Введение
Тема вакцинации ВИЧ-инфицированных детей является дискутабельной. В связи с лимфотропным действием вируса и подавлением работы иммунной системы любой контакт с инфекцией увеличивает вероятность осложнений и риск развития неблагоприятного исхода [1]. Также считается, что люди, инфицированные ВИЧ, составляют группу риска формирования различных ко-инфекций [2; 3]. Стоит отметить, что иммунизация пациентов с ВИЧ-инфекцией не всегда формирует полноценный иммунный ответ [4; 5].
В современной эпидемиологической ситуации отмечается существенное расширение контингента лиц с ВИЧ-инфекцией [6]. Демографическая структура эпидемического распространения претерпела значительные изменения: в группу риска активно включаются школьники, неорганизованные подростки и женщины репродуктивного возраста [6; 7]. Особую тревогу вызывает отчётливо прослеживаемая тенденция к феминизации эпидемии, что проявляется в прогрессирующем росте числа ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Данная динамика привела к увеличению количества детей, имеющих перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией [6; 8]. Следовательно, требуются еще более решительные меры по профилактике развития инфекций у ВИЧ-позитивных детей, в том числе вакцинация. На сегодняшний день вакцинопрофилактика признана наиболее результативным и экономически оправданным методом управления эпидемическим процессом среди всех существующих технологий борьбы с инфекционными заболеваниями [9].
На современном этапе развития медицинской науки сформирован определённый клинический опыт в области иммунизации детей с ВИЧ-инфекцией против различных инфекционных патологий. Несмотря на наличие эмпирических данных, единая стратегия вакцинопрофилактики для данной категории пациентов до сих пор не разработана. Консенсус специалистов в области иммунопрофилактики подтверждает безопасность применения инактивированных вакцин и анатоксинов у ВИЧ-инфицированных пациентов, что подтверждается результатами исследований [10]. В то же время вопрос применения живых вакцин остаётся дискуссионным, что требует дальнейшего поиска оптимальных решений и выработки компромиссных подходов к вакцинопрофилактике в данной группе пациентов. Вакцинация живыми вакцинами детей с ВИЧ возможна только с 1-й и 2-й иммунными категориями с отсутствием иммунодефицита или умеренным иммунодефицитом [11]. Особенности вакцинации против кори живыми вакцинами представляют собой актуальную проблему в контексте иммунокомпрометированных пациентов, включая лиц с ВИЧ-инфекцией и детей, рождённых от ВИЧ-позитивных матерей. Существующая ограниченность научных данных обусловлена сложностями, связанными с иммуносупрессивным воздействием вируса иммунодефицита человека на иммунный ответ организма [12]. Данная проблематика требует углублённого изучения для оптимизации стратегии вакцинопрофилактики в указанной группе пациентов. В связи с этим в настоящее время тема вакцинации у детей с ВИЧ является актуальной.
Цель исследования: выявить различия в сроках и объемах иммунизации против дифтерии, коклюша и кори у ВИЧ-инфицированных и здоровых детей на территории Омской области.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в 2022-2024 гг. на базе бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская поликлиника № 10». Проведен ретроспективный анализ первичной амбулаторной документации (в том числе формы 063/у) 140 пациентов, находящихся под наблюдением с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, которые составили 1-ю группу, и 250 пациентов без ВИЧ-инфекции, которые составили 2-ю группу.
Критериями для включения в исследование являлись: возраст старше 4 лет, диагноз ВИЧ-инфекции (для 1-й группы), наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.
Был изучен прививочный анамнез детей (форма № 063/у) в возрасте от 4 лет до 17 лет 11 месяцев 29 дней против таких инфекций, как корь, дифтерия, коклюш. Возрастной порог начала выборки объясняется возрастом окончания сроков первой ревакцинации против дифтерии и коклюша, наличием вакцинации против кори, среднестатистическим сроком начала активных социальных контактов, посещения детских образовательных учреждений и отсутствием стандартной возможности в рамках национального календаря профилактических прививок, а также согласно инструкциям к применению вакцин использовать препарат с коклюшным компонентом для дальнейшей иммунизации.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России.
Полученные результаты обработаны с помощью программы IBM SPPS Statistics, версия 26. Для сравнения номинальных показателей использовались таблицы сопряженности с подсчетом показателя Хи-квадрат Пирсона (χ2), для малых выборок (≤10 наблюдений) применялась поправка Йейтса. При количестве наблюдений менее 5 в любой из ячеек таблицы использовался точный критерий Фишера. Критический уровень значимости в данном исследовании принимался при значении менее 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ графика вакцинации против дифтерии и коклюша у детей с ВИЧ-инфекцией и в контрольной группе выявил существенные различия в соблюдении сроков иммунизации.
Первичная вакцинация была выполнена всем подлежащим детям в обеих группах. Однако своевременность её проведения существенно различалась: задержка первой вакцинации зафиксирована у 51,5% ВИЧ-инфицированных детей против 24,5% в контрольной группе (р<0,001). Вторая вакцинация проведена практически всем детям обеих групп, однако доля несвоевременной вакцинации в группе ВИЧ-инфицированных детей значительно превышала показатели контрольной группы: 67,9% против 23,4% (р<0,001). Третья вакцинация продемонстрировала высокий охват в обеих группах (99,3% и 99,2% соответственно, р=1,0), однако нарушение сроков иммунизации оставалось более выраженным в группе ВИЧ-инфицированных пациентов (79,9% против 24,6%, р<0,001).
Первая ревакцинация охватила 96,4% ВИЧ-инфицированных и 98,8% здоровых детей (р=0,141). При этом несвоевременная ревакцинация встречалась в три раза чаще в группе с ВИЧ-инфекцией (61,5% против 22,7%, р<0,001). Вторая ревакцинация показала сопоставимые результаты: 94,6% в группе ВИЧ-инфицированных и 95,4% в контрольной группе (р=0,95). Своевременность иммунизации также оставалась высокой в обеих группах (91,1% и 93,1% соответственно, р=0,522). Третья ревакцинация проведена у 97,4% ВИЧ-инфицированных и 96,5% здоровых детей (р=1,0). Примечательно, что в этой группе детей своевременность иммунизации была 100% у детей с ВИЧ-инфекцией, тогда как в контрольной группе несвоевременная вакцинация составила 15,2% (р=0,0048) (табл. 1).
Таблица 1
Сравнение сроков и объемов вакцинации и ревакцинации против дифтерии, коклюша у детей в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции
|
Группы
Сроки иммунизации |
1-я группа (ВИЧ-инфицированные), n=140 |
2-я группа (не инфицированные ВИЧ), n=250 |
Значение критерия χ2 |
p |
||
|
абс. ч. |
% |
абс. ч |
% |
|||
|
Вакцинация против дифтерии, коклюша V1, проведена |
||||||
|
Подлежало V1 по возрасту |
140 |
100 |
250 |
100 |
- |
- |
|
Проведено |
140 |
100 |
250 |
100 |
- |
- |
|
Своевременно |
68 |
48,5 |
188 |
75,5 |
28,215 |
<0,001* |
|
Не своевременно |
72 |
51,5 |
62 |
24,5 |
||
|
Вакцинация против дифтерии, коклюша V2, проведена |
||||||
|
Подлежало V2 по возрасту |
140 |
100 |
250 |
100 |
- |
- |
|
Проведено |
140 |
100 |
248 |
99,2 |
- |
0,539 |
|
Своевременно |
45 |
32,1 |
190 |
76,6 |
74,095 |
<0,001* |
|
Не своевременно |
95 |
67,9 |
58 |
23,4 |
||
|
Вакцинация против дифтерии, коклюша V3, проведена |
||||||
|
Подлежало V3 по возрасту |
140 |
100 |
250 |
100 |
- |
- |
|
Проведено |
139 |
99,3 |
248 |
99,2 |
- |
1,0 |
|
Своевременно |
28 |
20,1 |
187 |
75,4 |
110,159 |
<0,001* |
|
Не своевременно |
111 |
79,9 |
61 |
24,6 |
||
|
Ревакцинация против дифтерии, коклюша RV1, проведена |
||||||
|
Подлежало RV1 по возрасту |
140 |
100 |
250 |
100 |
- |
- |
|
Проведено |
135 |
96,4 |
247 |
98,8 |
- |
0,141 |
|
Своевременно |
52 |
38,5 |
191 |
77,3 |
56,800 |
<0,001* |
|
Не своевременно |
83 |
61,5 |
56 |
22,7 |
||
|
Ревакцинация против дифтерии, коклюша RV2, проведена |
||||||
|
Подлежало RV2 по возрасту |
130 |
100 |
196 |
100 |
- |
- |
|
Проведено |
123 |
94,6 |
187 |
95,4 |
0,00** |
0,95 |
|
Своевременно |
112 |
91,1 |
174 |
93,1 |
0,412 |
0,522 |
|
Не своевременно |
11 |
8,9 |
13 |
6,9 |
||
|
Ревакцинация против дифтерии, коклюша RV3, проведена |
||||||
|
Подлежало RV3 по возрасту |
39 |
100 |
57 |
100 |
- |
- |
|
Проведено |
38 |
97,4 |
55 |
96,5 |
- |
1,0 |
|
Своевременно |
38 |
100 |
45 |
84,8 |
- |
0,0048* |
|
Не своевременно |
- |
- |
10 |
15,2 |
||
* - значение критерия соответствует условию p < 0,05;
** - с поправкой Йейтса.
Анализ охвата вакцинацией против кори выявил существенные различия между группами ВИЧ-инфицированных детей и детей контрольной группы.
Первичная вакцинация была выполнена не в полном объёме: 20,0% детей с ВИЧ-инфекцией остались невакцинированными против 0,8% в контрольной группе (р<0,001). При этом нарушение сроков иммунизации значительно преобладало в группе ВИЧ-инфицированных пациентов: 88,4% против 24,5% в группе здоровых детей (р<0,001).
Ревакцинация против кори продемонстрировала ещё более выраженные различия между группами. В группе ВИЧ-позитивных пациентов охват ревакцинацией составил лишь 51,8%, что существенно ниже показателя контрольной группы - 94,4%.
Несвоевременное проведение ревакцинации также имело место значительно чаще среди детей с ВИЧ-инфекцией: 25,9% против 5,9% в контрольной группе (р<0,001), что в 5 раз превышает показатели здоровых детей (табл. 2).
Таблица 2
Сравнение сроков и объемов вакцинации и ревакцинации против кори у детей в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции
|
Группы
Сроки иммунизации |
1-я группа (ВИЧ-инфицированные), n=140 |
2-я группа (не инфицированные ВИЧ), n=250 |
Значение критерия χ2 |
р |
||
|
абс. ч. |
% |
абс. ч. |
% |
|||
|
Вакцинация против кори V, проведена |
||||||
|
Подлежало V по возрасту |
140 |
100 |
250 |
100 |
|
|
|
Проведена |
112 |
80,0 |
248 |
99,2 |
- |
<0,001* |
|
Своевременно |
13 |
11,6 |
188 |
75,5 |
128,955
|
<0,001* |
|
Не своевременно |
99 |
88,4 |
60 |
24,5 |
||
|
Ревакцинация против кори RV, проведена |
||||||
|
Подлежало RV по возрасту |
130 |
100 |
196 |
100 |
|
|
|
Из подлежащих RV ранее вакцинировано |
112 |
86,2 |
196 |
100 |
- |
<0,001* |
|
Проведено |
58 |
51,8 |
185 |
94,4 |
102,03 |
<0,001* |
|
Своевременно |
43 |
74,1 |
174 |
94,1 |
18,331 |
<0,001* |
|
Не своевременно |
15 |
25,9 |
11 |
5,9 |
||
* - значение критерия соответствует условию p < 0,05.
Анализ сроков вакцинации против дифтерии и коклюша в различных возрастных периодах показал следующие результаты.
Первичная вакцинация (V1) в возрастной группе 3 месяца 7 дней - 5 месяцев 29 дней: 37,5% ВИЧ-инфицированных детей и 29,0% здоровых (р=0,301); в интервале 6–11 месяцев 29 дней: 27,8% ВИЧ-позитивных против 35,5% здоровых (р=0,338); старше 12 месяцев: 34,7% ВИЧ-инфицированных и 35,5% здоровых (р=0,927).
Вторая вакцинация (V2) в возрастной группе 4,5 – 5 месяцев 29 дней: 30,5% ВИЧ-инфицированных и 27,6% здоровых (р=0,699); 6–11 месяцев 29 дней: 29,9% ВИЧ-позитивных и треть здоровых детей (р=0,961); старше 12 месяцев: 40% ВИЧ-инфицированных и 39,6% здоровых (р=0,967).
Третья вакцинация (V3) в возрастной группе 7 – 11 месяцев 29 дней: 22,5% ВИЧ-инфицированных и 36,1% здоровых (р=0,057); 12–17 месяцев 29 дней: 19,8% ВИЧ-позитивных и 34,4% здоровых (р=0,035); старше 18 месяцев: 57,7% ВИЧ-инфицированных и 29,5% здоровых (р<0,001).
Первая ревакцинация (RV1) в возрастной группе 19 – 23 месяца 29 дней: 37,3% ВИЧ-инфицированных и 41,1% здоровых (р=0,845); 24–35 месяцев 29 дней: 44,6% ВИЧ-позитивных и 17,8% здоровых (р=0,057); Старше 36 месяцев: 18,1% ВИЧ-инфицированных и 41,1% здоровых (р=0,019).
Вторая ревакцинация (RV2) в возрастной группе 7 – 7 лет 11 месяцев 29 дней: у ВИЧ-инфицированных не проводилась, у здоровых - 77,0% (р<0,001); 8–8 лет 11 месяцев 29 дней: 72,7% ВИЧ-инфицированных и 23,0% здоровых (р=0,037); Старше 9 лет: у здоровых не проводилась, у ВИЧ-инфицированных - 27,3% (р=0,055).
Третья ревакцинация (RV3) у ВИЧ-инфицированных не проводилась; у здоровых все 10 случаев несвоевременной иммунизации (100%) пришлись на возраст 15 – 15 лет 11 месяцев 29 дней (табл. 3).
Таблица 3
Сравнение сроков вакцинации и ревакцинации против дифтерии и коклюша у детей в различных возрастных периодах в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции
|
Группы
Возрастной интервал |
1-я группа (ВИЧ-инфицированные), n=140 |
2-я группа (не инфицированные ВИЧ), n=250 |
Значение критерия χ2 |
р |
||
|
абс. ч. |
% |
абс. ч. |
% |
|||
|
Вакцинация против дифтерии, коклюша V1 |
||||||
|
проведена не своевременно |
72 |
100 |
62 |
100 |
- |
- |
|
от 3 месяцев 7 дней до 5 мес. 29 дней |
27 |
37,5 |
18 |
29,0 |
1,071 |
0,301 |
|
от 6 до 11 мес. 29 дней |
20 |
27,8 |
22 |
35,5 |
0,919 |
0,338 |
|
старше 12 мес. |
25 |
34,7 |
22 |
35,5 |
0,008 |
0,927 |
|
Вакцинация против дифтерии, коклюша V2 |
||||||
|
проведена не своевременно |
95 |
100 |
58 |
100 |
- |
- |
|
от 4,5 до 5 мес. 29 дней |
29 |
30,5 |
16 |
27,6 |
0,150 |
0,699 |
|
от 6 до 11 мес. 29 дней |
28 |
29,5 |
19 |
32,8 |
0,002 |
0,961 |
|
старше 12 мес. |
38 |
40,0 |
23 |
39,6 |
0,02 |
0,967 |
|
Вакцинация против дифтерии, коклюша V3 |
||||||
|
проведена не своевременно |
111 |
100 |
61 |
100 |
- |
- |
|
от 7 до 11 мес. 29 дней |
25 |
22,5 |
22 |
36,1 |
3,636 |
0,057 |
|
от 12 до 17 мес. 29 дней |
22 |
19,8 |
21 |
34,4 |
4,479 |
0,035* |
|
от 18 мес. и старше |
64 |
57,7 |
18 |
29,5 |
12,504 |
<0,001* |
|
Ревакцинация против дифтерии, коклюша RV1 |
||||||
|
проведена не своевременно |
83 |
100 |
56 |
100 |
- |
- |
|
от 19 до 23 мес. и 29 дней |
31 |
37,3 |
20 |
41,1 |
0,038 |
0,845 |
|
от 24 мес. до 35 мес. 29 дней |
37 |
44,6 |
16 |
17,8 |
3,632 |
0,057 |
|
старше 36 мес. |
15 |
18,1 |
20 |
41,1 |
5,524 |
0,019* |
|
Ревакцинация против дифтерии, коклюша RV2 |
||||||
|
проведена не своевременно |
11 |
100 |
13 |
100 |
- |
- |
|
от 7 до 7 лет 11 мес. 29 дней |
- |
- |
10 |
77,0 |
- |
<0,001* |
|
от 8 до 8 лет 11 мес. 29 дней |
8 |
72,7 |
3 |
23,0 |
- |
0,037* |
|
старше 9 лет |
3 |
27,3 |
- |
- |
3,693 |
0,055 |
|
Ревакцинация против дифтерии, коклюша RV3 |
||||||
|
проведена не своевременно |
- |
- |
10 |
100 |
- |
- |
|
от 15 до 15 лет 11 мес. 29 дней |
- |
- |
10 |
100 |
- |
- |
|
от 16 до 16 лет 11 мес. 29 дней |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
от 17 до 17 лет 11 мес. 29 дней |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
* - значение критерия соответствует условию p < 0,05.
Анализ сроков вакцинации против кори в различных возрастных периодах выявил существенные различия между группами ВИЧ-инфицированных и здоровых детей.
Первичная вакцинация в интервале 13 месяцев - 1 год 11 месяцев 29 дней: 18,2% ВИЧ-инфицированных против 81,7% здоровых детей (р<0,001); в периоде 2 - 2 года 11 месяцев 29 дней зафиксировано максимальное количество несвоевременных вакцинаций у ВИЧ-инфицированных детей - 41,4%, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 11,7% (р=0,002); старше 3 лет: несвоевременная вакцинация отмечалась у 40,4% ВИЧ-позитивных детей и лишь у 6,6% здоровых (р<0,001).
Ревакцинация против кори в возрасте 6 лет 3 месяца - 6 лет 11 месяцев 29 дней: 6,7% несвоевременных прививок у ВИЧ-инфицированных против 63,6% у здоровых детей (р=0,003); в периоде 7 - 7 лет 11 месяцев 29 дней показатель несвоевременной ревакцинации у ВИЧ-инфицированных оставался стабильным на уровне 6,7%, в то время как у здоровых детей составил 36,4% (р=0,128); старше 8 лет: в группе здоровых детей ревакцинация не проводилась, тогда как у ВИЧ-позитивных пациентов этот показатель достиг максимума - 86,6% (р<0,001) (табл. 4).
Таблица 4
Сравнение сроков вакцинации и ревакцинации против кори у детей в различных возрастных периодах в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции
|
Группы
Сроки |
1-я группа (ВИЧ-инфицированные), n=140 |
2-я группа (не инфицированные ВИЧ), n=250 |
Значение критерия χ2 |
р |
||
|
абс. ч. |
% |
абс. ч. |
% |
|||
|
Вакцинация против кори (V) |
||||||
|
проведена не своевременно |
99 |
100 |
60 |
100 |
- |
- |
|
от 13 мес. до 1 года 11 мес. 29 дней |
18 |
18,2 |
49 |
81,7 |
61,753 |
<0,001* |
|
от 2 до 2 лет 11 мес. 29 дней |
41 |
41,4 |
7 |
11,7 |
14,31** |
0,002* |
|
старше 3 лет |
40 |
40,4 |
4 |
6,6 |
- |
<0,001* |
|
Ревакцинация против кори RV |
||||||
|
проведена не своевременно |
15 |
100 |
11 |
100 |
- |
- |
|
от 6 лет 3 мес. до 6 лет 11 мес. 29 дней |
1 |
6,7 |
7 |
63,6 |
- |
0,003* |
|
от 7 до 7 лет 11 мес. 29 дней |
1 |
6,7 |
4 |
36,4 |
- |
0,128 |
|
старше 8 лет |
13 |
86,6 |
- |
- |
- |
<0,001* |
* - значение критерия соответствует условию p < 0,05;
** - с поправкой Йейтса.
Результаты исследования демонстрируют высокий уровень охвата вакцинацией против дифтерии и коклюша в обеих исследуемых группах. Показатели вакцинации составили не менее 96,4%, а ревакцинации - 94,6%. В то же время в проведенном в Китае исследовании был выявлен более низкий охват вакцинацией против дифтерии и коклюша (59,5% детей с ВИЧ-инфекцией), что было связано с отказом от вакцинации матерями, имеющими низкий уровень образования [13]. В другом исследовании в Южной Африке процент вакцинации против дифтерии и коклюша детей с ВИЧ составлял 53,2% среди детей до 1 года [14].
Статистический анализ выявил достоверно более высокую частоту несвоевременной иммунизации в группе детей с ВИЧ-инфекцией при проведении первичной (V1), второй (V2), третьей (V3) вакцинации и первой ревакцинации (RV1) против дифтерии и коклюша. В одном из исследований, проведенном в Африке, было выявлено, что одним из факторов задержки вакцинации против дифтерии и столбняка являлось наличие ВИЧ-инфекции [15]. Данный факт подчёркивает необходимость индивидуализации подхода к вакцинации пациентов с иммунокомпрометирующим статусом. Примечательно, что во всех случаях вакцинаций, за исключением первой и второй ревакцинаций (RV1 и RV2) против дифтерии и коклюша, наблюдался относительно более высокий процент иммунизированных пациентов. Это может быть обусловлено повышенным вниманием к данной категории пациентов. Особого внимания заслуживает тот факт, что из 140 обследованных детей полную трёхкратную вакцинацию против дифтерии и коклюша получили 139 пациентов. Лишь у одного ребёнка вакцинация была завершена на этапе введения второй дозы (V2).
Анализ показателей иммунизации против кори выявил существенно более низкие результаты в группе ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению с группой сравнения. Уровень вакцинации составил 80,0%, а ревакцинации - лишь 51,8%. Выявленные различия в охвате иммунизацией могут быть обусловлены двумя основными факторами: недостаточный контроль уровня иммунодефицита у пациентов, подлежащих вакцинации; чрезмерно осторожный подход медицинского персонала к применению живых вакцин в группе пациентов с ВИЧ-инфекцией. В одном исследовании в Китае охват вакцинацией против кори у ВИЧ-позитивных детей составил около 51,3% и причиной такого низкого показателя являлся низкий уровень образования матерей и вследствие этого добровольный отказ от вакцинации [13]. Полученные данные подчёркивают необходимость разработки чётких клинических рекомендаций по проведению иммунизации против кори у пациентов с ВИЧ-инфекцией с учётом степени иммуносупрессии и других индивидуальных особенностей.
Заключение
В ходе исследования подтверждён высокий уровень охвата вакцинацией против дифтерии и коклюша, однако выявлена более частая несвоевременная иммунизация у детей с ВИЧ‑инфекцией, что обосновывает необходимость индивидуализированного подхода. При этом подавляющее большинство ВИЧ-позитивных детей завершили полный курс вакцинации. В то же время охват иммунизацией против кори у ВИЧ‑инфицированных пациентов оказался существенно ниже, что может быть связано с недостаточным контролем иммунодефицита и излишней осторожностью при применении живых вакцин. Полученные результаты указывают на необходимость в разработке чётких клинических рекомендаций по иммунизации против детских инфекций у пациентов с ВИЧ с учётом степени иммуносупрессии и индивидуальных особенностей.