Введение
Туннельный синдром – это совокупность клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических), возникающих вследствие локальной компрессии и ишемии периферических нервов. Его причина – сдавление или ущемление нервов в узких анатомических пространствах, что приводит к болевым ощущениям и/или нарушению их функций (двигательных и чувствительных) [1–3].
Туннельные невропатии составляют до 40 % среди всех заболеваний периферической нервной системы. Наиболее часто они встречаются у людей трудоспособного возраста – от 30 до 50 лет.
По данным разных источников, синдром карпального канала в 3–10 раз чаще встречается у женщин, нежели у мужчин [3; 4, с. 565]. Половина всех заболевших – активные пользователи персонального компьютера.
Одним из основных факторов развития туннельной нейропатии является узость анатомического туннеля, через который проходят нервы. Сдавлению подвержены не только нервы, но и сосуды, идущие параллельно нервным стволам, поэтому некоторые туннельные синдромы являются нейроваскулярными [5].
Наиболее распространены формы туннельного синдрома: туннели срединного нерва (синдром запястного канала), пронаторный синдром (синдром круглого пронатора (в/3 предплечья), туннели локтевого нерва (синдром Гюйона и др.) туннели лучевого нерва (Сидром Фрозе, синдром Томсона – Копелля), синдром теннисиста [5; 6].
Туннельные невропатии нередко возникают на фоне ряда патологических состояний и физиологических изменений. Среди провоцирующих факторов выделяют:
- эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия);
- патологии суставов (подагра, деформирующий остеоартроз, ревматоидный артрит);
- объемные образования нервов (шваннома, неврома);
- паранеопластические полиневропатии (саркома, липома);
- депозитарные невропатии (амилоидоз);
- наследственную предрасположенность к параличам от сдавления;
- физиологические изменения гормонального статуса (беременность, лактация, климакс);
- прием пероральных контрацептивов.
Кроме того, дисфункция периферических нервов может быть вызвана [6–8]:
- механической травмой;
- ишемией (как первичной, так и вторичной – возникающей вследствие компрессии или одновременно с ней);
- венозным застоем;
- отеком тканей.
Ревматоидный артрит (РА) – это хроническое системное воспалительное заболевание аутоиммунной природы с неустановленной этиологией. Его ключевые характеристики:
- преимущественное воспаление периферических (синовиальных) суставов;
- деструкция хрящевой ткани;
- эрозивные изменения костной ткани;
- деформация суставов с формированием симметричного прогрессирующего эрозивно‑деструктивного полиартрита;
- возможное наличие внесуставных проявлений;
- поражение внутренних органов и ПНС.
Согласно литературным данным, поражение периферической нервной системы (ПНС) при ревматических заболеваниях (РЗ) наблюдается в диапазоне от 0,8 до 85% случаев. Столь значительный разброс показателей обусловлен несколькими объективными причинами [1; 2]:
- многообразием механизмов, вовлеченных в патогенез поражений ПНС при различных РЗ;
- частыми сложностями в клинической диагностике неврологической патологии.
К основным механизмам поражения ПНС при РЗ относят:
- васкулит;
- ишемию;
- деформацию суставов;
- аутоиммунное поражение нервной системы.
Удельный вес каждого из этих механизмов варьируется в зависимости от конкретного заболевания, что объясняет различия в их клинической картине [1; 3].
В то же время субклинические формы выявляются в 65–80 % случаев. Такой разброс показателей обусловлен гетерогенностью исследуемых групп: пациенты с РА различаются по длительности заболевания, активности патологического процесса и стадии. Эти факторы влияют на вероятность развития как полиневропатии, так и туннельных синдромов при ревматоидном артрите.
Многообразие форм проявления туннельного синдрома, большое количество предрасполагающих факторов, необходимость междисциплинарного решения проблемы определяет актуальность темы и ставит перед авторами цель исследования.
Цель исследования – изучить особенности туннельного синдрома у больных ревматоидным артритом.
Материал и методы исследования
Обследовано 5956 пациентов с системными заболеваниями, находящихся на амбулаторном лечении и поступавших для стационарного лечения в период с 2021 по 2023 г. в Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна и городской иммунологический центр г. Новосибирска. Фиксировались возраст, масса тела, рост, индекс активности процесса, интенсивность болевого синдрома оценивалась по шкале ВАШ, учитывались используемые лекарства и сопутствующая патология. Для уточнения уровня поражения срединного нерва, тяжести поражения и прогноза [9] применялись электромиография (5-канальный аппарат «СкайБокс» со встроенной клавиатурой) и ультразвуковое исследование (аппарат Mindray DC-45).
Пациентов разделили на группы исходя из основного системного заболевания и активности процесса.
Статистическая обработка выполнена на языке R (версия 4.4.2, Австрия). Для категориальных показателей рассчитывалось количество случаев и относительные частоты. Сравнение проводилось точным двусторонним критерием Фишера. Величина эффекта определялась расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Критический уровень значимости p полагался равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
С туннельным синдромом выявлено 731 чел. (12,3%). Распределение пациентов с синдромом карпального канала по нозологическим формам приведено в табл. 1.
Таблица 1
Количество пациентов с синдромом карпального канала по нозологическим формам в период с 2021 по 2023 г.
|
Основное системное заболевание |
Количество случаев (%) по годам |
Кол-во случаев всего (%) |
||
|
2021 |
2022 |
2023 |
||
|
Ревматоидный артрит |
109 (32,54) |
136 (40,60) |
90 (26,86) |
335 (100%) |
|
Анкилозирующий спондилоартрит |
1 (25,0) |
1 (25,0) |
2 (50,0) |
4 (100%) |
|
Недифференцированные спондилоартропатии |
6 (33,33) |
7 (38,90) |
5 (27,77) |
18 (100%) |
|
Псориатический артрит |
53 (40,15) |
47 (35,61) |
32 (24,24) |
132 (100%) |
|
Смешанные заболевания соединительной ткани (склеродермия, дерматополимиозит и др.) |
34 (31,49) |
48 (44,44) |
26 (24,07) |
108 (100%) |
|
Подагра |
14 (26,92) |
25 (48,08) |
13 (25,0) |
52 (100%) |
|
Системная красная волчанка |
2 (6,06) |
15 (45,45) |
16 (48,49) |
33 (100%) |
|
Реактивный артрит |
1 (8,33) |
10 (83,34) |
1 (8,33) |
12 (100%) |
|
Прочие |
2 (5,40) |
32 (86,49) |
3 (8,11) |
37 (100%) |
|
Всего |
222 (30,37) |
321 (43,91) |
188 (25,72) |
731 (100%) |
Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Чаще всего основными системными заболеваниями являлись ревматоидный артрит, псориатический артрит, смешанные заболевания соединительной ткани, значительно реже встречались подагра, системная красная волчанка, недифференцированные спондилоартропатии, реактивный артрит и пр. Количество пациентов с ревматоидным артритом и наличием туннельного синдрома за исследуемый период составило 335 чел. (45,83%) от общего количества пациентов с синдромом карпального канала, возрастной интервал составил 38–74 года.
По гендерному признаку обследуемые пациенты распределились следующим образом: мужчин – 97 (28,95%) и женщин – 238 (71,05%), то есть соотношение составило 1:2,45 (табл. 2).
Имели избыточную массу тела и страдали ожирением различной степени при оценке по индексу массы тела (ИМТ) вне зависимости от пола 287 (85,67%) пациентов из 335 с синдромом карпального канала на фоне ревматоидного артрита. Максимальное количество пациентов из них, 128 (38,2%), имели ИМТ, соответствующий ожирению 2 степени.
Таблица 2
Распределение пациентов по гендерному признаку и индексу массы тела
|
Показатели ИМТ (индекса массы тела) |
Мужчины, n=97 (28,9%) |
Женщины, n=238 (71,04%) |
Всего n=335 (100%) |
|
Дефицит массы тела (ИМТ = 16 и меньше) |
0 (0,00) |
8 (3,36) |
8 (2,39) |
|
Недостаточная масса тела (ИМТ = 16–17,9) |
0 (0,00) |
10 (4,20) |
10 (2,99) |
|
Нормальная масса тела (ИМТ = 18–24,9) |
6 (6,18) |
24 (10,08) |
30 (8,96) |
|
Избыточная масса тела (ИМТ = 25–29,9) |
12 (12,37) |
53 (22,26) |
65 (19,40) |
|
Ожирение 1 ст. (ИМТ = 30–34,9) |
27 (27,83) |
20 (8,40) |
47 (14,03) |
|
Ожирение 2 ст. (ИМТ = 35–39,9) |
30 (30,92) |
98 (41,17) |
128 (38,20) |
|
Ожирение 3 ст. (ИМТ = 40 и больше) |
22 (22,68) |
25 (10,50) |
47 (14,03) |
Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Распределение пациентов с синдромом карпального канала на фоне ревматоидного артрита по клиническим стадиям заболевания и активности процесса представлено в табл. 3.
Количество пациентов с синдромом карпального канала на ранней стадии ревматоидного артрита с длительностью болезни от 6 до 12 месяцев составило 229 чел. (68,4%), при этом отмечена высокая и умеренная активность процесса.
Ультразвуковое исследование выполнено 217 пациентам из 335 пациентов с синдромом карпального канала на фоне ревматоидного артрита. В результате УЗИ у 120 пациентов выявлены дегенеративные изменения (явления остеоартрита) и компрессия нерва.
Таблица 3
Распределение пациентов по клиническим стадиям заболевания и активности процесса
|
Стадии |
Количество, чел. (%) |
Активность процесса: по индексу активности ревматоидного артрита DAS28, Низкая (2,6–3,2), Умеренная (3,2–5,1), Высокая (5,2–6,9), чел. (%) |
|
1 Ранняя |
229 (68,36%) |
Низкая – 0 (0%) |
|
Умеренная – 80 (34,93%) |
||
|
Высокая – 149 (65,07%) |
||
|
2 Развернутая |
21 (6,27%) |
Низкая – 0 (0%) |
|
Умеренная – 9 (42,86%) |
||
|
Высокая – 12 (57,14%) |
||
|
3 Поздняя |
85 (25,37%) |
Низкая – 0 (0%) |
|
Умеренная – 41(48,24%) |
||
|
Высокая – 44 (51,76%) |
||
|
Сравнение высокой активности процесса |
1:2 ОШ 1,39 c 95%ДИ 0,50–3,78; точный критерий Фишера, p = 0,482 1:3 ОШ 1,73 c 95%ДИ 1,01–2,96; точный критерий Фишера, p = 0,037 2:3 ОШ 1,24 c 95%ДИ 0,43–3,72; точный критерий Фишера, p = 0,808 |
|
Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
В то же время признаки синовита, теносиновитов сгибателей и разгибателей, одно- и двусторонних, и выраженность воспалительных явлений и нейропатии выявлены у всех пациентов. Результаты УЗИ приведены в табл. 4.
Таблица 4
Результаты ультразвукового исследования
|
Изменения по УЗИ |
Сторона поражения |
Всего, чел. |
||
|
Правая |
Левая |
Двусторонняя |
||
|
Дегенеративные изменения (остеоартроз) |
65 54,17% |
32 26,67% |
23 19,16% |
120 |
|
Синовит |
91 41,95% |
75 34,55% |
51 23,50% |
217 |
|
Теносиновит |
90 41,48% |
76 35,02% |
51 23,50% |
217 |
|
Явления воспаления |
91 41,95% |
75 34,55% |
51 23,50% |
217 |
|
Нейропатия |
110 50,69% |
51 23,5% |
56 25,81% |
217 |
|
Компрессия нерва |
56 46,67% |
28 23,33% |
36 30,00% |
120 |
Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Для выявления уровня повреждения нерва в качестве функционального метода диагностики использовано электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование (табл. 5).
Из представленных результатов исследования видно, что 92 (27,5%) пациента имели сенсорную аксональную нейропатию. У такого же количества пациентов выявлено сенсомоторное нарушение нерва. У 46 (13,7%) пациентов – демиелинизирующая полинейропатия, при этом если первые два нарушения в значимом большинстве случаев наблюдались у амбулаторных пациентов (p < 0,001 и p = 0,007 соответственно), то третий вид полинейропатии значимо чаще встречался у пациентов стационара (p < 0,001). Истинный синдром карпального канала выявлен у 31 (9,2%) пациента, больше у амбулаторных пациентов, но статистически незначимо (p = 0,324). Данные результаты косвенно подтверждают, что проявление синдрома карпального канала является манифестацией ранней стадии ревматоидного артрита. Полученные данные подчеркивают диагностическую значимость электромиографического исследования.
Таблица 5
Проявления нейропатии срединного нерва по результатам электромиографических исследований
|
№ п/п |
Вид ЭМГ нарушений |
Виды лечения / кол-во пациентов |
Сравнение видов лечения |
Всего, чел. (%) |
||
|
1 стационарное (n=118), чел. (%) |
2 амбулаторное (n=217), чел. (%) |
ОШ (1:2), 95% ДИ |
Точный критерий Фишера, p |
|||
|
1 |
Сенсорная аксональная невропатия |
4 (3,38) |
88 (40,50) |
0,05 0,01–0,14 |
< 0,001 |
92 (27,50)
|
|
2 |
Сенсомоторная аксональная невропатия |
22 (18,60) |
70 (32,20) |
0,48 0,27–0,85 |
0,007 |
92 (27,50) |
|
3 |
Демиелинизирующая сенсорная полиневропатия |
32 (27,10) |
14 (6,40)
|
5,36 2,63–11,46 |
< 0,001 |
46 (13,70) |
|
4 |
Синдром запястного канала |
8 (6,70) |
23 (10,50) |
0,61 0,23–1,48 |
0,324 |
31 (9,20) |
|
Всего |
66 (55,93) |
195 (89,86) |
0,14 0,08–0,26 |
< 0,001 |
261 |
|
Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
В проведенном исследовании выявлена ассоциация синдрома карпального канала и стадии заболевания. Среди 335 наблюдаемых пациентов 229 (68,3%) находились на амбулаторном лечении, и синдром карпального канала явился манифестацией дебюта основного заболевания на ранней стадии, в то время как 106 (31,7%) чел. поступили в стационар на поздних стадиях ревматоидного артрита для планового эндопротезирования крупных суставов. Все пациенты, обратившиеся в ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России с жалобами, характерными для синдрома карпального канала, имели признаки ранней стадии ревматоидного артрита и нейропатии срединного нерва, подтвержденные инструментальными методами исследования в ходе дообследования. Таким образом, есть прямая ассоциация проявления ранней стадии ревматоидного артрита и нейропатии срединного нерва.
Результаты гендерного анализа распределения пациентов соответствуют опубликованным данным зарубежных источников. Так, AI-Rousan T. с соавт. сообщают что соотношение мужчин и женщин при синдроме карпального канала составляет 1:3 [10].
Выявлено, что даже при наличии классических симптомов, таких как симптом Тинеля, чувствительные и моторные нарушения у пациентов с системной патологией необходимо более тщательно дифференцировать из-за выраженного болевого синдрома, отека в области сустава, деформации суставов в данной области, нарушения моторной функции суставов. Поражение срединного нерва проявляется чувствительными нарушениями ладонной поверхности кисти, а также на тыльной поверхности дистальных фаланг II, III и частично IV пальцев кисти. Могут определяться трофические изменения (шелушение, изменение цвета кожных покровов в зоне иннервации), атрофия мышц отводящей и противопоставляющей первый палец кисти [11–13]. Выявленные данные при клиническом обследовании пациентов подчеркивают диагностическую значимость других, инструментальных методов исследований, таких как УЗИ (ультразвуковое исследование) и ЭНМГ (электронейромиография) [14; 15].
Практически все пациенты (94%) с выявленным синдромом карпального канала находились в высокой фазе активности ревматоидного процесса. В проведенном исследовании лечение осуществлялось с помощью глюкокортикостероидов и обязательной коррекции базисной терапии.
Заключение
Таким образом, синдром карпального канала у пациентов с ревматическими заболеваниями встречается в 12,3% случаев, из них 45,8% составляют пациенты с ревматоидным артритом. При этом нейропатии более подвержены женщины – 71,0%, и в 30,0% случаев проявления носят двусторонний характер. Манифестация синдрома карпального канала у этих пациентов в 68,4% случаев совпадает с дебютом заболевания, нарушением или отсутствием базисной терапии и активностью процесса. Наиболее значимую роль по точности диагностики имеют методы электронейромиографического исследования и ультразвуковой диагностики.