Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация сахарного диабета (СД), проявляющаяся гипергликемией, гиперкетонемией, кетонурией и метаболическим ацидозом [1]. В совокупности эти изменения обусловливают высокий риск острой сердечно‑сосудистой недостаточности, нарушения мозгового кровообращения, отека мозга, жизнеугрожающих аритмий, повреждения почек и полиорганной дисфункции [2–4]. Несмотря на доступность препаратов инсулина, а также средств контроля гликемии, проблема ДКА не теряет своей актуальности и остается одной из ведущих причин экстренной госпитализации пациентов с СД 1 типа, внося значимый вклад в структуру диабет-ассоциированной летальности [5]. Согласно базе данных клинико‑эпидемиологического мониторинга сахарного диабета по состоянию на 01.01.2025, ДКА без комы зарегистрирован у 4,9 % пациентов с СД 1 типа, тогда как кома, в том числе диабетическая, встречается у 1,5 % больных. При этом диабетическая кома и гипергликемическая кома являются непосредственной причиной смерти примерно у 1,5 % пациентов с СД 1 типа. В то же время эта оценка, по-видимому, занижает истинную долю летальных исходов, ассоциированных с ДКА, так как ДКА может приводить к развитию других состояний, приводящих к смерти пациентов – отека мозга, тяжелых нарушений сердечного ритма, острой сердечно‑сосудистой недостаточности, сепсиса, острого респираторного дистресс‑синдрома, острого повреждения почек и полиорганной недостаточности. Причиной ДКА является абсолютная инсулиновая недостаточность, развивающаяся на фоне пропуска инъекций инсулина либо при резком повышении потребности в нем – при инфекционных заболеваниях, обширных хирургических вмешательствах и др. [5, 6]. Современные клинические рекомендации (American Diabetes Association, Международное общество детского и подросткового диабета – ISPAD и др.) подчеркивают, что ДКА относится к предотвратимым состояниям, а его развитие в большинстве случаев служит маркером недостаточной организации медицинской помощи, дефицита обучения пациента и/или социально‑экономических барьеров к доступу к терапии [7]. Группу повышенного риска неблагоприятных клинических исходов ДКА составляют пациенты с рецидивирующими ДКА (рДКА) [8–10]. К факторам риска рДКА относят неудовлетворительный контроль гликемии, низкий социально-экономический статус пациентов, злоупотребление алкоголем [11], низкую доступность медицинской помощи [12, 13]. Так, по данным A.L. Bradford и соавт. (2017), выявлено значимое повышение риска рецидива при наличии факторов риска: возраста < 35 лет (отношение шансов, ОШ 3,021; 95 % доверительный интервал, ДИ 1,878–4,866), депрессивного расстройства в анамнезе (ОШ 3,465; 95 % ДИ 2,085–5,758), злоупотребления психоактивными веществами и/или алкоголем (ОШ 2,828; 95 % ДИ 1,736–4,606) [14]. По данным S. Lohiya, R. Kreisberg и соавт. (2013), среди 80 обследованных пациентов злоупотребление алкоголем и/или другими психоактивными веществами отмечено в 24,5 % случаев [15]. Так, актуальным представляется исследование клинико-анамнестических характеристик пациентов с рДКА.

Цель исследования – проанализировать клинико-лабораторные характеристики пациентов, госпитализированных с диабетическим кетоацидозом в многопрофильный стационар.

Материал и методы исследования

С целью анализа причины госпитализации пациентов проанализированы данные историй болезни 8033 пациентов, госпитализированных с диагнозом «сахарный диабет» в ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (г. Санкт-Петербург). Среди пациентов, госпитализированных с ДКА (n = 1578), изучалась степень тяжести ДКА при госпитализации (согласно клиническим рекомендациям). В группу более подробного анализа вошли 97 пациентов с СД 1 типа с ДКА, отобранных случайным образом, у которых изучались анамнестические данные: наличие у них ДКА в анамнезе, возраст, длительность СД, вид инсулинотерапии, суточные дозы инсулина, наличие хронических осложнений СД, данные лабораторного обследования: гликированный гемоглобин (HbA1c), креатинин, мочевина, кислотно-основное состояние крови, уровень глюкозы, общего холестерина. Выполнение исследования одобрено на заседании Локального этического комитета ГБУЗ «Городская Мариинская больница». Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.9.5 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна – Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе выполнено ретроспективное исследование. Проанализированы истории болезни 8033 пациентов, госпитализированных в Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Мариинская больница» с диагнозом «сахарный диабет» с 2020 по 2025 г., из них 62,5 % (n = 5019) имели СД 2 типа, 26,0 % (n = 2088) – СД 1 типа, 11,5 % (n = 926) – другие виды СД. Всего в связи с развитием ДКА госпитализированы экстренно 1578 пациентов (19,6 %). Так, 963 пациента с ДКА (61 %) имели СД 1 типа, 472 пациента (30 %) – СД 2 типа, 143 пациента (9 %) – другие типы СД. ДКА легкой степени тяжести зафиксирован у 19,9 % (n = 314) пациентов, ДКА средней степени тяжести – у 27,2 % (n = 429) пациентов, ДКА тяжелой степени – у 52,9 % (n = 835) пациентов. Структура причин развития ДКА у госпитализированных пациентов представлена на рисунке.

Структура причин диабетического кетоацидоза

Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования

Особый интерес представляли пациенты, которые имели рецидив кетоацидотического состояния, поскольку рецидивирующий ДКА (рДКА) ассоциирован с повышением риска формирования нефропатии, нарушения когнитивных функций и смерти пациентов. Данные по видам ДКА у пациентов с разными типами СД представлены в табл. 1.

Таблица 1

Доли пациентов с разными типами сахарного диабета, госпитализированных с впервые возникшим или рецидивирующим диабетическим кетоацидозом

Вид диабетического кетоацидоза	Сахарный диабет тип 1 (n = 963)	Сахарный диабет тип 2 (n = 472)	Другие типы сахарного диабета (n = 143)	р
Впервые возникший, абс. (%)	730 (76 %)	451 (95,5 %)	87 (61 %)	p1–2 = 0,0482
Рецидивирующий, абс. (%)	233 (24 %)	21 (4,5 %)	56 (39 %)	p2–3 = 0,0216

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

На втором этапе исследования проанализированы данные историй болезни 97 пациентов, из них 47 мужчин и 50 женщин, госпитализированных с ДКА, развившимся на фоне СД 1 типа. Возраст пациентов составил в среднем 33,5 [25,0; 44,0] года. Среди этих пациентов 74 (76,3 %) получали терапию множественными инъекциями инсулина, 8 пациентов (8,2 %) использовали помповую инсулинотерапию, у 15 пациентов (15,5 %) вид инсулинотерапии при поступлении в стационар не указан. Длительность СД составила 9,5 [4,75; 16,0] лет. Возраст манифестации СД составил 23,0 [13,0; 35,0] лет. Суточная доза инсулина составила в среднем 40 [28; 52] МЕ/сут, максимальная суточная доза инсулина – 75 МЕ/сут. Медиана уровня HbA1c составила 12,37 [9,86; 13,8] %.

Пациенты разделены на две группы: с впервые возникшим ДКА – группа 1, и с рДКА – группа 2. В группу 1 включено 53 пациента, из них 22 мужчины (41,5 %), средний возраст 33,72±12,39 года. В группу 2 включено 44 пациента, из них 25 мужчин (56,8 %), со средним возрастом 37,20±13,33 лет. Характеристика групп представлена в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика групп пациентов с сахарным диабетом 1 типа, экстренно госпитализированных в связи с развитием впервые возникшего или рецидивирующего диабетического кетоацидоза

* – достигнут значимый уровень различий, р < 0,05.

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

С ДКА легкой степени тяжести госпитализировано 7 (15,2 %) пациентов из группы 1 и 5 (13,2 %) пациентов из группы 2, с ДКА средней степени тяжести – 17 (37,0 %) пациентов и 12 (31,6 %) пациентов соответственно, с тяжелым ДКА – 22 (47,8 %) пациентов и 21 (55,3 %) пациентов соответственно, все p > 0,05. Среди пациентов группы 2 анамнестически зафиксировано в среднем 3,00 [2,00; 4,00] эпизодов ДКА. Результаты лабораторного обследования пациентов представлены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты лабораторного обследования пациентов с сахарным диабетом 1 типа, экстренно госпитализированных в связи с развитием впервые возникшего или рецидивирующего диабетического кетоацидоза

BE – base excess, дефицит оснований. * – достигнут значимый уровень различий, р < 0,05.

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Так, уровень HbA1c у пациентов с рДКА был значимо ниже, а уровень глюкозы при поступлении – значимо выше в сравнении с пациентами с впервые возникшим ДКА. У пациентов с рДКА существенно выше был уровень мочевины. Остальные лабораторные показатели у пациентов обеих групп были сопоставимы.

Данные об употреблении алкоголя за сутки до госпитализации отмечены в медицинской документации у 12 % (n = 6) пациентов с впервые возникшим ДКА и у 34,9 % (n = 15) пациентов с рДКА, р = 0,012. Среди пациентов, употреблявших алкоголь накануне развития ДКА (n = 19), ДКА легкой степени тяжести развился у 1 пациента (5,3 %), ДКА средней степени тяжести – у 5 пациентов (26,3 %), ДКА тяжелой степени – у 13 пациентов (68,4 %).

Была проанализирована структура хронических осложнений СД в указанных группах. Результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4

Структура хронических осложнений сахарного диабета у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, экстренно госпитализированных в связи с развитием впервые возникшего или рецидивирующего диабетического кетоацидоза

ХБП – хроническая болезнь почек. * – достигнут значимый уровень различий, р < 0,05.

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Так, среди пациентов с впервые возникшим ДКА было значимо больше пациентов без нефропатии и отмечалось преобладание нефропатии ранних стадий, в то время как среди пациентов с рДКА встречались случаи тяжелой нефропатии.

В ходе проведенного авторами исследования установлено, что у пациентов с рДКА уровень HbA1c был значимо ниже, тогда как концентрация глюкозы плазмы при поступлении – выше по сравнению с пациентами в состоянии впервые выявленного ДКА. Вероятнее всего, это связано с более выраженной вариабельностью гликемии у больных с рецидивирующим течением ДКА, что согласуется с современными представлениями о роли колебаний гликемии в формировании риска острых и хронических осложнений СД. В то же время объем доступных данных о частоте гипогликемических эпизодов на амбулаторном этапе у данных пациентов оказался недостаточным для проведения полноценного статистического анализа, что ограничивает интерпретацию полученных результатов с позиций выраженности вариабельности гликемии. Следует отметить, что, несмотря на активно изучаемое влияние вариабельности гликемии на сосудистые и метаболические осложнения СД, ее вклад в развитие и рДКА ранее в литературе целенаправленно не оценивался. В связи с чем представляется важным в дальнейших исследованиях проводить оценку вклада вариабельности гликемии по данным НМГ на развитие и рецидивирование ДКА.

Согласно данным исследования A.L. Bradford и соавт. (2017), 27 % больных в течение периода наблюдения были повторно госпитализированы по поводу ДКА или гиперосмолярного гипергликемического состояния [14]. Риск рецидива повышался у пациентов в возрасте < 35 лет, с депрессивными расстройствами в анамнезе, анамнезом злоупотребления психоактивными веществами и/или алкоголем. Результаты исследования S. Lohiya, R. Kreisberg и соавт. (2013) также указывают на существенный вклад употребления алкоголя в риск рецидива ДКА [15]. В представленном исследовании подтверждена ассоциация между приемом алкоголя и развитием ДКА: в группе пациентов с рДКА доля лиц, употреблявших алкоголь накануне эпизода декомпенсации, была достоверно выше, чем в группе с первым эпизодом ДКА. Эти данные формируют представление о значимом влиянии употребления алкогольных напитков на частоту и тяжесть течения данного острого осложнения СД и согласуются с современными представлениями о роли поведенческих и психосоциальных факторов в формировании риска повторных эпизодов ДКА.

При анализе структуры хронических осложнений СД у пациентов с ДКА было выявлено, что среди пациентов с впервые возникшим ДКА было больше пациентов без нефропатии или с нефропатией ранних стадий, в то время как в группе пациентов с рДКА преобладали пациенты с более тяжелым поражением почек, что может косвенно отражать более длительное течение СД и более выраженное и длительное воздействие хронической гипергликемии у больных с повторными эпизодами ДКА. Помимо этого, рецидивы ДКА сопровождаются выраженной дегидратацией, гиповолемией, нарушением почечной перфузии и нередко острым повреждением почек [4]. Эпизоды острой почечной дисфункции ускоряют формирование и прогрессирование хронической болезни почек, особенно на фоне существующей диабетической нефропатии. Также у пациентов с рецидивирующим ДКА чаще встречаются сопутствующие факторы риска нефропатии – артериальная гипертензия, дислипидемия, несоблюдение режима инсулинотерапии и рекомендаций, а также социальные и поведенческие детерминанты, одновременно повышающие вероятность как декомпенсации углеводного обмена, так и прогрессии почечного поражения. Но нельзя исключить и вклад диабетической нефропатии в развитие и рецидивирование ДКА, поскольку почки являются одним из ключевых органов, участвующих в регуляции углеводного обмена: они обеспечивают значимую долю периферического клиренса инсулина за счет его деградации в проксимальных канальцах, а также вносят существенный вклад в эндогенный глюконеогенез.

Так, среди пациентов с рецидивирующим ДКА уровень HbA1c был существенно ниже, а уровень глюкозы при поступлении – существенно выше в сравнении с пациентами с впервые возникшим ДКА. Пациенты с рецидивирующим ДКА имели более выраженную диабетическую нефропатию, чаще имели указание на употребление алкоголя накануне госпитализации.

Заключение

Несмотря на повышение доступности инсулинотерапии и средств для самоконтроля гликемии, ДКА не теряет своей актуальности среди пациентов с СД. Группа особого риска – пациенты с рДКА – состоянием, которое мало изучено, однако ассоциировано с более тяжелым течением и худшим прогнозом. Представляется важной оценка клинического течения рДКА, исследование данной когорты пациентов для выделения факторов риска и формирования персонализированной тактики лечения. Определенный интерес представляет оценка вариабельности гликемии по данным непрерывного мониторирования глюкозы у таких пациентов. Полученные данные могут позволить оптимизировать инсулинотерапию как на этапе стационарного лечения, так и на этапе дальнейшего амбулаторного наблюдения с целью профилактики рецидивов ДКА.