Введение
Одним из основных вариантов реконструкции брюшной стенки у пациентов с большими грыжами медиальной локализации является задняя сепарация (TAR – transversus abdominis muscle release) [1–3]. Наиболее освоенным и изученным является открытый вариант указанного вмешательства [3, 4]. Однако к настоящему времени для ее выполнения все чаще используют эндоскопический подход [5–7]. Известно, что такие операции требуют применения дорогостоящего оборудования, являются продолжительными и трудоемкими. Преимущества их в настоящее время анализированы на относительно небольших сериях пациентов [8]. С позиций доказательной медицины для тщательного рассмотрения преимуществ и недостатков различных вариантов задней сепарации необходимо проведение метаанализов [9]. Такие исследования, в том числе с применением сетевых технологий, являются весьма актуальными у больных герниологического профиля [10].
В настоящее время опубликованы лишь единичные систематические обзоры и метаанализы, в которых дана сравнительная характеристика открытого и эндоскопического варианта задней сепарации [11, 12]. Опыт лапароскопического варианта TAR в целом ряде клиник ограничен, самая большая серия операций, описанная в литературе, включает 100 пациентов [5, 6]. За рубежом эндоскопический способ чаще всего реализуется с использованием роботических платформ [13, 14].
Для оценки ближайших результатов современные исследователи используют анализ ранних осложнений послеоперационного периода. С этой целью наиболее часто применяют следующие критерии: события в зоне операции (в англоязычной литературе SSO – surgical site occurrence), инфекции области хирургического вмешательства (SSI – surgical site infection), события в зоне операции, требующие проведения инвазивных процедур (SSOPI – surgical site occurrence requiring procedural intervention) [15]. Принято также учитывать «большие» осложнения, относящиеся к классу III и выше по Clavien – Dindo [16]. Таким образом формируется полноценная картина течения послеоперационного периода [17].
Цель исследования – сравнительный анализ ближайших результатов открытого и эндоскопического вариантов задней сепарации по данным современной зарубежной литературы.
Материал и методы исследования
Работа проведена в соответствии с современными рекомендациями в отношении порядка выполнения метаанализа [10, 18, 19]. Осуществлен поиск в базе PubMed по ключевым словам TAR, hernia за период с 2021 по 2025 г. Проанализировано 182 работы, опубликованные по данным критериям. Критерии включения в метаанализ – публикация на английском языке, применение авторами открытого и эндоскопического подходов в рамках одного исследования, подробное описание групп пациентов и техники операций, анализ результатов, в том числе в сравнительном аспекте. Исключены публикации, в которых описаны результаты только одного варианта (открытого или эндоскопического), недоступные в полнотекстовом варианте или дублирующие содержание. В качестве литературных источников для настоящего обзора использованы 26 работ, имеющих непосредственное отношение к рассматриваемой теме. В метаанализ включены данные девяти контролируемых исследований, приведенных ниже, в каждом из которых сопоставлены две группы пациентов, оперированных с применением TAR соответственно в открытом и эндоскопическом вариантах (всего 1187 пациентов).
В исследовании G.B. Ivakhov et al. сравнены лапароскопический (n=51) и открытый вариант TAR (n=51) [8], робот не применялся. В работе R. Abdu et al. применен гибридный способ TAR с использованием роботической платформы (n=95) и открытый способ (n=285) [20]. В исследованиях B. Nguyen et al. [21] и B. Dauser et al. [22] эндоскопический вариант также реализован с помощью робота (n=27 и n=16 пациентов соответственно) и сопоставлен с результатами общепринятого открытого способа TAR (n=16 и n=10 пациентов соответственно). В работе J. Turcotte et al. [23] эндоскопический способ осуществлялся как с применением робототехники, так и без него (n=127), в группе сравнения задняя сепарация выполнялась открытым путем (n=42). В исследованиях M. Dewulf et al. [24] и B.J. Han [25] применена роботическая платформа (соответственно n=90 и n=25) и открытый способ TAR (соответственно n=79 и n=108 пациентов). В публикациях N. Quezada et al. [26] и S. Van Hoef et al. [27] результаты эндоскопических операций (соответственно n=12 и n=10, роботическая платформа использована) сопоставлены с данными открытых вмешательств (n=89 и n=54).
Общие сведения приведены в табл. 1. Открытый и эндоскопический варианты задней сепарации обозначены соответственно как open TAR и endo TAR, n – количество пациентов.
После извлечения данных из работ, приведенных в табл. 1, оценена сопоставимость групп по ширине грыжевого дефекта. Сравнены продолжительность операций и стационарного лечения. Распределение данных не соответствовало нормальному. Сравнение независимых выборок по количественным признакам произведено с помощью теста Mann –Whitney.
Таблица 1
Количество пациентов в исследованиях, включенных в метаанализ
|
Автор |
Год публикации |
Open TAR |
Endo TAR |
Всего |
|
Dauser B. |
2021 |
10 |
16 |
26 |
|
Abdu R. |
2021 |
285 |
95 |
380 |
|
Nguyen B. |
2021 |
16 |
27 |
43 |
|
Dewulf M. |
2022 |
79 |
90 |
169 |
|
Quezada N. |
2022 |
89 |
12 |
101 |
|
Han B.J. |
2022 |
108 |
25 |
133 |
|
Ivakhov G.B. |
2023 |
51 |
51 |
102 |
|
Turcotte J. |
2024 |
42 |
127 |
169 |
|
Van Hoef S. |
2025 |
54 |
10 |
64 |
|
Всего |
|
734 |
453 |
1187 |
Примечание: составлена авторами на основе данных, полученных в ходе исследования
Сетевой метаанализ проведен с использованием теста Mantel – Haenszel и ресурса metaanalysisonline.com [19]. По качественным признакам рассчитаны показатели отношения шансов – для послеоперационных осложнений, событий / инфекций области хирургического вмешательства, событий, требующих инвазивного вмешательства, осложнений класса III и выше по Clavien – Dindo. Гетерогенность оценивалась методом DerSimonian – Laird [19]. Обработка и анализ данных выполнена двумя авторами настоящего исследования независимо друг от друга. Любые разногласия разрешались с участием третьего автора данной работы.
Результаты исследования и их обсуждение
Сводные данные статистики по ширине грыжевых ворот, площади имплантированных сеток и продолжительности операций у пациентов представлены соответственно в табл. 2–4. Открытый и эндоскопический варианты задней сепарации обозначены соответственно как open TAR и endo TAR, n – количество пациентов, M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение, SE – стандартная ошибка среднего, Med – медиана, Q1 и Q3 – соответственно первый и третий квартили, IQR – интерквартильный размах, p – критерий достоверности (Mann – Whitney). Ширина грыжевых ворот указана в см. Площадь имплантированных сеток приведена в см2. Продолжительность операций отмечена в мин.
Таблица 2
Сравнение групп по ширине грыжевых ворот
|
|
n |
M |
SD |
SE |
Med |
Q1 |
Q3 |
IQR |
p |
|
Open TAR |
734 |
12,73 |
3,36 |
1,37 |
11,9 |
10 |
13,6 |
3,6 |
0,1081 |
|
Endo TAR |
453 |
10,15 |
1,25 |
0,51 |
10,1 |
9 |
11 |
2 |
Примечание: составлена авторами на основе данных, полученных в ходе исследования
Таблица 3
Сравнение групп по площади имплантируемой сетки
|
|
n |
M |
SD |
SE |
Med |
Q1 |
Q3 |
IQR |
p |
|
Open TAR |
734 |
1124 |
229,12 |
93,54 |
1125 |
900 |
1344 |
444 |
0,1269 |
|
Endo TAR |
453 |
850,17 |
185,17 |
75,6 |
833,5 |
750 |
980 |
230 |
Примечание: составлена авторами на основе данных, полученных в ходе исследования
Таблица 4
Сравнение групп по продолжительности операций
|
|
n |
M |
SD |
SE |
Med |
Q1 |
Q3 |
IQR |
p |
|
Open TAR |
734 |
203,5 |
41,53 |
16,96 |
191,5 |
185 |
212 |
27 |
0,3358 |
|
Endo TAR |
453 |
232 |
47,99 |
19,59 |
245 |
193 |
254 |
61 |
Примечание: составлена авторами на основе данных, полученных в ходе исследования
Не выявлено достоверных различий по ширине грыжевых ворот, площади имплантированных сеток и продолжительности операций.
Оценка рисков смещения результатов проведена в соответствии с современными рекомендациями Cochrane [9]. Не было проведено рандомизации в большинстве работ, только в одном исследовании [8] осуществлена процедура псевдорандомизации. В ряде публикаций число включенных в исследование пациентов было небольшим, что может также влиять на результаты за счет прохождения кривой обучения.
В ряде исследований число пациентов, оперированных открытым способом, было значительным: n=89 [26], n=108 [25], n=285 [20]. В других работах количество таких больных было существенно меньше: n=10 [22], n=16 [21]. В некоторых исследованиях число пациентов, оперированных эндоскопическим способом, было значительным: n=90 [24], n=127 [23]. В других работах количество пациентов, для которых был использован малоинвазивный подход, было минимальным: n=10 [27], n=12 [26], n=16 [22]. Во всех статьях, кроме одной [8], соотношение количества пациентов в сравниваемых группах существенно отличалось от 1:1. Вышеперечисленные особенности определяют гетерогенность данных.
Обращает на себя внимание определенная сложность подсчета ряда осложнений в группах в условиях существенно более ранней выписки пациентов после эндоскопических операций, что продемонстрировано в табл. 5. Здесь приведены данные по продолжительности стационарного лечения, время указано в сутках.
Таблица 5
Сравнение групп по продолжительности пребывания пациентов в стационаре
|
|
n |
M |
SD |
SE |
Med |
Q1 |
Q3 |
IQR |
p |
|
Open TAR |
734 |
6,9 |
2,59 |
0,98 |
6 |
5,5 |
6,9 |
1,4 |
0,00691 |
|
Endo TAR |
453 |
3,06 |
1,71 |
0,65 |
3 |
1,75 |
4,2 |
2,45 |
Примечание: составлена авторами на основе данных, полученных в ходе исследования
Продолжительность стационарного лечения была достоверно меньше у больных после эндоскопического варианта TAR.
Результаты сетевого метаанализа отражены ниже на рис. 1–4.
Данные по инфекционным осложнениям в области хирургического вмешательства приведены на рис. 1.
Рис. 1. Инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства
Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования
Эндоскопический подход к выполнению TAR продемонстрировал достоверные преимущества по инфекциям области хирургического вмешательства c отношением шансов 2,02, p=0,0427.
Результаты анализа событий в области хирургического вмешательства показаны на рис.2.
Рис. 2. События в области хирургического вмешательства.\
Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования
Эндоскопический вариант задней сепарации показал значимые преимущества по событиям в области хирургического вмешательства c отношением шансов 1,75, p=0,0455.
Данные по событиям в области хирургического вмешательства, требующим инвазивных процедур, отражены на рис. 3. Сведения, подлежащие обработке, содержались только в 7 из 9 работ.
Рис. 3. События в области хирургического вмешательства, требующие инвазивных процедур
Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования
Для малоинвазивного способа TAR выявлены преимущества по событиям в области хирургического вмешательства, требующим инвазивных процедур, c отношением шансов 1,98, однако тест общего эффекта не продемонстрировал достоверности (p=0,203). Выявлена высокая гетерогенность данных (p=0,0218).
Данные по осложнениям классов III и выше по Clavien – Dindo приведены на рис. 4. Сведения, подлежащие обработке, содержались только в 6 из 9 работ.
Рис. 4. Осложнения классов III и выше по Clavien – Dindo
Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования
Для малоинвазивного способа TAR по сравнению с открытым вариантом TAR отношение шансов составило 1,33, тест общего эффекта не продемонстрировал достоверности (p=0,61). Выявлена высокая гетерогенность данных (p=0,0403).
В рамках метаанализа убедительно доказаны преимущества эндоскопического варианта TAR по сравнению с открытым способом по таким параметрам, как частота инфекционных осложнений и событий в зоне вмешательства. Это обусловлено меньшей травматичностью малоинвазивного подхода, ограниченным контактом области вмешательства с источниками инфекции, минимальной травматизацией подкожной клетчатки, отказом от мобилизации кожно-подкожных лоскутов, более качественными диссекцией и гемостазом в условиях лучшей визуализации тканей и слоев брюшной стенки. Указанные преимущества характерны для всех эндоскопических вариантов операций по поводу грыж [28]. В отношении ближайших результатов применение роботической платформы не имеет существенных отличий от лапароскопического варианта [28]. По «большим» осложнениям (классов III и выше по Clavien – Dindo) эндоскопический способ TAR не продемонстрировал преимуществ. Необходимо учитывать, что, вне зависимости от варианта, операция TAR – серьезное, масштабное и продолжительное хирургическое вмешательство. По этим причинам данная категория операций не может быть свободна от осложнений, несмотря на тщательную селекцию пациентов, дальнейшее накопление опыта и совершенствование техники [29]. С учетом обозначенных в работе рисков смещения и выявленной гетерогенности данных необходимо продолжить исследования на другом доказательном уровне, что станет возможным в ходе проведения качественно спланированных и проведенных рандомизированных исследований в этой области, что представляет собой сложную задачу для данной категории пациентов.
Безусловно, сейчас опыт большинства клиник все еще больше для открытых вариантов TAR [2–4]. Однако переход многих хирургических школ к эндоскопическому подходу уже состоялся [5, 6, 8]. Это подчеркивает актуальность настоящей работы и позволит в дальнейшем сравнивать результаты все более стандартных вмешательств с тщательно отработанной техникой.
Полученные в ходе метаанализа данные в целом не противоречат результатам ранее проведенных исследований в хирургии грыж брюшной стенки [30], хотя и имеют отличия. В опубликованных к настоящему времени систематических обзорах и метаанализах авторы отмечали большую безопасность эндоскопического варианта TAR в отношении SSI [11, 12]. При подсчете SSOPI преимущества точно так же не были доказаны [11], как и в настоящем исследовании. В этой же работе [11] продемонстрированы преимущества эндоскопического способа TAR по системным осложнениям. В другом метаанализе по данной теме не установлено достоверных преимуществ малоинвазивной методики в отношении общего количества осложнений [12]. Как и в предыдущих исследованиях [11, 12], в настоящем анализе сроки стационарного лечения пациентов были достоверно меньше для эндоскопического варианта TAR. Продолжительность операций оказалась меньше для открытых операций, однако эти различия не были достоверными, в отличие от ранее опубликованных работ. Настоящее исследование является более полным и включает наибольшее количество пациентов (1187), а его главные результаты согласуются с данными предыдущих публикаций по данной теме [11, 12].
Заключение
На основании проведенного метаанализа исследований, в которых сравнены результаты открытых и эндоскопических вариантов TAR у пациентов с грыжами брюшной стенки медиальной локализации, продемонстрирована более высокая безопасность эндоскопического подхода в отношении событий в зоне операции и инфекций области хирургического вмешательства. Не доказаны преимущества малоинвазивного варианта в отношении осложнений классов III и выше по Clavien – Dindo, а также событий в зоне операции, требующих инвазивных процедур. Указанные сведения получены при отсутствии достоверных различий по ширине грыжевых ворот в группах и сопоставимой продолжительности операций.