Введение
До настоящего времени связь хронического профессионального психоэмоционального напряжения (ППЭН) или профессионального стресса (ПС) с развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) изучена недостаточно, хотя именно сердечно-сосудистая система, как регулятор большинства адаптационных механизмов в организме, больше всего испытывает повреждающее воздействие стресса [1]. По данным международного многоцентрового исследования INTERHEART [2], проведенного в 52 странах мира, психоэмоциональный стресс (ПЭС) занимает третье место (после курения и дислипидемии) среди ведущих факторов сердечно-сосудистого (СС) риска, тесно связанных с преждевременным инфарктом миокарда (ИМ). Взаимосвязь стресса и ишемического инсульта (ИИ) нашла отражение в другом крупномасштабном исследовании – INTERSTROKE [3]. Одну из лидирующих позиций среди специальностей с высоким уровнем ППЭН занимает профессия медицинского работника, стрессогенность которой начала изучаться рядом исследователей [4, 5]. Показано, что стресс на работе является профессиональным фактором риска возникновения эссенциальной гипертензии, «гипертонии на рабочем месте», которому подвержены лица трудоспособного возраста [6, 7]. Поэтому особую актуальность приобретает раннее выявление гемодинамических индикаторов ремоделирования сосудистой стенки – предикторов артериальной гипертензии (АГ) и высокого СС риска. Поскольку стандартное офисное измерение артериального давления (АД) при проведении медицинских осмотров и диспансеризации не позволяет получить достаточной информации о состоянии гемодинамики в течение суток, то СС риск остается недооценен. Наиболее информативным методом определения АД и золотым стандартом диагностики АГ на сегодняшний день является суточное мониторирование артериального давления (СМАД) [8], которое позволяет неинвазивно оценить многочисленные показатели сосудистой гемодинамики не только днем, но и в ночные часы, выявить «скрытые» специфические фенотипы дисрегуляции АД (стойкая АГ, изолированная амбулаторная АГ (ИААГ), изолированная офисная АГ, неблагоприятные суточные профили систолического АД (СИ САД) и нарушения периферической гемодинамики, сопряженные с повышенным СС риском [9, 10]. Это дает возможность заблаговременно спрогнозировать СС риск и разработать программу профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на доклиническом этапе у лиц трудоспособного возраста.
Цель исследования – изучить встречаемость разных фенотипов АГ и особенности суточной регуляции АД у медицинских работников хирургического профиля, как представителей стресс-ассоциированной профессии.
Материал и методы исследования
Исследование проведено при общем участии 188 чел., из которых сформировано две группы наблюдения, различающиеся по наличию профессионального стресса (ПС) по причине выполнения медицинской деятельности и по ее отсутствию: группа 1 (ПС есть) – 96 чел. (мужчин 33, или 34,4%, женщин 63, или 65,6%), работающие в стационаре по следующему профилю: врачи-анестезиологи, врачи-хирурги, врачи акушеры-гинекологи, медсестры-анестезисты, акушерки; группа 2 (контроль) – 92 чел. (мужчин 40, или 43,5%, женщин 52 или 56,5%), немедицинский персонал, обеспечивающий лечебно-диагностический процесс этой же больницы: специалисты информационно-вычислительного центра, отдела кадров, бухгалтерии, инженерно-технической службы и медицинской техники (электрики, техники, электроники).
Критерии включения: возраст от 26 до 44 лет включительно, впервые выявленная в рамках диспансерных мероприятий эссенциальная АГ, хорошее качество ночного сна во время СМАД.
Критерии невключения: возраст 45 лет и старше, ранее выявленная АГ, вторичная АГ, низкое качество ночного сна во время СМАД, наличие ИБС и др. хронических заболеваний, беременность и кормление грудью, профессиональный спорт, ОРЗ/ОРВИ, отказ от участия в исследовании, ночное дежурство в момент исследования.
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ГБУЗ «ККБ № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края. До включения в исследование было получено письменное информированное согласие всех участников.
На первом этапе комплексное исследование включало антропометрические измерения, клинико-лабораторную диагностику, сбор анамнестических данных, определение офисного АД и его типирование согласно уровню АД [11]. Офисное измерение АД проводили в утренние часы с помощью прибора B. Well Swiss AG PRO-60, Швейцария, в соответствии с рекомендациями [10].
На втором этапе исследования выполняли амбулаторно СМАД в условиях обычного рабочего дня. Проанализировали более 20 показателей дневной и ночной гемодинамики.
СМАД проводили по стандартной методике в соответствии с международными рекомендациями [12]. Суточные показатели АД регистрировались с помощью аппарата ВPLab Петр Телегин (ООО «Петр Телегин», Н. Новгород) и программы Vasotens 24 (амбулаторное, суточное, 24-часовое измерение показателей АД). Интервал между измерениями 30 мин днем и 60 мин ночью. Манжета подбиралась для каждого исследуемого по размеру.
По результатам сопоставления данных офисного измерения АД и данных СМАД определили фенотипы АД: стойкая нормотония, стойкая АГ, ИОАГ, ИААГ. В свою очередь, исследуемые каждого фенотипа АД были разделены на четыре подгруппы по показателям СИ САД: овер-диппер, диппер, нон-диппер, найт-пикер [12].
Полученные данные обработаны с помощью пакета статистической программы IBM SPSS Statistics 21. Данные представлены как абсолютные (n) и относительные (%) величины. Характер распределения признака проверялся с помощью тестов Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова. Для статистического описания количественных признаков внутри групп сравнения использовались также значения медианы и межквартильного размаха Me (Q1; Q3), где Me – медиана, Q1 – 25-й квартиль, Q3 – 75-й квартиль. Для сравнения двух независимых выборок (основной и контрольной) использовался непараметрический U-тест Манна – Уитни. Различия считались статистически значимыми при значениях р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследуемые группы статистически не отличались по возрасту, отягощенной наследственности по ССЗ, курению, антропометрическим и основным клинико-лабораторным показателям (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика обследуемых в группах сравнения
|
Параметр |
Группа 1 – ПС (n=96) |
Группа 2 – Контроль (n=92) |
р |
|
Возраст, лет |
40,0 (36,5–43,0) |
39,7 (36,0–42,7) |
0,505 |
|
Рост, см |
170,0 (163,3; 174,8) |
170,0 (165,3; 177,5) |
0,232 |
|
Масса тела, кг |
79,5 (60,0; 92,0) |
76,0 (71,3; 84,0) |
0,832 |
|
ИМТ, кг/м2 |
26,9 (22,5; 30,9) |
25,8 (22,9; 29,1) |
0,603 |
|
Нормальный вес, кг |
28 (37,8%) |
27 (43,5%) |
0,605 |
|
Избыточный вес, кг |
24 (32,4%) |
23 (37%) |
0,679 |
|
Ожирение 1 ст. |
14 (19%) |
8 (13%) |
0,495 |
|
Ожирение 2 ст. |
8 (10,8%) |
4 (6,5%) |
0,516 |
|
Ожирение 3 ст. |
0 |
0 |
– |
|
Курение |
12 (16,2%) |
10 (16,1%) |
0,955 |
|
Отягощенная наследственность по ССЗ |
31 (41,9%) |
27 (43,5%) |
0,893 |
|
Глюкоза, ммоль/л |
5,2 (4,91; 5,68) |
5,2 (5,0; 5,6) |
0,721 |
|
Креатинин, мкмоль/л |
73,0 (63,5; 91) |
74,6 (62,5; 89) |
0,535 |
|
Общий холестерин, ммоль/л |
5,3 (4,8; 6,1) |
5,1 (4,6575; 6,2075) |
0,399 |
|
Триглицериды, ммоль/л |
1,3 (0,89; 1,67) |
1,2 (0,8; 1,3) |
0,461 |
|
ЛПНП, ммоль/л |
3,7 (2,93; 4,45) |
3,5 (3,05; 4,15) |
0,693 |
Примечание: ИМТ – индекс массы тела; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности. Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Анализ результатов офисного измерения АД (табл. 2) показал наличие АГ более чем у трети обследованных медиков, причем в 2,6 раза чаще, чем в группе работающих в отсутствие ПС.
Таблица 2
Типирование групп по уровню офисного АД
|
Уровень АД, мм рт. ст. |
Группа 1 – ПС (n=96) |
Группа 2 – Контроль (n=92) |
|
|
Нормотония |
|
55 (57,3) |
77 (83,9) |
|
|
Оптимальное АД |
11 (20,0)* |
30 (39,0) |
|
Нормальное АД |
26 (47,3) |
30 (39,0) |
|
|
ВНАД |
18 (32,7) |
17 (22,0) |
|
|
АГ |
|
41 (42,7) |
15 (16,1) |
|
|
АГ 1 ст. |
17 (41,4) |
10 (66,7) |
|
АГ 2 ст. |
18 (44,0)* |
4 (26,7) |
|
|
АГ 3 ст. |
6 (14,6)* |
1 (6,6) |
|
Примечание: ВНАД – высокое нормальное АД; * – р < 0,05 по сравнению с контрольной группой. Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
После проведения СМАД и сопоставления его с офисными измерениями АД почти у каждого третьего медика статистически значимо чаще выявлена стойкая АГ (34,4и 12,0% соответственно) и меньшее количество носителей стойкой нормотонии (41,7и 73,9 % соответственно) в сравнении с работающими в отсутствии ПС. Следует отметить также более частую встречаемость изолированной амбулаторной АГ (ИААГ) (15,6 и 9,8% соответственно) и изолированной офисной АГ (ИОАГ) (8,3 и 4,3% соответственно) в основной группе по сравнению с группой контроля, но различия были статистически незначимы (рис. 1).
Рис. 1. Встречаемость различных фенотипов АД среди трудоспособных лиц в условиях наличия и отсутствия ПС
Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования
Анализ особенностей ночного профиля АД (рис. 2) показал, что среди всех фенотипов АД у медицинских работников статистически значимо выше в сравнении с группой контроля встречался неблагоприятный для СС системы СИ САД «нон-диппер» (43,7и 13,0% соответственно, р=0,019), но более выраженные статистически значимые различия выявлены у медиков со стойкой нормотонией (45,0 и 10,3% соответственно, р=0,002). Напротив, более благоприятный СИ САД «диппер» статистически значимо преобладал в рамках всех фенотипов АД среди работающих при отсутствии ПС (76,1 и 41,7% соответственно, р=0,008). Более значимые различия отмечались у носителей стойкой нормотонии в группе контроля (82,4и 40,0% соответственно, р=0,005).
Рис. 2. Структура СИ САД среди фенотипов АД у трудоспособных лиц в условиях наличия и отсутствия ПС
Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования
Анализ дневных показателей периферической гемодинамики (табл. 3) показал статистически значимые повышенные уровни ДнСрСАД (р=0,044), ДнСрДАД (р=0,032), ДнВариабДАД (p=0,006) и срПАД24 (p=0,041) в группе медицинских работников по сравнению с обследуемыми при отсутствии ПС. Цифры утреннего подъема по Карио были выше в группе медицинских работников, но различия оказались статистически незначимы (р=0,305).
Таблица 3
Дневные показатели суточного мониторинга периферического АД у трудоспособных лиц в условиях наличия и отсутствия ПС
|
№ п/п |
Показатели |
Группа 1 – ПС (n=96)
|
Группа 2 – Контроль (n=92)
|
|
1 |
ДнСрСАД, мм рт. ст. |
144 (132; 155)* |
132 (121; 140) |
|
2 |
ДнСрДАД, мм рт. ст. |
85,4 (73; 89)* |
82,5 (76; 89) |
|
3 |
ДнИнд.времени САД, % |
27,6 (8; 64) |
23 (5; 56) |
|
4 |
ДнИнд.времени ДАД, % |
42 (10; 64) |
30(0; 65) |
|
5 |
СрПАД 24, мм рт. ст. |
54(48; 57)* |
48 (46; 51) |
|
6 |
ДнВариабСАД, мм рт. ст. |
12 (10; 15) |
11 (9; 12) |
|
7 |
ДнВариабДАД, мм рт. ст. |
10 (8; 12)* |
9 (6; 11) |
|
8 |
Утренний подъем по Карио, % |
33 (20; 39) |
25,5 (18; 35) |
Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с контрольной группой; ДнСрСАД – дневное среднее систолическое АД; ДнСрДАД – дневное среднее диастолическое АД; ДнИнд.времени САД – дневной индекс времени систолического АД; ДнИнд.времени ДАД – дневной индекс времени диастолического АД; СрПАД24 – среднее пульсовое АД за сутки; ДнВариабСАД – дневная вариабельность систолического АД; ДнВариабДАД – дневная вариабельность диастолического АД. Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Среди ночных показателей периферической гемодинамики выявлена статистически значимая недостаточная степень снижения САД (СтНочнСнСАД), р=0,037 и ДАД (СтНочнСнДАД), p=0,047 у медработников по сравнению с группой контроля. Показатели «нагрузки давлением» в виде НИнд.времени САД и уровень НСрСАД были статистически значимо выше в группе работающих в условиях ПС (р=0,002 и р=0,034 соответственно) (табл. 4).
Таблица 4
Ночные показатели суточного мониторинга периферического АД у трудоспособных лиц в условиях наличия и отсутствия ПС
|
№ п/п |
Показатели |
Группа 1 – ПС (n=96)
|
Группа 2 – Контроль (n=92)
|
|
1 |
НСрСАД, мм рт. ст. |
119 (112; 129)* |
111 (99; 125) |
|
2 |
НСрДАД, мм рт. ст. |
68 (63; 76) |
68,5 (60; 80) |
|
3 |
НИнд.времени САД, % |
24 (2; 60)* |
12,5 (0; 39) |
|
4 |
НИнд.времени ДАД, % |
20,5 (1; 54) |
27 (1; 74) |
|
5 |
СтНочнСнСАД, % |
10 (5; 14)* |
13 (10; 16) |
|
6 |
СтНочнСнДАД, % |
12 (6; 17)* |
16 (10; 20) |
|
7 |
НВариабСАД, мм рт. ст. |
10 (7; 14) |
9 (7; 11) |
|
8 |
НВариабДАД, мм рт. ст. |
8 (6; 11) |
7 (6; 8) |
Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с контрольной группой; НСрСАД – ночное среднее систолическое АД; НСрДАД – ночное среднее диастолическое АД; НИнд.времени САД – ночной индекс времени систолического АД; НИнд.времени ДАД – ночной индекс времени диастолического АД; СтНочнСнСАД – степень ночного снижения систолического АД; СтНочнСнДАД – степень ночного снижения диастолического АД.; НВариабСАД – ночная вариабельность систолического АД; НВариабДАД – ночная вариабельность диастолического АД. Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Таким образом, в результате изучения показателей офисных измерений АД и СМАД среди медицинских работников носители АГ отмечались в 2,6 раза чаще, чем среди лиц, работающих при отсутствии ПС. Отмечена также более высокая встречаемость в данной группе АГ 2 ст., АГ 3 ст., но выявлен более низкий процент оптимального АД по сравнению с группой контроля. Почти у каждого третьего медика оказалась стойкая АГ, а также чаще диагностирована ИААГ и ИОАГ. Анализ показателей периферической гемодинамики у медицинских работников выявил статистически значимое превышение средних цифр САД и ДАД в дневное время и САД в ночное время, повышенную вариабельность ДАД в дневное время и «нагрузку давлением» ночью в виде ночного индекса времени САД, недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время и повышенный уровень срПАД за сутки в сравнении с контрольной группой, что свидетельствует о повышенном СС риске [13]. Полученные результаты суточного мониторинга периферической гемодинамики у медицинских работников согласуются с результатами исследований суточной регуляции АД среди работников других стресс-ассоциированных профессий – сотрудников правоохранительных органов [14]. В результате анализа структуры СИ САД обнаружено статистически значимое преобладание неблагоприятного для СС системы – СИ САД «нон-диппер» у медицинских работников. Исследованиями показано, что отсутствие должного снижения АД ночью является фактором риска ССЗ [15]. Следует отметить, что более статистически значимые различия с контрольной группой были у медиков с нормотензивным фенотипом АД. Научные данные свидетельствуют о том, что нормотензивные лица без снижения АД («нон-диппер»), равно как и лица с АГ, имеют более высокие риски повреждения органов-мишеней ССЗ [16]. Выявленные статистически значимые различия в СИ САД «диппер» и СИ САД «нон-диппер» у медицинских работников по сравнению с работающими при отсутствии ПС свидетельствуют об инициализации нарушения суточной регуляции АД у медицинских работников еще на этапе нормотонии.
Заключение
Результаты офисного измерения АД и включение в исследование методики суточного мониторирования АД у двух профессиональных групп, отличающихся наличием и отсутствием профессионального стресса, показали не только более частую встречаемость АГ, но и позволили выявить более высокий процент разных фенотипов АГ, в том числе «скрытой» АГ (изолированной амбулаторной АГ), и нарушений суточной регуляции артериального давления у медицинских работников, как представителей стресс-ассоциированной профессии по сравнению с работающими в отсутствии профессионального стресса. Это делает СМАД особенно ценным исследованием в программе ранней диагностики гемодинамических сдвигов и своевременной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у медицинских работников.