Введение
Потеря слуха у ребенка оказывает неблагоприятное влияние на его психосоциальное развитие и успеваемость. Всемирная организация здравоохранения подсчитала, что более половины случаев потери слуха у детей можно предотвратить, а раннее вмешательство может смягчить эти долгосрочные последствия. Международные усилия были направлены на повышение осведомленности населения и диагностику нарушений слуха с помощью программ универсального неонатального скрининга слуха. Введение программы универсального аудиологического скрининга в Российской Федерации способствовало снижению возраста выявления заболеваний слухового аппарата [1]. Если в 1998 г. стойкая тугоухость диагностировалась среди 5,2% новорожденных детей [2], то к 2013 г. этот показатель составил 21%. Первый этап скрининга к 2013 г. охватил 96,7% детей, при этом положительный результат выявлен у 2,9% новорожденных [1–3]. По итогам программы универсального аудиологического скрининга в России установлено, что распространенность тугоухости среди новорожденных детей достигает 3:1000 [2–4].
Известно, что у недоношенных детей риск развития потери слуха выше, чем у доношенных сверстников. У доношенных новорожденных наиболее частыми событиями, приводящими к потере слуха, были постнатальные инфекции, включая менингит и рецидивирующий острый средний отит [5]. В отличие от доношенных новорожденных, недоношенные дети имеют незрелый слуховой аппарат и восприимчивы к перинатальным и постнатальным повреждениям. Гестационный сахарный диабет (ГСД) и преэклампсия ассоциированы с более высокой частотой неудачных скринингов на слух и относительно низкими показателями речевых навыков, но не с подтвержденным синдромом глухоты у глубоко недоношенных детей [6]. Остается неясным, оказывают ли пренатальные и перинатальные мероприятия, направленные на улучшение прогноза преждевременных родов, положительное влияние на результаты слухового восприятия у недоношенных детей [7]. Некоторые исследования показали, что недоношенные дети, подвергавшиеся воздействию стероидов в дородовой период, с большей вероятностью успешно проходили тесты на проверку слуха при выписке [8, 9]. Кроме того, доказано, что сопутствующие послеродовые заболевания, связанные с преждевременными родами, такие как бронхолегочная дисплазия и внутрижелудочковое кровоизлияние, являются факторами риска серьезных неврологических осложнений, включая нарушение когнитивных функций, задержку развития, детский церебральный паралич и умственную отсталость [10]. Однако оставалось неясным, связаны ли эти факторы с потерей слуха у недоношенных детей. Кроме того, исследования, посвященные изучению пренатальных, перинатальных и постнатальных факторов, связанных с потерей слуха, обычно включали относительно небольшое количество пациентов из популяции недоношенных детей [9].
Большое число исследований свидетельствует о том, что метаболизм глюкозы в организме матери напрямую зависит от половой принадлежности вынашиваемого плода [11–13]. Половой диморфизм в уровне гормонов, метаболических белков, факторов роста и цитокинов, вырабатываемых плацентой, влияет на метаболизм глюкозы с ранних сроков беременности, оказывая влияние на ее течение и исход [14–16].
Известно, что комбинация антенатальных стероидов и антенатального сульфата магния продемонстрировала синергетический и защитный эффект против потери слуха [17–19]. Примечательно, что кесарево сечение также сыграло защитную роль в этой группе пациентов. У недоношенных детей с пороками развития уха риск развития потери слуха был чрезвычайно высок. Более того, наличие более одного диагноза бронхолегочной дисплазии, внутримозгового кровоизлияния было связано с повышенным риском потери слуха. У недоношенных детей, которые подвергались воздействию постнатальных факторов, таких как пребывание в отделении интенсивной терапии, использование искусственной вентиляции легких, судороги, прием инотропных и ототоксических препаратов, гипербилирубинемия и рецидивирующий острый средний отит, был повышен риск развития лимфогранулематоза [20].
Пороки развития уха также рассматривались как независимый наиболее сильный фактор потери слуха. Популяционный анализ показал, что по сравнению с доношенными детьми у недоношенных детей риск микротии и анотии был в 2,9 раза выше.
Влияние материнского диабета на потерю слуха у недоношенных детей остается неясным. Известно, что диабет у матерей связан с более высокой частотой неудачных скринингов слуха или аудиограмм у недоношенных детей. Наблюдательное исследование выявило более высокую долю недоношенных детей, рожденных от матерей с ГСД, не прошедших автоматизированный слуховой скрининг стволомозговой реакции [20]. Согласно обзору литературы [20] это первое исследование, в котором сообщается, что материнский диабет влияет на развитие потери слуха у недоношенных детей. Патогенез до сих пор неизвестен, и одной из предполагаемых причин может быть то, что матери с диабетом подвергаются длительному и кумулятивному воздействию повышенного уровня глюкозы в крови. Возможно, необходимо уделять больше внимания неонатальным исходам у матерей с диабетом. По сравнению с недоношенными детьми, родившимися после 32 недель беременности, у детей, родившихся на 32 неделе беременности или раньше, риск развития потери слуха был в 1,33 раза выше. В качестве практической рекомендации матерям всех недоношенных детей необходимо проводить повторное посещение для оценки слуха ребенка в возрасте от 3 до 6 месяцев, даже если эти дети прошли проверку слуха. Исследования показали, что продолжительное слуховое наблюдение и ранняя слуховая абилитация (в приемлемых пределах 4–6 месяцев) могут способствовать созреванию слухового пути у глубоко недоношенных детей [21].
Цель исследования – изучить гендерные особенности параметров аудиологического скрининга новорожденных детей от матерей, у которых беременность протекала на фоне ГСД.
Материал и методы исследования
Проведено ретроспективное когортное наблюдательное исследование. Изучена медицинская документация 95 беременных женщин с ГСД и их новорожденных детей (обменные и амбулаторные карты беременных, амбулаторные карты новорожденных детей).
Исследование проводилось на базе ФГБОУ ВО «Ивановский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Анализировалась медицинская документация пациенток в период с 2020 по 2023 г. Проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации, одобрено Независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ивановский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (пр-т Шереметевский, д. 8, г. Иваново, Россия), протокол № 1 от 07.06.2023.
Диагноз ГСД установлен согласно Российскому национальному консенсусу «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение и послеродовое наблюдение» (№ 15-4/10/2-9478, 2013) [11].
В исследование вошли 95 беременных женщин, беременность которых протекала на фоне ГСД. В последующем пациентки были разделены на две группы в зависимости от пола новорожденного ребенка. Группу 1 составили женщины (n=41) с ГСД, родившие мальчиков. В группу 2 вошли женщины (n=54) с ГСД, родившие девочек.
Основными задачами исследования явились подробная характеристика особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, течения и исходов беременности, состояния новорожденных и результатов их аудиологического скрининга.
У всех пациенток проведен сбор акушерско-гинекологического анамнеза, изучены антропометрические данные, особенности течения настоящей беременности и ее перинатальные исходы, состояние новорожденных детей и параметры аудиометрии на основании анализа медицинской документации.
Статистический анализ проводился согласно стандартным методам. Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез принимали равным и менее 0,05. Для статистической обработки использовали программы «Statistica for Windows 10.0».
Результаты исследования и их обсуждение
Все пациентки относились к европеоидной расе. Сравнительная характеристика профессиональных, социальных, анамнестических, клинических показателей обнаружила однородность групп по возрасту, воздействию неблагоприятных профессиональных факторов, количеству абортов, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов в анамнезе, сроку манифестации ГСД, индексу массы тела, экстрагенитальной и гинекологической патологии.
Методом лечения женщин с ГСД являлась диетотерапия. Инсулинотерапия не применялась. Средний показатель глюкозы венозной плазмы натощак на момент постановки диагноза у пациенток с ГСД составил соответственно 5,6 (0,4) и 5,7 (0,5) ммоль/л, р = 0,67.
Согласно проведенному исследованию было выявлено, что у женщин, страдающих ГСД и беременных плодом мужского пола, чаще отмечались угрожающий выкидыш в сроке до 12 недель беременности (34,1 и 14,8%; р=0,049), плацентарная недостаточность (48,8 и 20,4%; р=0,007), задержка роста плода (31,7 и 9,4%; р=0,012), умеренная преэклампсия (19,5 и 1,9%; р=0,011), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (17,2 и 1,9%; р=0,023).
При анализе перинатальных исходов преждевременные роды (9,8 и 3,7; р=0,43), слабость родовой деятельности (7,7 и 4,8; р = 0,93), оперативное родоразрешение (46,4 и 53,7; р = 0,61) наблюдались в изучаемых группах с одинаковой частотой.
Оценка антропометрических данных показала тенденцию увеличения массы (3507±607 и 3364±685 г; р=0,29) и длины тела (52,9±3,4 и 51,9±4,1 см; р=0,17) новорожденных мальчиков. При этом показатели массы (2631±543 и 2424±764 г; р=0,34) и длины (41,7±4,5 и 39,8±3,1 см; р=0,54) тела новорожденных мальчиков, рожденных преждевременно, также имели тенденцию к увеличению.
Анализ состояния новорожденных по шкале Апгар также выявил тенденцию более низкой оценки среди новорожденных мальчиков, как на первой минуте (7,9 и 8,0 баллов; р = 0,71), так и на пятой минуте после рождения (8,9 и 9,0 баллов; р = 0,69). При этом оценка состояния новорожденных, рожденных преждевременно, также показала тенденцию снижения показателей оценки по шкале Апгар на первой минуте (5,8 и 6,5 баллов; р = 0,58) и на пятой минуте (7,2 и 7,9 баллов; р = 0,86) среди новорожденных мальчиков.
При этом частота врожденных пороков развития имела тенденцию к увеличению среди новорожденных девочек (2,4 и 3,7%, р = 0,81), тогда как диабетическая фетопатия (7,3 и 0; р= 0,15) чаще наблюдалась среди мальчиков.
Анализ состояния новорожденных выявил статистически значимое увеличение частоты легкой степени гипоксии у мальчиков (14,6 и 1,9%; ОР 2,16; ДИ 1,45–3,21; р = 0,049), рожденных женщинами с гестационным сахарным диабетом, по сравнению с девочками, а состояние новорожденных расценивалось как удовлетворительное чаще среди новорожденных девочек (85,4 и 98,2%; ОР 0,47; ДИ 0,31–0,69; р = 0,049).
Новорожденные мальчики чаще нуждались в переводе в детское реанимационное отделение (7,3 и 0%; р = 0,15) и лечении в условиях стационара детской больницы (14,6 и 5,6%; р = 0,25). Новорожденные девочки чаще выписывались домой (80,5 и 94,5%; р = 0,07).
При проведении аудиологического скрининга выявлено, что среди новорожденных мальчиков неудовлетворительные результаты получены у 60,9% детей, тогда как среди новорожденных девочек – у 27,8% (ОР 2,15; ДИ 1,29–3,53; р = 0,002).
Данные течения беременности и состояния новорожденных у женщин исследуемых групп
|
Параметр/Группа |
Группа 1 n = 41 |
Группа 2 n = 54 |
р-значение |
|
Ранний угрожающий выкидыш, абс. (%) |
14 (34,1) |
8 (14,8) |
0,049 |
|
Плацентарная недостаточность, абс. (%) |
20 (48,8) |
11 (20,4) |
0,007 |
|
Задержка роста плода, абс. (%) |
13 (31,7) |
5 (9,4) |
0,012 |
|
Умеренная преэклампсия, абс. (%) |
8 (19,5) |
1 (1,9) |
0,011 |
|
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, абс. (%) |
7 (17,1) |
1 (1,9) |
0,023 |
|
Легкая гипоксия, абс. (%) |
6 (14,6) |
1 (1,9) |
0,049 |
|
Неудовлетворительные результаты аудиологического скрининга новорожденных, абс. (%) |
25 (60,9) |
15 (27,8) |
0,002 |
Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Проведенное авторами исследование показало, что беременность плодом мужского пола имела более частые неблагоприятные осложнения. Основным результатом исследования является то, что ГСД при беременности, а также преждевременные роды были в значительной степени связаны с повышенным риском неудовлетворительных показателей аудиологического скрининга. Неудовлетворительные результаты аудиологического скрининга чаще наблюдались среди новорожденных мальчиков.
В исследовании, проведенном Padmadasan и соавт., было установлено, что частота потери слуха у новорожденных с ГСД составила около 4,16%, что в 7 раз больше, чем у обычных новорожденных [22]. Наличие у матери сахарного диабета в анамнезе во время беременности может быть одним из факторов риска потери слуха у новорожденных, что может негативно сказаться на развитии слуховой нервной системы новорожденного. Возможные механизмы его воздействия включают ускорение окислительной реакции плаценты, вызванное сахарным диабетом во время беременности, повреждение механизма удаления свободных радикалов, и плод становится более восприимчивым к разрушительному воздействию окислительного стресса, что приводит к гипоксии во время формирования органов у раннего эмбриона, а также число врожденных пороков развития плода возрастает [23, 24]. Из-за длительного воздействия на слуховую нервную систему гипергликемической среды на ранней эмбриональной стадии происходит дисфункция клеток внутреннего уха плода, улитки и слуховой центральной нервной системы, что приводит к определенной задержке развития слухового нерва [25–27].
Guido и соавт. [26] сообщили, что частота легкой и умеренной потери слуха у детей, чьи матери страдали сахарным диабетом I типа, составила 2,2%, а частота легкой и умеренной потери слуха у детей, чьи матери страдали ГСД, составила 3,6%, в то время как частота умеренной и тяжелой потери слуха у детей, матери которых страдали сахарным диабетом II типа, составила 4,2%.
Исследования Al-Nemri и соавт. [28] показали, что плохой контроль уровня глюкозы в крови во время беременности положительно коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью от врожденных пороков развития у детей [29]. Среди них частота врожденных пороков развития связана только с гипергликемией на ранних и средних сроках беременности. Это может быть связано с тем, что формирование органов плода происходит на ранних сроках беременности. В этот период плод очень чувствителен к изменениям системного иммунитета, сосудистых и обменных факторов.
Заключение
Учитывая, что гестационный сахарный диабет у матери является одним из факторов врожденной тугоухости, чаще встречающейся у младенцев мужского пола, целесообразны дополнительные аудиометрические исследования у детей мужского пола, родившихся от матерей с сахарным диабетом.