Введение
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из наиболее распространенных заболеваний с высоким уровнем смертности в структуре сердечно-сосудистых заболеваний, уступая только инфаркту миокарда и инсульту [1]. Частота ТЭЛА составляет примерно 100 случаев на 100 000 населения в год, около 30% из них приводят к летальному исходу [2; 3]. Актуальность проблемы лечения острой тромбоэмболии легочной артерии не вызывает сомнений и связана как с высокой летальностью, так и с распространённостью этого заболевания практически во всех областях медицины. С данным угрожающим жизни состоянием сталкиваются врачи всех специальностей, оказывающих ургентную помощь, в связи с чем крайне важно, чтобы все специалисты, особенно врачи отделений интенсивной терапии, обладали актуальной информацией о фармакотерапии и факторах, определяющих выбор лекарственного препарата для лечения ТЭЛА у конкретного пациента. Первичные стратегии интенсивной терапии предусматривают стабилизацию состояния и купирование правожелудочковой недостаточности, тем не менее одним из основных методов лечения остается антикоагулянтная терапия. Сложности в лечении пациентов с тромбоэмболией легочной артерии обусловлены отсутствием актуальных национальных клинических рекомендаций. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения практико-ориентированных опросов клиницистов с целью анализа практического состояния проблемы лекарственной терапии ТЭЛА.
Цель исследования – оценка информированности врачей о современных методах антикоагулянтной терапии тромбоэмболии лёгочной артерии у взрослых.
Материалы и методы исследования
В период с 18 апреля по 18 мая 2025 г. был проведен опрос 366 врачей различных специальностей при помощи онлайн-сервиса Google Forms. Анкета была распространена с участием профессиональных сообществ в регионах Северо-Западного федерального округа. Анкетирование было добровольным и анонимным, вознаграждение не предусматривалось. Всего проанализировано 366 анкет, которые включали 13 вопросов в основной части и 1 вопрос для специалистов, занимающих административные должности. Ответы на вопросы предполагали как выбор предложенных вариантов, так и представление своего варианта. Некоторые вопросы допускали внесение нескольких ответов. Статистическую обработку выполняли с использованием программ Microsoft Excel, Google Forms.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст респондентов составил 41,7 года, а стаж работы по специальности – 15,7 года. Среди специалистов, вошедших в исследование, было 200 (54,6%) мужчин и 166 (45,4%) женщин. В опросе приняли участие врачи различных специальностей: анестезиологи-реаниматологи, кардиологи, врачи общей практики/терапевты, врачи скорой медицинской помощи (СМП), прочие (сотрудники кафедр медицинских вузов, ординаторы, травматологи-ортопеды, акушеры-гинекологи, урологи, эпидемиологи, офтальмологи). Среди респондентов преобладали врачи, работающие со взрослыми пациентами в стационарах с коечным фондом 400-1000 коек. Кроме того, оценивалась частота взаимодействия респондента в качестве лечащего врача у пациента с ТЭЛА. Учитывая, что в исследовании приняли участие специалисты, работающие в практическом здравоохранении, а также высокую распространенность ТЭЛА, вполне объяснимо, что 55,2% врачей оказывали помощь пациентам с ТЭЛА более 10 раз. Самой малочисленной группой были специалисты, занимающие административные должности и научно-педагогические работники, не оказывающие непосредственной помощи пациентам (6,3%). Тем не менее их ответы были для нас не менее важны, поскольку именно эти специалисты занимаются организацией оказания медицинской помощи, подготовкой профессиональных кадров, разработкой и совершенствованием методов лечения ТЭЛА.
Основной метод терапии ТЭЛА – применение антикоагулянтов, которые, в отличие от тромболитической терапии, назначаются всем пациентам при отсутствии абсолютных противопоказаний. В таблице 1 отражён выбор антикоагулянтов участниками исследования на различных этапах оказания медицинской помощи. Вопрос предполагал возможность выбора 2 препаратов.
Таблица 1
Выбор антикоагулянта респондентами
|
Антикоагулянтный препарат |
Абс. число (%) |
|
Нефракционированный гепарин |
279 (76,2) |
|
Низкомолекулярный гепарин |
176 (48,1) |
|
Прямой оральный антикоагулянт |
40 (10,9) |
|
Варфарин |
13 (3,6) |
|
Антикоагулянт, который назначил другой врач ранее (СМП, другое отделение и т.д.) |
18 (4,9) |
|
Не назначу антикоагулянт из-за высокого риска кровотечений |
6 (1,6) |
|
Назначу дезагрегант (аспирин или другой доступный препарат) |
32 (8,7) |
|
Не назначаю в связи с особенностями профессиональной деятельности: не работаю с пациентами с ТЭЛА, переведу пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) |
5 (1,4) |
|
Актилизе, фортелизин |
6 (1,6) |
|
Зависит от многих факторов: анамнез, прием антикоагулянтов до ТЭЛА, скорость клубочковой фильтрации, уровень тромбоцитов |
2 (0,5) |
|
Не знаю |
4 (1,1) |
Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Большинство специалистов (76,2%) в качестве антикоагулянтной терапии используют нефракционированный гепарин, в то время как препараты низкомолекулярных гепаринов используются значительно реже (48,1%), хотя они имеют ряд хорошо известных преимуществ: реже приводят к гепарин-индуцированной тромбоцитопении, могут использоваться у беременных и др. Прямые оральные антикоагулянты респонденты применяют лишь в 10,9% случаев, хотя в настоящее время препараты этой группы рекомендованы к применению с первого дня у пациентов низкого и промежуточного риска. В таблице 2 продемонстрированы факторы, влияющие на выбор антикоагулянтного препарата врачом.
Таблица 2
Факторы, влияющие на выбор антикоагулянтного препарата респондентами
|
Факторы, влияющие на выбор антикоагулянта |
Абс. число (%) |
|
Личный опыт и устоявшееся личное мнение |
104 (28,4) |
|
Практика, принятая в учреждении/отделении |
120 (32,8) |
|
Рекомендации/приказы заведующего отделением/заместителя главного врача/клинического фармаколога |
160 (43,7) |
|
Наличие лекарственных препаратов в отделении/учреждении |
156 (42,6) |
|
Рекомендации консультантов |
81 (22,1) |
|
Зарубежные клинические рекомендации, стандарты, учебные пособия |
25 (6,8) |
|
Информация из научных публикаций |
1 (0,3) |
|
Анамнез, состояние больного, сроки и объем операции |
1 (0,3) |
|
Знания, полученные во время обучения на кафедре, конференциях |
1 (0,3) |
|
Состояние тромбоцитарного звена, предрасположенность к гепарин-индуцированной тромбоцитопении, возможность забора крови для контроля активированного парциального тромбинового времени |
2 (0,5) |
Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Важнейшими факторами при выборе антикоагулянта респондентами являются рекомендации руководства и клинического фармаколога, а также наличие лекарственных препаратов в отделении/учреждении. На третьем и четвертом месте – практика, принятая в отделении/учреждении, личный опыт и устоявшееся личное мнение. Такие важные факторы, как клинические рекомендации, клинико-лабораторный статус пациента, знания, полученные во время обучения на кафедре и конференциях, играют малозначимую роль для респондентов.
Анкета также содержала вопрос о вариантах оценки эффективности антикоагулянтной терапии. Согласно результатам опроса, 75,4% врачей оценивают эффективность антикоагулянтной терапии по лабораторным показателям, 45,6% по клинической картине, 45,1% выполняют ангио-КТ легких, а 7,9% не оценивают эффективность антикоагуляции.
При ТЭЛА высокого риска рекомендуется проведение системного тромболизиса, однако только 29,8% врачей проводили его более четырёх раз; 19,1% респондентов не встречались с пациентами с ТЭЛА высокого риска в своей практике; 13,7% отметили, что не выполняли тромболизис в связи с отсутствием тромболитиков, а 4,1% – в связи с риском развития массивных кровотечений; 3,6% специалистов отметили, что не знают, когда пациентам с ТЭЛА требуется системный тромболизис.
Анкета также содержала вопросы, посвященные инфузионной терапии, показанной ряду пациентов. Практически все респонденты использовали доступный способ определения необходимого объема инфузии пациентам с ТЭЛА: результаты объективного осмотра пациента, определение суточной потребности в жидкости и потерь, УЗИ нижней полой вены, эхокардиография и другие. Самыми часто используемыми растворами для инфузии, согласно результатам опроса, являются 0,9% раствор натрия хлорида и «Стерофундин Изо».
Самой главной проблемой, по мнению администраторов медицинских организаций, является несовершенная маршрутизация пациентов. Кроме того, были отмечены и другие сложности: отсутствие необходимой лабораторной диагностики – 35,7%, мотивации сотрудников к обучению – 29% соответственно, низкий уровень компетентности медицинского персонала – 22,8%, отсутствие оборудования, необходимость ремонта – 21,4% и дефицит кадров – 19,6%. Более 20% руководителей отметили, что проблем в их медицинской организации нет, а 6,3% считают, что проблемы есть, но они не знают о них.
Подавляющее большинство респондентов за время своей практической деятельности оказывали помощь пациентам с ТЭЛА, не работали с этой категорией пациентов всего лишь 6,3% специалистов, что позволяет считать ответы на вопросы достаточно объективными и ещё раз доказывает медицинскую и социальную значимость представленной проблемы, что сопоставимо с данными литературы, согласно которым ТЭЛА – одна из самых важных проблем современного практического здравоохранения [4; 5].
Основополагающим методом лечения пациентов с ТЭЛА является антикоагулянтная терапия. Результаты опроса показали, что основным назначаемым антикоагулянтом является НФГ, что согласуется с другими исследованиями, в которых врачи также предпочитали НФГ другим антикоагулянтам [6]. В настоящее время считается, что в первые сутки лечения следует отдавать предпочтение группе НМГ, что связано с эффективностью препаратов и возможностью применения без лабораторного контроля. Также довольно перспективной является группа ПОАК. Начало действия ПОАК не уступает НМГ, осложнения встречаются реже по сравнению с НФГ. Ограничением к применению НМГ и ПОАК является тяжелая почечная недостаточность с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин. Кроме того, считается целесообразным назначение ПОАК после исключения острого коронарного синдрома, других тяжелых состояний, сопряженных с риском фатальных кровотечений, таких как, например, расслаивающая аневризма аорты. Роль НФГ в настоящее время ограниченна. НФГ может быть рекомендован гемодинамически нестабильным пациентам, которым предполагается проведение ТЛТ в связи с тем, что комбинация тромболитика и НФГ считается допустимой, а также пациентам с тяжелой почечной недостаточностью и с морбидным ожирением. Таким образом, можно заключить, что для инициальной антикоагуляции рекомендуются НМГ для реанимационных пациентов со стабильными гемодинамическими показателями, а для пациентов, которые не нуждаются в интенсивной терапии, и/или с верифицированным диагнозом ТЭЛА возможно назначение ПОАК в лечебных дозировках с 1 суток. Наши представления о терапевтической антикоагуляции при ТЭЛА находят подтверждение в современной литературе, где большинство авторов считают антикоагулянтами выбора НМГ и ПОАК [7-9].
Следует отметить, что актуальные клинические рекомендации по ведению пациентов с ТЭЛА в Российской Федерации в настоящее время отсутствуют, в связи с чем практикующие специалисты часто обращаются к рекомендациям зарубежных врачебных сообществ, в которых приоритетной группой антикоагулянтов являются НМГ. Как отмечено ранее, в настоящее время, согласно зарубежным рекомендациям, считается возможным назначение ПОАК с первых суток у стабильных пациентов. Несмотря на современные тенденции в лечении ТЭЛА, НФГ остается самым часто назначаемым антикоагулянтом, причем не только в России, но и в других странах [6]. Имеются работы, в которых авторы рекомендуют назначать внутривенно НФГ пациентам с тяжелой почечной недостаточностью с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин., высоким риском кровотечений, выраженным ожирением или недостаточной массой тела, пожилым больным 80 лет и старше, а также, аналогично другим ученым, гипотензивным пациентам высокого риска. Однако ученые отмечают также ограничения использования НФГ: непредсказуемый антикоагулянтный эффект с необходимостью частого лабораторного мониторинга, узкое терапевтическое окно, риски развития ГИТ, что также подтверждает целесообразность назначения НМГ [10].
Одной из обсуждаемых проблем терапевтической антикоагуляции является ТЭЛА высокого и промежуточно-высокого риска, осложнившая ранний послеоперационный период. Объем и характер оперативного вмешательства может ограничивать назначение ТЛТ и антикоагулянтов с длительным периодом полувыведения [11].
Согласно результатам проведённого проса, врачи всех возрастных категорий чаще назначали нефракционированный гепарин, самыми редко назначаемыми антикоагулянтами оказались пероральные антикоагулянты. Обращает на себя внимание, что в 1,6% случаев в качестве антикоагулянтов указаны тромболитические препараты, что свидетельствует о необходимости повышения уровня теоретических знаний в области клинической фармакологии. Можно предположить, что наиболее вероятной причиной чрезмерного назначения нефракционированного гепарина является отсутствие актуальных отечественных клинических рекомендаций и препаратов других групп в отделении, что, несомненно, требует оптимизации этого направления терапии. Таким образом, можно заключить, что существует необходимость создания клинических/методических рекомендаций мультидисциплинарной командой с утверждением алгоритма выбора антикоагулянтного препарата и проведения тромболитической терапии для разнопрофильных пациентов.
Более половины респондентов встречались в своей практике с ТЭЛА более 10 раз, что подтверждает актуальность проблемы и необходимость совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с этой патологией. Можно предположить, что одной из причин высокой смертности является недостаточное применение реперфузионной терапии – ТЛТ и/или легочной эмболэктомии, хотя следует отметить и увеличивающийся интерес к хирургическим методам лечения ТЭЛА при наличии противопоказаний к ТЛТ и её неэффективности. В то же время необходимо отметить, что открытая легочная эмболэктомия возможна не во всех стационарах, и даже при выполнении полного спектра высокоспециализированной медицинской помощи нередко завершается неудачей [4; 12; 13].
Нерешенными остаются вопросы инфузионной терапии при острой ТЭЛА и способы оценки волемического статуса. Учитывая патофизиологические механизмы остро возникшей ТЭЛА, некорректно назначенная инфузия может оказать значимое неблагоприятное влияние на состояние пациента. Имеются данные о пользе инфузии кристаллоидов в объёме до 500 мл у пациентов со стабильной гемодинамикой, несмотря на повышение конечно-диастолического объёма ПЖ. Инфузия приводит к ещё большему повышению КДО ПЖ, но также повышает сердечный индекс и снижает легочное сосудистое сопротивление. В литературе имеется подтверждение гемодинамических изменений на фоне инфузионной терапии декстраном 40 в объеме 500 мл, в частности увеличение давления в правом предсердии с 9 до 17 мм рт. ст., индекса КДО со 123 до 150 мл/м2 и сердечного индекса с 1,6 до 2,0 л/мин./м2. Хотя клинически значимых изменений фракции выброса (ФВ) правого желудочка и индекса общего легочного сосудистого сопротивления французские ученые не наблюдали, гемодинамическое состояние пациентов с острой недостаточностью кровообращения, вызванной острой ТЭЛА, улучшилось [12]. Таким образом, назначение минимального объёма жидкости допустимо при низких значениях ЦВД и отсутствии признаков растяжения и значимой дисфункции ПЖ.
По мнению ряда авторов, инфузионная терапия при обструктивном шоке на фоне острой ТЭЛА позволяет выиграть время для определения дальнейшей тактики и выбора этиопатогенетической терапии, однако гиперволемия может привести к чрезмерному растяжению ПЖ, снижению сердечного выброса, пролабированию межжелудочковой перегородки влево и ухудшению коронарной перфузии [13; 14].
Авторы международных рекомендаций по диагностике и лечению ТЭЛА при выборе тактики инфузии рекомендуют оценивать наличие признаков тяжелой дисфункции ПЖ по ЭхоКГ или КТ (увеличение соотношения ПЖ к ЛЖ, рефлюкс контрастного вещества в нижнюю полую вену, увеличение ПП), при наличии которой целесообразно ограничение объёма вводимой жидкости и назначение диуретиков. Оптимальный объём инфузии у данной категории пациентов составляет 500-1000 мл кристаллоидных растворов [15]. Резюмируя вышесказанное, нельзя не отметить, что в настоящее время недостаточно конкретизированы и индивидуализированы расчеты объема инфузионной терапии для пациентов с ТЭЛА. Так, пациентам с существенными различиями массы тела некорректно назначать одинаковый объем инфузии, то есть необходим индивидуальный алгоритм расчета инфузии и выбора инфузионной среды. Расчетный способ, согласно опросу, является наиболее применяемым в практике, однако он не адаптирован к гемодинамическим изменениям при ТЭЛА и не учитывает исходный кардиопульмональный статус пациента. Также важным направлением, требующим дальнейшего изучения, является выбор способа оценки волемического статуса в связи с тем, что измерение ЦВД при острой правожелудочковой недостаточности нельзя считать объективным для оценки волемии, а ультразвуковые методики пока не распространены повсеместно и требуют дополнительного обучения специалистов. Кроме этого, перспективным направлением для дальнейшего изучения является индивидуализация расчетов инфузионной программы в зависимости от группы риска, в которой находится пациент.
Заключение
Основным препаратом для стартовой антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии лёгочной артерии в отечественной клинической практике является нефракционированный гепарин.
В качестве основного метода оценки эффективности антикоагулянтной терапии у пациентов с ТЭЛА применяются лабораторные тесты и динамика клинических проявлений.
При назначении инфузионной терапии целесообразно оценивать волемический статус пациента и исходное состояние кардиопульмональной системы.
Целесообразно создание нормативных документов с рекомендациями по ведению пациентов с ТЭЛА мультидисциплинарной командой.