Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Переломы ключицы составляют от 35 до 45 % от всех травм плечевого пояса у взрослых, преимущества оперативного лечения заключаются в быстрой реабилитации и уменьшении числа осложнений, связанных с неправильным сращением костей [1, 2]. Во многих клиниках мира операции остеосинтеза ключицы выполняются в условиях общей анестезии из-за сложности и вариабельности анатомии ключицы, а также выраженного дискомфорта пациентов в послеоперационном периоде из-за длительной моторной блокады оперированной конечности [3, 4]. Иннервация ключицы осуществляется за счет нервов шейного и плечевого сплетений [3, 5, 6]. В случаях, когда операция выполняется в условиях регионарной анестезии, чаще всего применяется комбинация межлестничной блокады плечевого сплетения с поверхностной блокадой шейного сплетения, позволяющая добиться адекватной аналгезии [3, 7, 8]. С популяризацией применения ультразвука в практике врача анестезиолога-реаниматолога получили развитие селективные блокады. Применение блокады верхнего ствола плечевого сплетения позволило снизить частоту непреднамеренной блокады диафрагмального нерва, с достаточным уровнем анестезии для проведения оперативного вмешательства [9, 10]. Снижение объема местного анестетика при выполнении селективной блокады надключичных нервов до 1,5–3 мл снижает частоту блокады диафрагмального нерва в сравнении с традиционной техникой выполнения поверхностной блокады нервов шейного сплетения, при которой используются 5–10 мл раствора [11]. Данные исследований о регионарной анестезии при остеосинтезе ключицы довольно противоречивы, большинство из них рассматривают лишь отдельные аспекты эффективности или безопасности блокад.

Цель исследования – сравнить безопасность и эффективность фасциальной блокады группы надключичных нервов в сочетании с селективной блокадой верхнего ствола плечевого в сравнении с комбинацией межлестничной блокады плечевого сплетения с селективной блокадой надключичных нервов при проведении операций остеосинтеза ключицы.

Материал и методы исследования

Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное сравнительное исследование. В исследование включены 40 пациентов, которым выполняли операцию остеосинтеза ключицы в условиях регионарной анестезии. Пациенты были рандомизированы на две группы в зависимости от метода регионарной анестезии. В группу 1 (группа FSCUT-блокады; n = 20) были включены пациенты, которым выполняли регионарную анестезию методом комбинации фасциальной блокады группы надключичных нервов и блокады верхнего ствола плечевого сплетения, в группу 2 (группа ISCS-блокады; n = 20) пациенты, которым выполняли регионарную анестезию методом комбинации межлестничной блокады плечевого сплетения с селективной блокадой надключичных нервов.

Критерии соответствия. Критерии включения: возраст от 18 до 65 лет; состояние по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) I–III; запланировано выполнение операции остеосинтеза ключицы; согласие пациента на регионарную анестезию и участие в исследовании. Критерии невключения: переход на общую анестезию; периферическая невропатия; наличие противопоказаний к регионарной анестезии; отказ пациента от участия в исследовании.

Условия и продолжительность исследования. Исследование выполнено на базе Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ в период с января по декабрь 2024 г.

Техника выполнения блокад. Блокады выполняли пациентам в положении на спине с приведенной верхней конечностью с оперируемой стороны, с поворотом головы в контралатеральную сторону. Для выполнения блокады верхнего ствола плечевого сплетения УЗ-датчик устанавливали на стороне перелома с латеральной стороны шеи на уровне СVII, после чего передвигали в краниальном направлении до визуализации вентральных ветвей СV, СVI, их прослеживали до объединения в верхний ствол плечевого сплетения и вводили 5 мл 0,5 % раствора ропивакаина. Фасциальную блокаду группы надключичных нервов выполняли с медиальной и латеральной сторон перелома. После установки линейного датчика перпендикулярно ключице иглу помещали в промежуток между собственной фасцией подкожной мышцы шеи и поверхностной пластинкой шейной фасции, затем вводили 10 мл 0,5 % раствора ропивакаина с обеих сторон, с визуальным контролем распространения анестетика в краниальном направлении. Для выполнения межлестничной блокады датчик устанавливали на стороне перелома с латеральной стороны шеи на уровне СV, после чего передвигали в каудальном направлении до точки наилучшей визуализации межлестничного пространства, конец иглы позиционировали в точке наилучшей визуализации плечевого сплетения и вводили до 15 мл 0,5 % раствора ропивакаина. Для блокады надключичных нервов датчик располагали параллельно ключице и продвигали в краниальном направлении. Надключичные нервы отслеживали до точки их скопления в виде единой группы, после чего по латеральному краю датчика выполняли вкол изолированной иглой в медиальном направлении. Конец иглы позиционировали возле скопления надключичных нервов и вводили до 5 мл 0,5 % раствора ропивакаина.

Методы регистрации исходов. Первичной конечной точкой исследования стала оценка частоты развития блокады диафрагмального нерва. Вторичными конечными точками явились оценка сенсорного и моторного блоков, длительность блокады, частота развития побочных эффектов (тошнота/рвота, артериальная гипотензия, брадикардия, головокружение), качество послеоперационного восстановления по количеству набранных баллов шкалы QoR-15. Оценку экскурсии диафрагмы на стороне блокады выполняли при спокойном дыхании до блокады, через 30 мин после выполнения блокады, через 4 ч и 24 ч. Парезом диафрагмы принимали снижение экскурсии диафрагмы в диапазоне от 25 до 75 % от исходного значения, а параличом диафрагмы считали снижение экскурсии диафрагмы более 75 % от исходного значения. Сенсорную блокаду оценивали по модифицированной шкале Холлмена [12], моторную блокаду – по модифицированной шкале Бромейдж [13]. Качество послеоперационного восстановления оценивали по количеству набранных баллов шкалы Quality of Recovery 15-item questionnaire (QoR-15) [14].

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (протокол № 14 от 22.12.2023).

Статистический анализ. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Microsoft Excel 2010 14.0.7190.5000 (Microsoft Corporation, США), Statistica 10 (StatSoft, Inc., США). Количественные показатели оценивались с помощью критерия Шапиро – Уилка. Количественные показатели, распределение которых соответствовало нормальному, для описания данных использовались M±SD (при нормальном распределении) или Me [Q1; Q3] (при ненормальном). Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентов (n; %). Сравнения проводились с использованием t-критерия Стьюдента (для нормальных количественных показателей), U-критерия Манна – Уитни (для ненормальных) и точного критерия Фишера или χ² Пирсона (для категорийных). Для оценки эффекта рассчитывалось отношение шансов (ОШ) с 95 % ДИ. Уровень значимости был установлен на p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Участники всех групп были сопоставимы по возрасту, полу, исходному соматическому статусу и длительности оперативного вмешательства (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов

p – t-критерий Стьюдента, ASA – American Society of Anesthesiologists (Американское общество анестезиологов). Количественные данные представлены Me – медиана, IQR – межквартильный интервал; значения качественных данных представлены в виде абсолютного числа и ρ (процентная доля).

Примечание: составлена автором по результатам данного исследования

Были обнаружены статистические различия при исследовании изменения экскурсии диафрагмы после выполнения блокады и частоты развития пареза и паралича диафрагмы на стороне блокады (табл. 2). Распространение анестетика при выполнении межлестничной блокады способствовало снижению экскурсии диафрагмы через 30 мин и через 4 ч после выполнения блокады (p < 0,001). Статистически значимо паралич диафрагмы встречался в группе межлестничной блокады плечевого сплетения (p = 0,003). Непреднамеренная блокада диафрагмального нерва была отмечена у 25 % пациентов группы 1 и у 95 % пациентов группы 2(отношение шансов (OR) 0,018 [95 %-й доверительный интервал (ДИ) 0,002–0,167]).

Таблица 2

Сравнение средних значений УЗ-экскурсии диафрагмы в М-режиме на стороне перелома

	FSCUT-блокада (группа 1)	ISSC-блокада (группа 2)	p
УЗ диафрагмы до блокады (см) (см), M (SD)	1,70 (0,13)	1,72 (0,14)	0,632
УЗ диафрагмы через 30 мин от блокады (см) (см), M (SD)	1,45 (0,22)	0,64 (0,42)	< 0,001
УЗ диафрагмы через 4 ч (см) (см), Me [IQR]	1,55 [1,20; 1,70]	0,50 [0,30; 1,02]	< 0,001
УЗ диафрагмы через 24 ч (см) (см), Me [IQR]	1,70 [1,60; 1,80]	1,75 [1,60; 1,80]	0,709
Парез диафрагмы, абс. (%)	5 (25,0 %)	11 (55,0 %)	0,105
Паралич диафрагмы, абс. (%)	0 (0,0 %)	8 (40,0 %)	0,003

Количественные данные представлены Me – медиана, IQR – межквартильный интервал; значения качественных данных представлены в виде абсолютного числа и ρ (процентная доля).

Примечание: составлена автором по результатам данного исследования

Вторичные исходы были представлены в табл. 3. Зона распространения сенсорной блокады соответствовала прогнозируемой, и ее площадь была больше в группе межлестничной блокады плечевого сплетения. Адекватной анестезии в области оперативного вмешательства удалось достичь в обеих группах исследования. Распространение сенсорной блокады в дерматомах СVIII-TI встречалось чаще у пациентов группы 2 (p = 0,04 и p < 0,001 соответственно). Моторную блокаду оценивали по отведению плеча и сгибанию пальцев. В группе межлестничной блокады плечевого сплетения было достигнуто статистически достоверное снижение объема движений в оперируемой конечности, что проявлялось большим снижением объема движений в плече и пальцах (p = 0,015 и p < 0,001 соответственно). Были получены различия в длительности аналгезии и моторной блокады в группах, наибольшие значения получены в группе фасциальной блокады группы надключичных нервов в комбинации с блокадой верхнего ствола плечевого сплетения (p < 0,001). Отличий по выраженности послеоперационного болевого синдрома не было отмечено за все время исследования в обеих группах. По оценке послеоперационного восстановления по количеству набранных баллов шкалы QoR-15 были получены следующие статистические различия: большую удовлетворенность анестезией отмечали пациенты группы 1, у которых реже встречалась оценка «удовлетворительно» и чаще встречалась оценка «хорошо» (p < 0,001 и p = 0,008 соответственно).

Таблица 3

Вторичные исходы блокад

	FSCUT-блокада (группа 1)	ISSC-блокада (группа 2)	p
Продолжительность аналгезии (мин) (мин), M (SD)	985,79 (102,70)	810,95 (118,19)	< 0,001
Продолжительность сенсомоторного блока (мин) (мин), M (SD)	900,53 (105,28)	730,95 (119,41)	< 0,001
ВАШ до операции (мм) (мм), M (SD)	69,05 (6,64)	69,47 (7,24)	0,847
ВАШ через 12 ч (мм) (мм), Me [IQR]	10,00 [0,00; 20,00]	10,00 [2,50; 20,00]	1,000
ВАШ через 18 ч (мм) (мм), M (SD)	17,38 (11,02)	20,00 (11,55)	0,468
ВАШ через 24 ч (мм) (мм), M (SD)	18,10 (11,01)	20,00 (10,14)	0,574
QoR 15, M (SD)	127,90 (7,13)	107,45 (11,39)	< 0,001
QoR удовлетворительно, абс. ( %)	4 (20,0 %)	17 (85,0 %)	< 0,001
QoR хорошо, абс. ( %)	12 (60,0 %)	3 (15,0 %)	0,008
QoR отлично, абс. ( %)	4 (20,0 %)	0 (0,0 %)	0,106

Количественные данные представлены Me – медиана, IQR – межквартильный интервал; значения качественных данных представлены в виде абсолютного числа и ρ (процентная доля).

Примечание: составлена автором по результатам данного исследования

Анализ осложнений показал, что развитие синдрома Горнера и охриплости голоса встречалось только в группе межлестничной блокады плечевого сплетения (p = 0,03). Артериальная гипотензия и брадикардия не отмечались в обеих группах исследования. У двоих пациентов группы 1 и у троих пациентов группы 2 отмечались головокружения (отношение шансов (OR) 0,630 [95 %-й доверительный интервал (ДИ) 0,093–4,244]).

Результаты проведенного исследования согласуются с результатами других авторов, в работах которых были выводы о том, что применение селективной блокады верхнего ствола плечевого сплетения позволяет снизить частоту блокады диафрагмального нерва в сравнении с межлестничной блокадой. В результате исследования D.H. Kim с соавт. было показано, что применение селективной блокады верхнего ствола плечевого сплетения позволяет снизить частоту паралича диафрагмы (p < 0,001, скорректированное отношение шансов 0,02 [95 % ДИ, 0,01; 0,07]) [9]. Противоречивые результаты получены C. Robles с соавт.– в их исследовании частота развития паралича диафрагмы при выполнении инъекции на уровне верхнего ствола плечевого сплетения составила 33 % (95 % ДИ от 17,3 до 52,8 %), у 26,7 % пациентов развился парез диафрагмы [15]. Причиной данных различий может стать то, что в исследовании C. Robles с соавт. авторы вводили традиционный объем анестетика на уровне верхнего ствола CV–CVI, а в представленной работе применяли ограниченный объем анестетика в размере 5 мл. К схожим выводам в своем исследовании пришли H. Zhang и соавт., за счет селективного подхода и снижения объема раствора анестетика им удалось снизить частоту ипсилатерального пареза диафрагмы со 100 до 16,7 % (RR 0,17; 95 % ДИ 0,09–0,31; p < 0,001) и случаев полного паралича – с 93,7 до 6,3 % [16]. Меньшая длительность анестезии у пациентов группы межлестничной блокады в настоящем исследовании объясняется тем, что с целью снижения частоты пареза диафрагмы, вызванного выполнением блокады поверхностного шейного сплетения, применяли уменьшенный объем раствора местного анестетика при выполнении селективной блокады надключичных нервов. Данную гипотезу подтверждает исследование M.G. Mohamed с соавт., в результате которого увеличение раствора анестетика до 15 мл, в сравнении с 5 мл в оригинальной методике T. Sivashanmugam, увеличивало длительность послеоперационного обезболивания [17]. В настоящем исследовании не были отмечены статистически значимые различия в выраженности послеоперационной боли у пациентов с разными способами регионарной анестезии. Работы других авторов, посвященные исследованию послеоперационной аналгезии при выполнении блокады верхнего ствола плечевого сплетения, подтверждают полученные выводы о сопоставимой эффективности у данного способа в сравнении с блокадой межлестничного сплетения [9, 10]. Результаты исследования D.H. Kim с соавт. показали, что самые высокие показатели боли в послеоперационной палате после выполнения блокады верхнего ствола плечевого сплетения были сравнимы с группой межлестничной блокады (0 [0, 2] против 0 [0, 3]; p = 0,951) [9]. Выводы исследования R. Kang с соавт. также демонстрируют сопоставимый уровень послеоперационной аналгезии при сравнении данных способов анестезии – средняя разница в оценке боли составила 0,1 (95 % ДИ, от -0,3 до 0,6), а верхняя граница 95 % ДИ была ниже заранее заданного предела не меньшей эффективности, потребность в анальгетиках и все другие показатели боли были схожими между группами [10]. Высокие результаты послеоперационного восстановления бы отмечены в группе селективной блокады верхнего ствола плечевого сплетения, что обусловлено большим комфортом пациентов за счет меньшей выраженности моторной блокады после анестезии. C. Robles с соавт. в своей работе отмечали, что пациенты, которым выполнялась селективная блокада верхнего ствола плечевого сплетения отмечали большую удовлетворенность анестезией, чем пациенты после проведенной им межлестничной блокады плечевого сплетения [15].

Заключение

Применение фасциальной блокады группы надключичных нервов в сочетании с селективной блокадой верхнего ствола плечевого сплетения позволяет достичь большей безопасности регионарной анестезии в сравнении с комбинацией межлестничной блокады плечевого сплетения и селективной блокады надключичных нервов при сравнимой эффективности. Пациенты, которым выполнялась селективная блокада верхнего ствола плечевого сплетения, демонстрировали лучшие результаты по шкале качества послеоперационного восстановления за счет меньшей встречаемости нежелательных явлений и большего комфорта в послеоперационном периоде.