Введение
Общемировой тенденцией является возрастание продолжительности жизни в развитых странах. По данным Организации Объединенных Наций (ООН) к концу 2030 г. численность населения в возрасте 60 лет и старше вырастет на 34,0 %, увеличившись с 1 млрд чел. в 2019 г. до 1,4 млрд чел. в 2030 г. К 2050 г. численность пожилых людей во всем мире увеличится более чем вдвое [1; 2]. Старение представляет собой совокупность изменений с течением времени, включая физические, психологические и социальные аспекты. Старение является одним из наиболее известных факторов риска большинства заболеваний человека и одним из самых важных факторов риска развития злокачественных опухолей [2].
В России отмечается ежегодный прирост заболеваемости злокачественными новообразованиями. В 2023 г. она составила 458,7 случаев на 100 тыс. населения, что на 7,7 % выше уровня 2022 г. и на 22,8 % выше уровня 2013 г. Важно отметить, что на возрастную группу женщин старше 55 лет и мужчин старше 60 лет приходилось 58,7 % случаев злокачественных новообразований [3, с. 4–6; 4, с. 4–8]. Максимальное число заболеваний приходилось на возрастную группу 65–69 лет (18,1 %). В структуре заболеваемости лиц пожилого возраста (60 лет и старше) злокачественные новообразования кожи (ЗНК) лидируют [4, с. 5], что подчеркивает важность профилактики, направленной на укрепление здоровья кожи на протяжении всей жизни.
Наиболее распространенными типами рака кожи у пожилых людей являются базальноклеточный рак (БКР) и меланома кожи (МК). БКР растет медленно и обычно не метастазирует, что делает его менее опасным для жизни при раннем обнаружении [5]. Одной из основных проблем, связанных с БКР, является возможность значительной локальной деструкции тканей с выраженным косметическим дефектом [6]. Лица с БКР имеют повышенный риск развития других типов рака кожи, включая плоскоклеточный рак и МК [7]. МК поражает все возрастные группы и встречается в 1 % всех зарегистрированных случаев ЗНК, но при этом является причиной большинства смертей от ЗНК. МК у пожилых людей имеет особенность – более высокая частота изъязвлений, высокий митотический индекс и большая толщина по Бреслоу [8].
В нормативных документах, регламентирующих оказание медицинской помощи по профилю «Гериатрия», включающих порядок оказания медицинской помощи по профилю «Гериатрия», профессиональный стандарт врача-гериатра, клинические рекомендации Российской ассоциации геронтологов и гериатров, обследование врачом-дерматовенерологом не указано.
Цель исследования – обосновать необходимость включения консультации врача-дерматовенеролога в программу диспансерного наблюдения пациентов старшей возрастной категории – основной группы риска по возникновению злокачественных новообразований кожи.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ официальных данных о заболеваемости ЗНК в Свердловской области по данным статистической отчетности, утвержденных приказом Росстата от 29 декабря 2011 г. № 520 (ред. от 30 декабря 2015 г.) – годовые формы отчетной документации: форма № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» за 2015–2024 гг.
Численность населения определялась по данным бюллетеней Федеральной службы государственной статистики о численности населения в Свердловской области [9, с. 16–18].
Статистический и графический анализы данных проводились на базе пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010. Рассчитаны грубые показатели (интенсивный показатель всего населения), а также оценены их темпы прироста заболеваемости ЗНК.
Проведено одномоментное исследование среди пациентов отделений геронтологии, психогеронтологии, психоневрологии (n = 102) в возрасте от 60 до 104 лет.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты изучения состояния заболеваемости ЗНК населения Свердловской области свидетельствуют о ежегодном росте показателей. Так, за последние 10 лет (с 2015 по 2024 г.) заболеваемость МК увеличилась на 39,2 %, с 7,9 до 11,0 на 100 тыс. населения, немеланомным раком кожи (РК) – на 54,7 %, с 45,3 до 70,1 на 100 тыс. населения (рис. 1).
Рис. 1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи в Свердловской области за 2015–2024 гг. (на 100 тыс. населения)
Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования
Как видно из табл. 1, отмечается ежегодный прирост удельного веса зарегистрированных случаев МК у лиц старше 60 лет – с 53,5 % в 2015 г. до 64,4 % в 2024 г. У детей и подростков крайне редко регистрируется МК (табл. 1).
Таблица 1
Динамика возрастной структуры заболеваемости меланомой кожи в Свердловской области в 2015–2024 гг.
|
Год |
Удельный вес больных МК в возрастных группах ( %) |
||
|
до 19 лет |
от 20 до 59 лет |
старше 60 лет |
|
|
2015 |
0,3 |
46,2 |
53,5 |
|
2016 |
0,8 |
44,4 |
54,8 |
|
2017 |
0 |
44,5 |
55,5 |
|
2018 |
0,3 |
42,0 |
67,7 |
|
2019 |
0,2 |
40,8 |
59,0 |
|
2020 |
0 |
42,2 |
57,8 |
|
2021 |
0,5 |
42,3 |
57,2 |
|
2022 |
0 |
41,7 |
58,3 |
|
2023 |
0,8 |
38,4 |
60,8 |
|
2024 |
0 |
35,6 |
64,4 |
Примечание: МК – меланома кожи.
Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Возрастная структура РК представлена в табл. 2. За рассматриваемый период заболеваемость РК у лиц старше 60 лет находилась на стабильно высоком уровне, превышая 80 %.
Таблица 2
Динамика возрастной структуры заболеваемости РК в Свердловской области в 2015–2024 гг.
|
Год |
Удельный вес больных РК в возрастных группах (%) |
||
|
до 19 лет |
от 20 до 59 лет |
старше 60 лет |
|
|
2015 |
0 |
18,6 |
81,4 |
|
2016 |
0,1 |
19 |
81,0 |
|
2017 |
0 |
17,1 |
82,9 |
|
2018 |
0,1 |
16,7 |
83,3 |
|
2019 |
0 |
16,4 |
83,6 |
|
2020 |
0 |
18,7 |
81,3 |
|
2021 |
0 |
17,5 |
82,5 |
|
2022 |
0 |
17,7 |
82,3 |
|
2023 |
0 |
15,1 |
84,9 |
|
2024 |
0,1 |
16,4 |
83,5 |
Примечание: РК – рак кожи.
Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
При анализе показателей заболеваемости МК и РК за период с 2015 по 2024 г. по гендерному признаку установлено преобладание женщин. Заболеваемость МК среди женщин в 2024 г. превышает показатель среди мужчин в 1,9 раза; заболеваемость РК – в 1,8 раза.
Программы активного выявления ЗНК, включая регулярные осмотры кожи пациентов и наблюдение за лицами, входящими в группу повышенного онкологического риска, играют важную роль в снижении заболеваемости и улучшении прогноза заболевания. Однако, несмотря на высокую эффективность таких программ, существует проблема с ранним выявлением ЗНК у лиц пожилого и старческого возраста, которые часто выпадают из поля зрения врачей-дерматовенерологов из-за сопутствующих соматических заболеваний и отсутствия субъективных симптомов.
Авторами было проведено одномоментное исследование среди пациентов отделений геронтологии, психогеронтологии, психоневрологии (n = 102) в возрасте от 60 до 104 лет.
При анализе анамнестических данных учитывались факторы риска по развитию ЗНК. 67,9 % мужчин и 58,1 % женщин в анамнезе имели один или несколько факторов риска по развитию РК и МК. При этом 61 пациент (59,8 %) указал на воздействие ультрафиолета в анамнезе – солнечные ожоги, работу на садовых участках, активный загар без использования солнцезащитных средств; 9 пациентов (8,8 %) имели личный анамнез БКР, 1 пациент (1,0 %) сообщал о личном анамнезе МК, 1 пациент – о семейном анамнезе МК (у матери), 1 пациент – о воздействии ионизирующего излучения; кроме того, 2 пациента (2,0 %) имели онкологические заболевания внутренних органов.
При клиническом осмотре 19 пациентов (18,6 %) выявлена клиническая и дерматоскопическая картина актинического кератоза с локализацией очагов на лице (19 пациентов, 100 %), спине (5 пациентов, 26,3 %), груди и плечах (2 пациента, 10,5 %). Все пациенты с актиническим кератозом указывали на регулярную инсоляцию (работа на садовых участках) в анамнезе.
У 13 пациентов (12,7 %) пациентов исследуемой группы обнаружены злокачественные образования кожи: 8 пациентов (7,8 %) имели клинические и дерматоскопические признаки БКР различных локализаций, 6 пациентам (5,9 %) диагностирована МК. Также диагностирован 1 случай высокодифференцированного плоскоклеточного рака кожи – кератоакантомы шеи пациентке 79 лет. Две пациентки имели сочетание МК и БКР.
Среди пациентов с выявленными ЗНК лишь половина (7 человек, 53,8 %) предъявляли жалобы на наличие образования врачу-дерматовенерологу. При этом 8 пациентов (61,5 %) замечали наличие образования ранее; среди них средний период существования образования до установления диагноза составил 2,4 года.
M.I. Joura с соавт. (2023) указывает на необходимость регулярного дерматологического осмотра с применением дерматоскопии пациентов старшей возрастной группы, а также при необходимости фотодокументирования – для ранней диагностики ЗНК [10].
А.В. Власова и А.А. Мартынов указывают на необходимость участия дерматовенеролога в осмотре любого гериатрического пациента даже при отсутствии у него жалоб, отмечая как физиологические возраст-ассоциированные изменения кожи, так и особенности течения заболеваний кожи, их сочетание между собой, а также широкий спектр коморбидных и сопутствующих заболеваний [11].
Ряд авторов указывают, что чем старше возраст, тем меньше удельный вес больных, у которых были выявлены ранние стадии злокачественных новообразований [12; 13]. Кроме того, в исследованиях описаны частые случаи регистрации узловых и беспигментных форм МК у пожилых лиц. На рис. 2 представлено фото нашей пациентки 89 лет с узловой формой МК.
Рис. 2. Узловая меланома кожи правой голени у пациентки М., 89 лет
Примечание: фото пациента сделано в процессе данного исследования
Продолжительность жизни после установления диагноза у пожилых пациентов с выявленной МК ниже, чем у молодых лиц [14–16]. С возрастом происходит процесс иммуностарения, пожилые люди имеют сниженную способность к восстановлению ДНК, что увеличивает риск развития БКР, и они более подвержены факторам риска. Основным фактором риска является кумулятивный эффект ультрафиолетового излучения, поэтому чаще очаги локализуются на лице (рис. 3) [16].
Рис. 3. Нодулярная форма базальноклеточного рака кожи правой щеки у пациентки А., 77 лет
Примечание: фото пациента сделано в процессе данного исследования
Заключение
В Свердловской области в 2015–2024 гг. выявлен высокий удельный вес пожилых (старше 60 лет) среди больных меланомой кожи 58,1 % (медиана за 10-летний период) и немеланомным раком кожи – 82,7 % (медиана за 10-летний период). Повышенный риск развития злокачественных новообразований кожи у пациентов старшей возрастной группы обусловливает необходимость совершенствования мер диспансерного наблюдения у данной группы пациентов с введением в его программу осмотра дерматовенеролога с обязательным дерматоскопическим исследованием. Представляется необходимым совершенствование знаний и навыков гериатров и врачей общей практики в сфере дифференциальной диагностики предраковых дерматозов и злокачественных новообразований кожи.