Введение
Дегенеративные болезни позвоночника, сопровождающиеся болью и неврологическими симптомами, входят в число главных проблем современной медицины. Актуальность проблемы обусловлена совокупностью факторов: высокой долей пациентов трудоспособного возраста, не всегда удовлетворительными результатами консервативного лечения и рецидивирующим характером болевого синдрома [1–3]. Дорсалгия существенно снижает качество жизни пациентов и негативно влияет на их психоэмоциональное состояние. Распространенность проявлений дорсопатии прогрессирует в связи с демографическими сдвигами и старением населения. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике – естественный процесс старения, не коррелирующий с болью, которая носитсмешанный характер: сочетаетноцицептивныйкомпонент (воспаление, механическое раздражение от грыжи/протрузии, нестабильности позвоночно-двигательного сегмента) инейропатическийкомпоненты (компрессия или воспаление корешка, дисфункция спинального ганглия) [4–6]. Эпизодическая боль при дорсопатиях встречается у 80 % населения, наиболее значимой проблемой является ее переход в хроническую форму (≥ 3 месяцев), что происходит в 15–45 % случаев. Значительная часть пациентов (по разным оценкам, от 10 до 40 %) не получает адекватного и стойкого обезболивания при стандартном консервативном лечении (НПВС, физиотерапия, ЛФК, блокады) либо испытывает серьезные побочные эффекты от длительной медикаментозной терапии (гастропатии, кардиоваскулярные риски, опиоидная зависимость). Традиционные открытые хирургические вмешательства, такие как микродискэктомия и спондилодез, несмотря на свою эффективность имеют существенные издержки. К ним относятся высокие риски интра- и послеоперационных осложнений (инфекционный процесс, ятрогенное повреждение нервных структур, развитие нестабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента, формирование эпидурального фиброза). Кроме того, данные методы требуют продолжительного восстановительного периода и сопряжены со значительной частотой рецидива болевого синдрома, что нередко приводит к развитию синдрома оперированного позвоночника [7–9]. В связи с этим возникает необходимость развития малоинвазивных пункционных технологий, риски и травматичность которых несопоставимо ниже, чем при открытых операциях, и возможно их повторное исполнение. В связи с высокой распространенностью поясничных дорсопатий, сопровождающихся болевым синдромом, в последние десятилетия отмечается тенденция к разработке технологий, предлагающих новые подходы к диагностике и лечению [10–12]. Ключевым принципом большинства руководств является разделение боли на специфические и неспецифические, острую и хроническую, а некоторые содержат более детальные рекомендации, учитывающие особенности различных типов боли, которые нередко имеют смешанную природу [13–15]. Лазерная нуклеопластика изменяет морфологические свойства диска и эффективно уменьшает компрессию корешка, купируя преимущественно иноцицептивную боль, но практически не влияет на нейропатический компонент и центральную сенситизацию, обусловленные воспалением корешка и дисфункцией спинального ганглия. Радиочастотная нейромодуляция, напротив, избирательно подавляет нейропатическую боль, блокируя передачу болевых импульсов в пораженном корешке и спинальном ганглии, при этом не разрушая нервные структуры [16–18].
Таким образом, ввиду ограниченности монотерапии разработка медицинской технологии, основанной на комбинированном воздействии на все звенья патогенеза болевого синдрома, представляется обоснованной, что послужило основанием для разработки медицинской технологии комбинированного минимально инвазивного лечения вертеброгенной боли при поясничных дорсопатиях. Основой для планирования настоящего исследования послужил патогенетически обоснованный комбинированный подход к купированию боли, предполагающий воздействие как на морфологический субстрат (пульпозное ядро межпозвонкового диска) с помощью лазерной нуклеопластики, так и на проводящие ноцицептивные пути посредством радиочастотного воздействия в импульсном режиме на спинальные ганглии и корешковые нервы.
Цель исследования – определитьклиническуюрезультативностьиотсутствие негативных последствийот использования малоинвазивной технологии, основанной наодновременномприменении лазерной нуклеопластики и радиочастотной нейромодуляции спинальных ганглиев, для лечения пациентов с хроническим вертеброгенным болевым синдромом.
Материал и методы исследования
Когорту для настоящего пилотного исследования составили 20 пациентов с верифицированным диагнозом дорсопатии, локализованной в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба. Диагноз у всех пациентов был установлен как М51.1 (поражение межпозвонкового диска, осложненного радикулопатией), которым на догоспитальном этапе проводилось МСКТ и МРТ поясничного отдела с измерением коэффициента диффузии межпозвонковых дисков, ЭНМГ нижних конечностей на базе клиники ИНЦХТ. После соблюдения критериев включения и исключения пациенты отбирались для госпитализации с целью проведения радиочастотной импульсной нейромодуляции спинальных ганглиев и корешковых нервов (РЧН) в сочетании с лазерной нуклеопластикой (ЛН) поясничных межпозвонковых дисков для купирования и снижения интенсивности болевого синдрома в спине и нижних конечностях. Для оценки эффективности методики набрана для сравнения группа контрольная (n = 10) с проведением только лазерной нуклеопластики. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, антропометрическим показателям, исходной интенсивности боли и неврологическому статусу. Предоперационные параметры двух групп пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1
Предоперационные параметры двух групп пациентов
|
Параметры |
Лазерная нуклеопластика n = 10 (группа контрольная) |
Лазерная нуклеопластика + РЧ нейромодуляция n = 20 (группа основная) |
Значение P |
|
|
Пол, n/N ( %) Мужской Женский |
4 (40 %) 6 (60 %) |
10 (50 %) 10 (50 %) |
0,451 |
|
|
M±SD Me [LQ; UQ] |
||||
|
Возраст, лет |
41,2±9,8 |
39±9,1 |
0,792 |
|
|
ИМТ, кг/м2 |
30,0±5,58 |
29,2±4,9 |
0,232 |
|
|
Параметры до операции |
||||
|
ODI |
14 [10; 16] |
15 [10,5; 17] |
0,712 |
|
|
ВАШ поясница |
5 [4; 7,5] |
6 [5; 7] |
0,272 |
|
|
ВАШ конечность |
5 [5,6; 5] |
3 [0,5; 5] |
0,482 |
|
|
DN4 |
2 [2; 3,5] |
2 [2; 3] |
0,312 |
|
|
PainDetect |
10 [7; 16] |
12 [8; 16,5] |
0,132 |
|
|
Нейропатическая боль |
нет |
7 (70 %) |
14 (70 %) |
0,121 |
|
да |
3 (30 %) |
6 (30 %) |
||
|
SF 36 физическое благополучие |
37,45 [29,05; 42,43] |
38,31 [30,03; 41,91] |
0,132 |
|
|
Псих. благополучие |
47,20 [33,2; 52,12] |
46,88 [35,19; 54,68] |
0,142 |
|
|
HADS баллы |
11 [7; 16] |
11,50 [8; 15] |
0,632 |
|
1 Коэффициент Пирсона χ2; 2 критерий Манна – Уитни (U-test).
Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Критерии включения:
1. Подписание информированного согласия, готовность пациентов соблюдать все процедуры исследования в полном объеме, доступность в течение всего срока исследования.
2. Пациенты с клиническим диагнозом: дорсопатия на поясничном отделе позвоночника; радикулопатия в фазе ирритации вследствие сдавления корешка грыжей межпозвонкового диска с расположением в зонах А и В и 1 степени тяжести по классификации Мичиганского государственного университета (МКБ 10: М-51.1, M54.1, M54.3, M54.4, G55.1) [19].
Критерии исключения:
1. Инфекционные процессы на коже в области предполагаемой манипуляции.
2. Аллергия на местные анестетики.
3. Ранее проведенные хирургические вмешательства на поясничном отделе позвоночника
4. Индекс массы тела (ИМТ) выше 32 кг/м².
Дизайн исследования. В рамках данного исследования использовался проспективный одноцентровый подход. Были обследованы 30 пациентов с болевым синдромом (продолжительность более 3 месяцев), распределенных на две группы. Основная группа (n = 20) подверглась комбинированному миниинвазивному лечению: лазерной нуклеопластике и радиочастотной нейромодуляции (ЛН + РЧН). Контрольная группа (n = 10) получила только ЛН. Оценка результатов проводилась до и через 12 месяцев после операции, включала оценку боли, психоэмоционального состояния, качества жизни и удовлетворенности пациентов от интервенционного вмешательствас использованием стандартизированных шкал и опросников. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ИНЦХТ (№ 5 от 11.05.2023), и все участники подписали информированное согласие. Пациентам также проводились ЭНМГ, МСКТ и МРТ поясничного отдела позвоночника.
Методика и техника хирургического вмешательства детально описаны в предыдущей публикации [20].
Методы статистической обработки
Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием программы Statistica v.10.0 (StatSoft Inc., США). Непрерывные количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха – Me (Q1; Q3), так как их распределение отличалось от нормального. Категориальные данные представлены в виде относительных частот (n, %). Для сравнения независимых групп по количественному признаку применяли непараметрический U-критерий Манна – Уитни и коэффициент Пирсона. Статистически значимыми считали различия при достижении уровня p < 0,05.
Ограничение исследования
Методологические ограничения включают небольшой размер выборки (n = 20) и отсутствие рандомизации и плацебо-контроля, что ограничивает достоверность выводов, а одноцентровый характер и наблюдение в течение 12 месяцев сужают возможности экстраполяции полученных результатов на долгосрочную перспективу и другие клинические условия и варианты течения заболевания.
Результаты исследования и их обсуждение
При выписке из стационара интенсивность болевого синдрома (ВАШ) значимо снизилась в обеих группах (p < 0,001), однако в группе комбинированного лечения достигнуто большее снижение, что также сказывалось на индексе ОDI (p = 0,01). В группе лазерной нуклеопластики также отмечается незначимое снижение нейропатического компонента боли по отношению группе с проведением комбинированного воздействия (лазерная нуклеопластика + РЧ нейромодуляция) р = 0,029. Однако группы не отличались по субъективным шкалам оценки удовлетворенности хирургическим лечением Макнаба и Нурика. Через 12 месяцев сохранялось преимущество комбинированного метода по подавлению нейропатического компонента. По субъективным шкалам (Макнаба, Нурика) различий между группами не выявлено. Результаты оценки хирургического лечения представлены в табл. 2.
Таблица 2
Результаты оценки хирургического лечения
|
Параметры |
Лазерная нуклеопластика n = 10 (группа сравнения) |
Лазерная нуклеопластика + РЧ нейромодуляция n = 20 (группа основная) |
Значение P |
|
|
|
Параметры при выписке из стационара |
|||||
|
ODI |
10 [7; 9] |
6 [3,5; 8,5] |
0,012 |
|
|
|
ВАШ поясница |
2 [0,5; 2,5] |
2 [1; 2,5] |
0,482 |
|
|
|
ВАШ конечность |
3 [2; 3,5] |
0 [0; 1,5] |
0,012 |
|
|
|
DN4 |
1,5 [1; 2] |
0,5 [0; 2] |
0,042 |
|
|
|
PainDetect |
10 [6; 10] |
1,5 [0,5; 5,5] |
0,012 |
|
|
|
Нейропатическая боль |
нет |
7 (70 %) |
19 (95 %) |
0,021 |
|
|
да |
3 (30 %) |
1 (5 %) |
|
||
|
SF 36 физическое благополучие
|
[37,25; 45,12] |
[38,79; 48,09] |
0,122 |
|
|
|
SF 36 Псих. благополучие
|
45,75 [33,25; 55,15] |
45,43 [36,51; 56,35] |
0,142 |
|
|
|
HADS баллы |
8 [3; 10] |
7 [4; 9] |
0,552 |
|
|
|
Шкала Macnab
|
Отлично |
– |
4 (20 %) |
0,171 |
|
|
Хорошо |
8 (80 %) |
15 (75 %) |
|
||
|
Удовлетворительно |
2 (20 %) |
1 (5 %) |
|
||
|
Шкала Nurick
|
Полный регресс |
– |
3 (15 %) |
0,111 |
|
|
Улучшение |
7 (70 %) |
15(75 %) |
|
||
|
Состояние без изменений |
3 (30 %) |
2 (10 %) |
|
||
|
Параметры через 12 месяцев наблюдения |
|||||
|
ODI |
5 [2; 12] |
3 [0; 9] |
0,712 |
|
|
|
ВАШ поясница |
1 [1; 3] |
2 [0; 3] |
0,312 |
|
|
|
ВАШ конечность |
0 [0; 2] |
0 [0; 3] |
0,482 |
|
|
|
DN4 |
2 [2; 4] |
1 [0; 2] |
0,082 |
|
|
|
PainDetect |
9 [7; 16] |
3 [0; 8] |
0,012 |
|
|
|
Нейропатическая боль |
нет |
8 (80 %) |
18 (90 %) |
0,041 |
|
|
да |
2 (20 %) |
2 (10 %) |
|
||
|
SF 36 физическое благополучие
|
47,96 [41,02; 53,93] |
49,32 [42,40; 55,07] |
0,122 |
|
|
|
SF 36 Псих. благополучие
|
54,87 [48,15; 58,65] |
59,70 [56,80; 62,96] |
0,252 |
|
|
|
HADS баллы |
5,94 ± 3,69 7,5 [3; 8,5] |
4 ± 3,07 4 [1; 7] |
0,152 |
|
|
|
Шкала Macnab
|
Отлично |
3 (30 %) |
4 (20 %) |
0,531 |
|
|
Хорошо |
6 (60 %) |
15 (75 %) |
|
||
|
Удовлетворительно |
1 (10 %) |
1 (5 %) |
|
||
|
Шкала Nurick
|
Полный регресс |
3 (30 %) |
3 (15 %) |
0,311 |
|
|
Улучшение |
6 (60 %) |
16 (80 %) |
|
||
|
Состояние без изменений |
1 (10 %) |
1 (5 %) |
|
||
1 Коэффициент Пирсона χ2; 2 критерий Манна – Уитни (U-test).
Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Выводы
Проведенное исследование демонстрирует, что комбинированная методика, одновременно устраняющая морфологический субстрат боли с помощью лазерной нуклеопластики и модулирующая нервную передачу посредством радиочастотного воздействия на ганглии и корешки, является результативным подходом в лечении дискогенных поясничных радикулопатий. Данная стратегия обеспечивает выраженный анальгетический и функциональный эффект, характеризуется высокой безопасностью и может рассматриваться как действенная альтернатива открытой хирургии, улучшающая качество жизни пациентов.
Заключение
Разработанный метод, сочетающий радиочастотную нейромодуляцию корешковых нервов и ганглиев, является актуальным, определяется необходимостью решения ключевой медико-социальной проблемы – лечения хронической вертеброгенной боли. Широкое распространение поясничных дорсопатий, ограниченная эффективность консервативной терапии и потенциальные риски с возможными осложнениями при открытых хирургических вмешательствах диктуют необходимость поиска новых подходов. Предлагаемый комбинированный метод является патогенетически обоснованным, обеспечивая синергетическое воздействие на ноцицептивный (путем лазерной декомпрессии диска) и нейропатический (путем нейромодуляции) компоненты боли, что соответствует принципам современной минимально инвазивной и персонализированной медицины.