Введение
Согласно данным анализа литературных источников, постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) в 40 % случаев выступает фактором, значительно снижающим уровень качества жизни у пациентов. Этот патологический процесс может быть обусловлен ятрогенными причинами, недиагностированными аномалиями или анатомическими особенностями в области печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Однако ПХЭС также может быть следствием функциональных расстройств и патологии иных органов и систем организма, а также усугубляться ими [1].
Нарушение оттока желчи и секрета поджелудочной железы происходит вследствие имеющейся дисфункции сфинктера Одди, патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, включая доброкачественные опухоли и его стеноз, также встречаются кистозные образования желчных протоков, холангиолитиаз, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки (ДПК) [2, 3].
Со стороны поджелудочной железы в данном случае наиболее проблемны и опасны острый послеоперационный панкреатит и панкреонекроз, особенно в плане вероятного последующего инфицирования, развития системной инфекции (сепсис) и мультиорганной системной дисфункции [4, 5].
При этом развитие синдрома желчной гипертензии может встречаться в 46,1 % случаев, билиарная гипертензия, вследствие резидуального и рецидивного холедохолитиаза (ХЛ), в 80 % случаев, стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) – до 20 %. Частота рубцовой стриктуры холедоха может составлять до 2–4 % [6, 7].
Для минимизации риска и частоты развития ПХЭС и билиарной гипертензии, а также для их профилактики, в настоящее время широко используются современные малоинвазивные высокотехнологичные методы хирургического лечения – эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ) [8–10].
Однако в тактическом плане до сих пор до конца не достигнут консенсус в решении ряда проблем, касающихся как хирургической тактики, так и мультидисциплинарного подхода к данной проблеме, включая периоперационное анестезиолого-реанимационное обеспечение и особенности ведения раннего послеоперационного периода, профилактики и лечения послеоперационной боли [9, 10].
Причиной отказа от малоинвазивной эндоскопической тактики может являться множественный холедохолитиаз, крупные конкременты, наличие парапапиллярных дивертикулов, опасения возможных рисков развития острого послеоперационного панкреатита и панкреонекроза с последующим инфицированием, синдромом системного воспалительного ответа и последующей прогрессирующей мультиорганной дисфункцией [11, 12].
Также необходим консолидированный подход к выбору метода анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания у данной категории пациентов. Методом выбора в данном случае является грудная эпидуральная анальгезия, обеспечивающая наибольшую антиноцицептивную защиту и нейровегетативную стабилизацию организма, профилактику системных осложнений, мультиорганной дисфункции [13–15].
Цель исследования – изучение результатов внедрения мультидисциплинарного хирургического и анестезиолого-реанимационного подхода к проведению малоинвазивных эндоскопических транспапиллярных вмешательств при постхолецистэктомическом синдроме с билиарной гипертензией с целью улучшения исходов заболевания и улучшения качества жизни пациентов.
Материал и методы исследования
На базе Клиники № 1 ВолгГМУ проведено проспективное когортное исследование у 216 пациентов с малоинвазивной эндохирургической коррекцией билиарной гипертензии при ПХЭС с различными видами анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания. Средний возраст пациентов составил 61,5±1,0 лет. Из n = 216 пациентов 168 женщин (75,7 %) и 48 (24,3 %) мужчин.
Таблица 1
Виды осложнений ПХЭС у пациентов, включенных в исследование
|
Структура диагноза |
Количество осложнений |
|
Парапапиллярный дивертикул |
35 |
|
Стеноз БСДК |
3 |
|
Желчный свищ |
13 |
|
Т-дренаж |
6 |
|
Дренаж ПП |
3 |
|
Неосложненный |
156 |
|
Итого |
216 (100 %) |
Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Оперативные вмешательства и периоперационное ведение пациентов выполнялись мультидисциплинарной бригадой, включающей хирурга-эндоскописта и врача анестезиолога-реаниматолога, с одинаковым материально-техническим обеспечением и по стандартизированным методикам, разработанным и принятым в Клинике № 1 ВолгГМУ.
Обследование пациентов также было стандартизировано и помимо общеклинических и лабораторных исследований включало эндоскопическую ретроградную холангиографию, эзофагогастродуоденоскопию, ультрасоноскопию. У пациентов с наружным дренированием холедоха выполнялась фистулохолангиография. Ретроградную холангиографию проводили под рентгенологическим контролем с контрастированием протоков Ультравистом 370 и Урографином.
Пациенты, вошедшие в исследование, были условно разделены на две группы в зависимости от проводимого анестезиологического пособия. I группа – 130 пациентов (60,2 %), у которых в периоперационном периоде в качестве компонента анестезии и, в дальнейшем, интенсивной терапии использовалась грудная эпидуральная анестезия/анальгезия (ГЭА) на уровне Th VII – Th VIII позвонков. Во II группу (n = 86 (39,8 %)) вошли пациенты, которым в периоперационном периоде проводилось традиционное мультимодальное обезболивание, без применения ГЭА, ввиду наличия индивидуальных противопоказаний к использованию данной методики.
Послеоперационное обезболивание у пациентов I группы обеспечивалось продленной эпидуральной анальгезией, при этом эпидуральный катетер устанавливался заранее, перед оперативным вмешательством, а в интраоперационный период эпидуральная анальгезия являлась компонентом анестезиологического пособия, обеспечивая собственно анальгезию и нейровегетативную стабилизацию. У пациентов II группы для периоперационной анальгезии использовались наркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, а также их комбинация.
Статистическая обработка проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0. Центральная тенденция данных определялась с помощью выборочного среднего (М). Рассеяние – ошибкой среднего (m). Достоверность различия между различными данными определялась U–критерием Манна – Уитни и критерием Пирсона (χ²), частоты бинарного признака несвязанных групп вычисляли с расчетом 95 % доверительного интервала, различия между группами определялись статистически высоко значимыми при p < 0,01 и значимыми при p ≤ 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Острый билиарный панкреатит по клинико-лабораторным показателям перед оперативным вмешательством был выявлен у 6,5 % пациентов, механическая желтуха – у 21,8 % больных, вошедших в исследование.
О наличии холангита у пациентов во время эндоскопического вмешательства свидетельствовал непосредственный осмотр БСДК: отек, гиперемия, следы фибрина, выбухание продольной складки и самого БСДК в просвет двенадцатиперстной кишки, гнойная желчь, при этом острый фибринозный холангит наблюдался у 75,7 % пациентов без наружного желчного дренажа и у 4,5 % больных с наружным желчным свищом, острый гнойно-некротический холангит встречался у 19,8 % больных – при блокаде желчных путей конкрементами. Парапапиллярные дивертикулы выявлены у 16,2 % пациентов, при этом у 4,9 % пациентов анатомические особенности расположения устья холедоха обусловливали технические трудности при канюляции.
Структура эндоскопических транспапиллярных вмешательств, выполненных в ходе исследования, показана в табл. 2.
Таблица 2
Структура эндоскопических транспапиллярных вмешательств в исследовании
|
ЭТПВ* |
ВСЕГО |
||||
|
ЭПСТ* |
БГД* |
ЭХ* |
НБД* |
СВП* |
|
|
191 |
31 |
8 |
43 |
27 |
300 |
*ЭТПВ – эндоскопическое транспапиллярное вмешательство;
*ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
*БГД – баллонная гидродилатация;
*ЭХ – эндопротезирование холедоха;
*НБД – назобилиарное дренирование;
*СВП – стентирование вирсунгова протока.
Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Как следует из табл. 2, в 88,4 % случаев пациентам выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия. В случае если папиллотомическая апертура оказалась недостаточно широкой относительно наименьшего диаметра наибольшего конкремента, эндоскопическая папиллосфинктеротомия проводилась совместно с процедурой расширения отверстия (баллонной гидродилатацией). Пациентам же с дивертикулами стенки рядом с устьем (перипапиллярными дивертикулами), либо проблемами с гемостазом, процедура ЭПСТ включала рассечение лишь верхней трети интрамуральной части общего желчного протока и также сопровождалась применением баллонной гидродилатации.
К лапаротомии с трансдуоденальной папиллопластикой пришлось прибегнуть только в 0,5 % наблюдений – вследствие массивного артериального кровотечения у пациента с резидуальным холедохолитиазом.
Во время проведения эндоскопической транспапиллярной папиллосфинктеротомии и после ее завершения всем пациентам проводились контрольные эндоскопические ретроградные холангиографии.
Особенности течения послеоперационного периода в зависимости от характера анестезиологического пособия представлены в табл. 3.
Таблица 3
Течение послеоперационного периода в зависимости от характера анестезиологического пособия
|
Течение п/о периода |
Количество пациентов |
||
|
Эпидуральная анальгезия |
Традиционная анальгезия |
Всего |
|
|
Нет осложнений |
125 |
70 |
195 |
|
ОПП* |
4 |
15 |
19 |
|
Кровотечение |
– |
1 |
1 |
|
Перфорация ДПК |
1 |
– |
1 |
|
Итого |
130 (3,1 %) |
86 (17,4 %) |
216 (8,8 %) |
|
ОШ (95 % ДИ) ** |
0,18 (0,06–0,56) *** |
||
*ОПП – острый послеоперационный панкреатит; в скобках – частота развития ОПП;
**ОШ (95 % ДИ) – отношение шансов (95 % доверительный интервал) по частоте развития ОПП;
*** – статистически значимое различие (p < 0,05).
Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Как следует из табл. 3, вероятность возникновения острого послеоперационного панкреатита была напрямую связана с выбором метода анестезии во время операции и послеоперационным обезболиванием (продленная грудная эпидуральная анальгезия). Полученные данные доказывают, что острый послеоперационный панкреатит развился в 8,8 % случаев (n = 19) среди всех исследуемых.
При сравнении методов периоперационного обезболивания было обнаружено следующее влияние на частоту осложнений раннего послеоперационного периода (острый послеоперационный панкреатит): у пациентов I группы осложнения наблюдались в 3,1 % (n = 4), а среди больных II группы в 17,4 % (n = 15) случаев (различия статистически значимы, Pearson, p = 0,005).
Использование грудной эпидуральной анальгезии при ЭТПВ значительно уменьшает вероятность возникновения острого послеоперационного панкреатита у пациентов с ПХЭС. Статистический анализ подтверждает высокую значимость этого эффекта (Pearson - χ2 = 10,48, df = 1, p = 0,0012). Однако наиболее выраженное снижение риска наблюдается у пациентов, которым проведено стентирование главного панкреатического протока с использованием стентов диаметром 5 Fr на фоне периоперационной ГЭА. У всех 27 (100 %) пациентов этой группы клинические признаки острого послеоперационного панкреатита отсутствовали.
Таким образом, использование грудной эпидуральной анальгезии значительно снижает риск развития ранних послеоперационных осложнений по сравнению с традиционным способом обезболивания.
Средний койко-час пребывания пациентов в отделении реанимации составил 32,9±6,2, а среднее количество суток в стационаре – 16,5±0,7. Продолжительность пребывания в отделении реанимации главным образом определялась возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний и степенью выраженности механической желтухи.
Случаев летального исхода среди сравниваемых групп зафиксировано не было.
Выводы
1. Малоинвазивные эндоскопические транспапиллярные вмешательства в сочетании с периоперационной грудной эпидуральной анальгезией, выполняемые мультидисциплинарной операционной бригадой, являются высокотехнологичным методом коррекции желчной гипертензии и показывают высокую эффективность в лечении пациентов с резидуальным, рецидивным холедохолитиазом и со стенозом БСДК Во время первичного эндоскопического вмешательства нормализация оттока желчи была достигнута у 95,5 % пациентов с холедохолитиазом (169 случаев) и у 97,4 % пациентов со стенозом БСДК (38 случаев).
2. Использование грудной эпидуральной анальгезии в ходе эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом и билиарной гипертензией существенно уменьшает вероятность возникновения острого послеоперационного панкреатита (χ² = 10,48, df = 1, p = 0,0012). Наиболее эффективна интраоперационная профилактика послеоперационного панкреатита при комбинации грудной эпидуральной анальгезии с установкой стента диаметром 5 Fr в главный панкреатический проток. Такой подход обеспечивает возможность эффективного применения методов эндохирургического лечения у пациентов с высоким риском развития острого послеоперационного панкреатита.
3. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства представляют собой эффективный и безопасный способ лечения пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. Использование данного метода целесообразно в том числе у пожилых пациентов и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Случаев летального исхода среди сравниваемых групп зафиксировано не было.
4. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности расширения практики использования эндоскопических хирургических методик для устранения симптомов билиарной гипертензии у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом в сочетании с грудной эпидуральной анальгезией как в качестве компонента анестезиологического пособия, так и в раннем послеоперационном периоде, с целью профилактики острого послеоперационного панкреатита, панкреонекроза, синдрома системного воспалительного ответа и синдрома мультиорганной дисфункции и с целью обеспечения адекватного послеоперационного обезболивания и нейровегетативной стабилизации.