Введение
Муковисцидоз (МВ) – моногенное генетическое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся преимущественно поражением экзокринных желез разных органов и систем, часто имеющее тяжелое течение и неблагоприятный прогноз [1]. Частота его в европейских странах составляет примерно 1 случай на 3000 новорожденных [2]. МВ развивается вследствие мутации гена муковисцидозного регулятора трансмембранной проводимости (МВТР). У больных МВ в неонатальном периоде течение заболевания нередко бывает малосимптомным (за исключением мекониального илеуса, трактующегося чаще всего как кишечная непроходимость), в связи с этим обнаруженное в 1970-е гг. повышение уровня иммунореактивного трипсина (ИРТ) в плазме крови больных МВ послужило толчком к началу массового скрининга новорожденных [3; 4]. С 2006 г. в ряде регионов, а с 1 января 2007 г. во всех субъектах РФ в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье» внедрен массовый скрининг новорожденных на МВ [5; 6]. Протокол скрининга на МВ включает четыре этапа: ИРТ, повторный ИРТ, потовый тест и ДНК-диагностику, причем только первые три являются обязательными. Всем детям с положительным ретестом ИРТ проводится потовая проба. При ее отрицательном результате ребенок в течение первого года жизни наблюдается по месту жительства с диагнозом «неонатальная гипертрипсиногенемия» для исключения гиподиагностики. Кроме того, целесообразна ДНК-диагностика [4; 5; 7]. При положительном результате потовой пробы, а также при обнаружении мутаций гена МВТР (при пограничном результате потовой пробы) ребенку ставится диагноз МВ [3; 4; 8]. По данным регистра МВ, частота заболевания по России составляет 1:9863 новорожденных [9; 10], в Чувашии – 1:6500 [11]. Однако, предположительно, частота МВ выше, потому что существующая стратегия скрининга обладает существенным ограничением, заключающимся в возможности ложноотрицательных результатов [3; 12]. Поэтому есть основания полагать, что истинная частота заболевания выше, поскольку некоторые случаи, по-видимому, остаются недиагностированными в рамках текущей системы скрининга. Сложность представляют диагностически неочевидные случаи, требующие углубленного генетического и клинического анализа даже при отрицательных данных скрининга [11; 13]. Синдром псевдо-Барттера является распространенным проявлением МВ, это состояние часто расценивается как простое обезвоживание или ошибочно диагностируется как синдром Барттера [10; 14]. Синдром псевдо-Барттера – это жизнеугрожающее состояние, которое связано с потерей электролитов с потом. Клинически данный синдром проявляется повторяющимися эпизодами дегидратации, выраженной мышечной слабостью, артериальной гипотензией, задержкой физического развития и может осложняться жизнеугрожающими сердечными аритмиями [10]. В Чувашской Республике (ЧР) программа неонатального скрининга (НС) характеризуется высоким охватом (99,3%) и в целом обеспечивает раннюю диагностику (медиана возраста диагностики у детей - 3 месяца) [11]. Тем не менее в регистре присутствуют случаи «поздней» диагностики, связанные с ложноотрицательными результатами скрининга. Одним из таких манифестных проявлений МВ является синдром псевдо-Барттера [10; 11].
Цель исследования
Описать клинические случаи синдрома псевдо-Барттера как манифестации МВ у детей из ЧР с отрицательным НС, проанализировать региональную статистику и обосновать необходимость повышенной клинической настороженности педиатров первичного звена.
Материалы и методы исследования
Проведён ретроспективный анализ данных регистра МВ ЧР и серия клинических случаев. В анализ включены пациенты детского возраста (до 18 лет) с установленным диагнозом МВ, состоящие на учете в регистре на 2025 год. Для клинических случаев – дети в возрасте 8-10 месяцев с манифестацией МВ в виде синдрома псевдо-Барттера и отрицательным результатом НС. Исследование проведено на базе БУ «Республиканская детская клиническая больница» МЗ ЧР, г. Чебоксары (РДКБ).
Результаты исследования и их обсуждение
На сегодня в Центре диагностики и лечения пациентов с МВ в ЧР под наблюдением находятся 38 детей. Медиана возраста в этой подгруппе составила 9,8 года [IQR: 6,9]. Ключевым позитивным фактором является сверхранняя диагностика МВ: у детей диагноз устанавливался в медиане в возрасте 3 месяцев (0,25 года) [IQR: 0,13], что указывает на высокую эффективность НС и своевременность верификации заболевания. Молекулярно-генетическое исследование (МГИ) проведено у всех пациентов, обнаружив 100%-ную выявляемость мутаций в гене CFTR. Полный охват (100%) пациентов до 18 лет диагностикой обеспечивает возможность персонализированного подхода. Всем пациентам, имеющим соответствующие показания, назначена таргетная терапия, что отражает соответствие современным стандартам лечения МВ в регионе.
Встречаемость генотипов (n=38)
|
Генотип |
Абсолютное число |
% |
|
E92K/E92K |
14 |
36,84 |
|
E92K/F508del |
11 |
28,95 |
|
E92K/L581X |
1 |
2,63 |
|
E92K/R117H |
1 |
2,63 |
|
F508del/F508del |
5 |
13,16 |
|
F508del/S945L |
1 |
2,63 |
|
F508del/R117C |
1 |
2,63 |
|
F508del/CFTRdele2,3 |
1 |
2,63 |
|
F508del/L581X |
1 |
2,63 |
|
F508del/L138ins |
1 |
2,63 |
|
F508del/2789+5G>A |
1 |
2,63 |
Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Особенностью генетического профиля больных МВ в ЧР является относительно малое количество выявленных мутаций и значительное превалирование мутации E92K (табл.). Проведенный авторами анализ данных пациентов детского возраста в ЧР (n=38) выявил уникальную генетическую архитектуру МВ в регионе. Доминирующей патогенной вариацией оказалась мутация E92K, которая была выявлена с частотой 36,84%. Классическая для европейских популяций мутация F508del занимает вторую позицию с частотой 28.95%. Остальной спектр представлен рядом редких вариаций, каждая из которых встречается с частотой 2,63%: L581X, 2789+5G>A, S945L, R117C, CFTRdele2,3, R117H и L138ins. Распределение генотипов в исследуемой когорте отражает выявленный частотный профиль. Наиболее распространенным генотипом оказалась гомозиготная форма E92K/E92K, выявленная у 36,84%. Вторым по встречаемости стал компаунд-гетерозиготный генотип E92K/F508del (11 случаев). Гомозиготность по мутации F508del была обнаружена у 13,16%. Остальные генотипы, включающие различные комбинации доминантных мутаций с редкими вариантами (такие, как F508del/S945L, F508del/CFTRdele2,3, F508del/2789+5G>A и другие), были зарегистрированы в единичных случаях. Таким образом, полученные данные демонстрируют выраженную этно-территориальную специфику спектра мутаций при МВ в ЧР, характеризующуюся доминированием мутации E92K. Это отличает регион от большинства популяций европейской части России, где лидирует мутация F508del. Программа НС на МВ в ЧР характеризуется высоким охватом, достигающим 99,3%, что обеспечивает репрезентативность получаемых эпидемиологических данных. За период с 2006 по 2024 год с ее помощью был верифицирован 41 пациент. На основе этих данных расчетная частота МВ в регионе составила 1:6824 среди новорожденных. Несмотря на высокую эффективность скрининга, в регистре присутствуют случаи так называемой поздней диагностики. Основными путями установления диагноза в этих ситуациях послужили: ложноотрицательный результат при первичном скрининге, проведение целевого МГИ у сибсов после выявления МВ у пробанда, а также целенаправленное обследование с использованием потовой пробы и МГИ при появлении у детей характерных клинических симптомов заболевания. Наличие таких случаев подчеркивает важность поддержания постоянной настороженности в отношении МВ у врачей-педиатров, даже при отрицательном результате НС. МВ традиционно ассоциируется с классической респираторной симптоматикой и панкреатической недостаточностью [3; 15]. Однако в педиатрической практике особое внимание привлекают формы заболевания, дебютирующие с жизнеугрожающих метаболических нарушений. Одним из таких критических состояний является электролитный дисбаланс, так называемый псевдо-Барттера синдром (ПБС) [10]. В этой связи наглядная демонстрация клинических случаев становится важным инструментом для повышения настороженности врачей-педиатров.
Первый клинический случай: пациент мужского пола, родился доношенным, с массой тела 3400 г и ростом 55 см. Из перинатального анамнеза обращает на себя внимание положительный результат НС на МВ, однако ретест оказался отрицательным. Данная ситуация была изначально расценена как ложноположительный результат НС. С рождения ребенок находился под наблюдением урологов и нефрологов в связи с врожденным пороком развития мочевыделительной системы: корригированным врожденным обструктивным мегауретером слева. В возрасте 6 месяцев было выполнено оперативное лечение – пневмовезикоскопическая неоимплантация мочеточника слева, а в дальнейшем – удаление мочеточникового обтуратора. На фоне данной патологии у ребенка сформировалась симптоматическая нефрогенная артериальная гипертензия. В возрасте 10 месяцев ребенок был госпитализирован в стационар в состоянии средней степени тяжести с клиникой синдрома псевдо-Барттера: электролитные нарушения, характерные для гипокалиемии и метаболического алкалоза. Ведущим симптомом была задержка физического развития. При поступлении отмечался низкий нутритивный статус: масса тела 7,7 кг (SDS -2,1), рост 71 см (SDS -1,28), ИМТ 15,27 (SDS -1,96). Учитывая атипичное течение и развитие синдрома псевдо-Барттера, была проведена дифференциальная диагностика с МВ. Результаты потовых проб оказались противоречивыми (85 ммоль/л – положительный, 59 ммоль/л – отрицательный, 71 ммоль/л – сомнительный), а уровень фекальной эластазы был в норме (>500 мкг/г), что не типично для классической формы МВ с панкреатической недостаточностью. Для верификации диагноза было проведено МГИ. Первичный анализ на 30 частых мутаций выявил генотип E92K/unknown, а при полном секвенировании гена CFTR был установлен окончательный генетический диагноз: E92K/R117H. Данная комбинация мутаций относится к «мягким» и часто ассоциирована с не классическими формами МВ. На основании комплексного обследования был установлен диагноз: «Е84.0 Муковисцидоз, преимущественно легочная форма».
Второй клинический случай: пациент мужского пола. Отягощенный перинатальный анамнез включал хроническую гипоксию плода, роды в зеленых околоплодных водах и дыхательные нарушения в раннем неонатальном периоде, потребовавшие респираторной поддержки. НС, проведенный в декабре 2024 года, был отрицательным. Плановое развитие ребенка до 5 месяцев нарушилось с началом прогрессирующего отказа от еды в июне 2025 года, что первоначально связывалось педиатром с прорезыванием зубов. Однако за два месяца (с середины мая по середину июля 2025 г.) ребенок потерял 1100 грамм массы тела (с 8600 г до 7500 г), что свидетельствовало о развитии тяжелой недостаточности питания. К июлю 2025 года состояние резко ухудшилось: появились выраженная вялость, мышечная гипотония и олигурия. При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как средней тяжести, обусловленное эксикозом II степени с токсикозом и тяжелыми электролитными нарушениями. В неврологическом статусе отмечалась мышечная гипотония, симптом «вялых плеч», снижение тургора тканей. В биохимическом анализе крови регистрировалась критическая гипокалиемия (2,8 ммоль/л), гипохлоремия (83 ммоль/л) и гипонатриемия (132 ммоль/л), что в совокупности с клиникой соответствовало синдрому псевдо-Барттера. На фоне интенсивной инфузионной и электролитной коррекции к моменту выписки показатели электролитов нормализовались. На фоне стойких электролитных нарушений и недостаточности питания было заподозрено наличие МВ, несмотря на сохранную функцию поджелудочной железы (уровень фекальной эластазы>500 мкг/г). Проведенное исследование потовых электролитов на системе «Нанодакт» дважды показало положительный результат (86 и 85 ммоль/л). МГИ-исследование подтвердило диагноз, выявив у пациента компаунд-гетерозиготность по мутациям в гене CFTR: F508del/L138ins.
Третий клинический случай: пациентка в возрасте 8 месяцев была госпитализирована в отделение раннего возраста РДКБ с жалобами на плохую прибавку в массе, периодические срыгивания и два эпизода стационарного лечения в связи с синдромом срыгивания на фоне гипотрофии и снижения уровня электролитов (калия, натрия) в июле и августе 2024 года. Из анамнеза известно, что ребенок от 4-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания, роды в срок. Первоначально физическое развитие было удовлетворительным, однако с 5-месячного возраста отмечалась негативная динамика: от массы 6500 г в 4 месяца к массе 5800 г в 7 месяцев (гипотрофия II степени), с дефицитом массы к 9 месяцам, достигавшим 22%. С июля 2024 года у девочки отмечалась клиника нарушения электролитного обмена с потерей солей, проявляющаяся вялостью, мышечной гипотонией и отказами от еды. При лабораторном обследовании регистрировались стойкая гипокалиемия (до 2.48 ммоль/л), гипонатриемия (до 129 ммоль/л) и гипохлоремия (до 84 ммоль/л). С целью дообследования и верификации диагноза пациентка была переведена в РДКБ. На момент поступления состояние средней тяжести, обусловленное хроническим расстройством питания и электролитными нарушениями. Объективно отмечались бледность и сухость кожных покровов, мышечная гипотония, отставание в физическом развитии, гепатомегалия. По данным лабораторного обследования, при поступлении сохранялась критическая гипокалиемия (2.0 ммоль/л), гипонатриемия (129 ммоль/л) и гипохлоремия (84 ммоль/л). В рамках дифференциальной диагностики, учитывая рефрактерные электролитные нарушения и гипотрофию, была заподозрена патология почек, тубулопатия, а также МВ. Пациентка была проконсультирована пульмонологом. Были запрошены данные НС, которые оказались отрицательными (ИРТ1 от 05.01.2024 – 65,05 нг/мл (порог <60), ИРТ2 от 26.01.2024 – 39,67 нг/мл (порог <40)). Для исключения МВ были проведены потовые пробы, показавшие положительный (88 ммоль/л) и сомнительный (78 ммоль/л) результаты. При этом функция поджелудочной железы была сохранной (фекальная эластаза>500 мкг/г). Было рекомендовано и проведено МГИ, по результатам которого был выявлен гомозиготный патогенный вариант в гене CFTR: E92K/E92K. Таким образом, на основании положительных результатов потовых проб и генетической конфирмации, пациентке в возрасте 9 месяцев был установлен диагноз: «Е84.0 Муковисцидоз, преимущественно легочная форма».
Заключение
Проведенный анализ демонстрирует комплексную эпидемиологическую и клинико-генетическую картину МВ в ЧР. Несмотря на эффективность и охват НС, позволившего добиться сверхранней диагностики у большинства детей (медиана возраста установления диагноза - 3 месяца), сохраняется проблема ложноотрицательных результатов. Представленные клинические случаи наглядно иллюстрируют, что синдром псевдо-Бартера может выступать манифестным и единственным проявлением МВ у детей с изначально отрицательным результатом скрининга. Это характерно для пациентов с «мягкими» или не классическими генетическими вариантами, такими как E92K/R117H и F508del/L138ins, а также даже для гомозигот E92K/E92K, которые в неонатальном периоде могут не иметь классических симптомов и демонстрировать сохранную функцию поджелудочной железы. Особенностью региона является выраженная этно-территориальная специфика спектра мутаций, с доминированием аллели E92K (36,84%), что отличает генетический профиль Чувашии от большинства европейских популяций. Данное своеобразие влияет на клиническое течение заболевания, повышая удельный вес атипичных и отсроченных манифестаций, и подчеркивает необходимость поддержания клинической настороженности педиатров.