каждого второго обследуемого, перенесшего среднетяжелый и тяжелый COVID-19 спустя год после перенесенного заболевания.
Заключение
У лиц, переболевших COVID-19 в среднетяжелой или тяжелой формах, спустя один год после выздоровления выявляется снижение физического компонента здоровья по данным опросника качества жизни SF-36. По показателям объемной сфигмографии у лиц, переболевших среднетяжелой или тяжелой пневмонией, обусловленной COVID-19, среднее значение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса CAVI с обеих сторон значимо превосходило соответствующие параметры группы сравнения. Кроме того, в группе реконвалесцентов COVID-19 относительно группы сравнения были увеличены значения индекса аугментации (AI) и времени напряжения (PEP), хотя они при этом не превышали верхний референсный предел. Расчетный сосудистый возраст превышал биологический у реконвалесцентов COVID-19 пневмонии чаще, чем у не болевших COVID-19. Таким образом, в данном исследовании показано, что артериальная ригидность, являющаяся предиктором преждевременного сосудистого старения, носит достаточно устойчивый характер у реконвалесцентов COVID-19 и может расцениваться как последствие персистенции системного воспаления, что требует более подробных исследований у данной категории лиц и, возможно, использование в лечении пациентов в постковидном периоде препаратов, снижающих уровень артериальной ригидности.