Введение
Наиболее часто встречаемым типом вывиха головки плечевой кости является передний вывих. Частота данного вида вывиха по данным авторов достигает 85–90 % от всех вывихов головки плечевой кости [1]. К сожалению, частота рецидивов после первичного вывиха плеча, даже при адекватном консервативном лечении, достигает 96 % случаев [2]. Действительно, первичная дислокация головки плечевой кости может повлечь за собой возникновение хронической передней рецидивирующей нестабильности плечевого сустава [3]. В этом контексте важно акцентировать внимание на оценке состояния капсульно-связочного аппарата при первичном вывихе головки плеча, поскольку его повреждение или несостоятельность является одной из основных причин нестабильности плечевого сустава [4].
Высокий процент рецидивов передних вывихов обуславливает необходимость устранения сопутствующих повреждений капсульно-связочных структур [5]. При несостоятельности капсульно-связочного аппарата, особенно в моменты отведения, наружной ротации, существует риск повторных дислокаций головки плечевой кости. В этих позициях капсульно-связочный комплекс не может адекватно удерживать головку плечевой кости в суставной впадине, что приводит к ее вывиху [6]. Для предотвращения повторных дислокаций и усиления стабильности плечевого сустава важно уделять внимание как статическим, так и динамическим стабилизаторам плечевого сустава.
Одним из эффективных способов лечения несостоятельности капсульно-связочного аппарата является оперативное лечение. Выбор подходящей хирургической техники зависит от степени нестабильности плечевого сустава, состояния поврежденных суставных структур и индивидуальных особенностей пациента [7].
В настоящее время наиболее частым способом оперативного вмешательства, направленного на реконструкцию капсульно-связочного аппарата для лечения пациентов с передней нестабильностью плеча, является операция Банкарта. Суть операции Банкарта заключается в восстановлении анатомии и стабильности сустава за счет артроскопической фиксации суставной губы. Однако, несмотря на неоспоримые достоинства данной оперативной методики, имеются данные о высоком числе послеоперационных рецидивов нестабильности в отдаленном послеоперационном периоде [8]. С. Bessiere и соавторы опубликовали данные о том, что в 50 % случаев послеоперационные рецидивы передней нестабильности возникали в период наблюдения от 2 до 6 лет после операции Банкарта [9]. Вопрос о целесообразности одновременной реконструкции SLAP-повреждения и фиксации суставной губы остается актуальным и дискутабельным в хирургической практике.
Ряд клинических исследований показали, что тенодез бицепса может эффективно снижать нагрузку на суставную губу, особенно в случаях, когда имеется SLAP-повреждение [10, 11]. Подход к лечению SLAP-повреждения с восстановлением суставной губы должен быть строго индивидуализированным и основываться на тщательной оценке всех факторов, влияющих на состояние пациента.
К костно-замещающим хирургическим техникам относится операция Латарже. Суть операции заключается в транспозиции и фиксации клювовидного отростка с прикрепленными к нему сухожилиями мышц на передний край суставной впадины лопатки. Также ряд авторов описывают высокий риск повреждения нервно-сосудистых образований, окружающих плечевой сустав, при данной операции [12, 13]. Ряд авторов в сравнительных исследованиях указывают на меньший риск рецидива вывиха плеча при первичной операции Латарже по сравнению с реконструкцией Банкарта [14, 15]. Следует отметить, что костно-пластическая стабилизация плечевого сустава в первом случае также, к сожалению, сопровождается рецидивами в позднем послеоперационном периоде с частотой до 7 % и высоким риском развития неврологических осложнений – до 17,2 % [16]. Несмотря на наличие большого количества оперативных методик рецидивы вывиха головки плечевой кости все еще имеют место у пациентов после операции.
Таким образом, для снижения частоты рецидивов важно применять индивидуальный подход к каждому случаю, учитывать все факторы и тщательно планировать оперативное вмешательство. Поиск новых методик и совершенствование существующих методов лечения способствуют улучшению исходов лечения.
Цель исследования – разработка нового способа оперативного лечения хронической передней нестабильности плечевого сустава.
Материал и методы исследования
В работе представлено описание клинического случая оперативного лечения пациента 19 лет с хронической передней нестабильностью плечевого сустава с использованием разработанного метода. На данный момент для подтверждения новизны предложенного авторами способа получена приоритетная справка № 2025110868. Данный метод включает в себя укрепление передней стенки капсулы плечевого сустава в результате транспозиции и фиксации сухожилия короткой головки бицепса к передней стенке капсулы плечевого сустава и к сухожилию длинной головки двуглавой мышцы плеча в месте выхода последней из межбугорковой борозды. Контрольные осмотры пациента проводились в сроки 1,6 и 8 месяцев после операции. Для оценки результатов лечения выполнялось определение наличия клинических симптомов нестабильности плечевого сустава, интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), объема активных и пассивных движений в плечевом суставе.
Оценку эффективности предложенной авторами хирургической методики лечения основывали по наличию клинических симптомов нестабильности плечевого сустава, эпизодов повторных вывихов головки плечевой кости, наличию и выраженности болевого синдрома, объему активных и пассивных движений в плечевом суставе с использованием шкалы DASH (рис. 5). В результате оперативного лечения через 1 месяц наблюдения у пациента отмечается полный объем активных и пассивных движений в плечевом суставе, болевой синдром присутствовал в раннем послеоперационном периоде. На момент осмотра через 1 месяц больной жалоб на боли в плечевом суставе не предъявлял.
Результаты исследования и их обсуждение
Пациент С., 19 лет, поступил в ортопедо-травматологическое отделение КГКБ № 3 г. Курска 03.02.2025 г. Из анамнеза болезни известно, что при выполнении трудовых обязанностей (больной работает в логистической сфере) произвел резкое отведение левой верхней конечности. В момент движения отметил выраженную боль в левом плечевом суставе, указал на деформацию в передних отделах левого плечевого сустава, дословно «ощущение, будто трогаю головку кости». Наблюдалось выраженное ограничение функции и неспособность выполнять движения в плечевом суставе. В анамнезе отмечается травма левого плечевого сустава полтора года назад в результате падения с мотоцикла. В травмпункте было проведено вправление вывиха плеча под внутривенном наркозом. Иммобилизация проводилось косыночной повязкой две недели. После первичной дислокации головки наблюдались неоднократные вывихи плечевой кости (около 6 раз в год). В настоящее время пациент был доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи.
Движения в левом плечевом суставе были невозможны из-за болевого синдрома. При попытке пассивных движений определялось характерное пружинящее сопротивление. При пальпации плечевого сустава определялась «пустота» подакромиального пространства, головка плечевой кости пальпировалась в передне-нижнем отделе подмышечной впадины. Рука находилась в вынужденном положении. Чувствительность и пульсация на левой кисти были сохранены.
После клинического, рентгенологического обследования был выставлен диагноз: Хроническая рецидивирующая передняя нестабильность левого плечевого сустава. Привычный вывих левого плеча (рис. 1). Дежурным травматологом было произведено закрытое вправление вывиха под внутривенным наркозом. Иммобилизация косыночной повязкой. На контрольной рентгенограмме вывих головки плечевой кости вправлен (рис. 2).
Рис. 1. Первичная рентгенограмма левого плечевого сустава после эпизода повторного вывиха плеча
Примечание: составлен авторами на основе рентгенологического исследования левого плечевого сустава
Рис. 2. Рентгенограмма левого плечевого сустава после вправления
Примечание: составлен авторами на основе рентгенологического исследования левого плечевого сустава
С целью получения полных данных об объеме повреждения внутрисуставных структур, сопровождающих данный тип повреждения, больному были выполнены дополнительные диагностические исследования. Для оценки состояния костной ткани, возможного костного дефицита головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки выполнено КТ-исследование плечевого сустава. Для оценки состояния суставной губы лопатки, мышц ротаторной манжеты и плече-лопаточных связок выполнено МРТ-исследование левого плечевого сустава. Все полученные данные позволили в полном объеме оценить состояние плечевого сустава и определиться с выбором необходимой оперативной методики стабилизации передних структур плечевого сустава. После инструментального обследования был выставлен диагноз: Хроническая рецидивирующая передняя нестабильность левого плечевого сустава. Повреждение ротаторной манжеты и хрящевой губы SLAP III.
На этапе предоперационного планирования в связи с наличием у пациента повреждения ротаторной манжеты и хрящевой губы SLAP III было выбрано и запланировано следующее открытое оперативное вмешательство на 05.02.2025 г.: тенодез сухожилия длинной головки бицепса в межбугорковой зоне, транспозиция и фиксация кортикальным винтом сухожилия короткой головки к сухожилию длинной головки бицепса.
Под эндотрахеальным наркозом дугообразным разрезом кожи по грудо-дельтовидной борозде тупо и остро была обнажена зона межбугорковой борозды плечевой кости. Произведено выделение сухожилия длинной головки бицепса. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы анатомично расположено в межбугорковой борозде и фиксировано якорным швом в точке выхода из этой борозды. Передне-внутренняя стенка капсулы сустава была укреплена сухожилием короткой головки. При этом тупо и остро было выделено сухожилие короткой головки двуглавой мышцы, после чего его фиксировали, без отсечения от места прикрепления, с натяжением к сухожилию длинной головки бицепса в месте выхода последнего из межбугорковой борозды плечевой кости. Фиксация сухожилия производилась при одновременной умеренной наружной ротации плечевой кости узловыми швами от якорного фиксатора. После этого перемещенное сухожилие короткой головки бицепса авторы фиксировали к передней капсуле плечевого сустава узловыми швами (рис. 3).
Рис. 3. Интраоперационная картина фиксированного короткого сухожилия двуглавой мышцы к длинному сухожилию
Примечание: составлен авторами на основе полученных данных в ходе исследования
Интраоперационная оценка стабильности головки плечевой кости проводилась в критических положениях отведения и наружной ротации головки плечевой кости, вывиха и подвывиха не наблюдалось. Объем пассивных движений в плечевом суставе в полном объеме, отсутствуют пружинящие движения. Гемостаз по ходу операции. Рана послойно ушита. Установлен резиновый выпускник.
Послеоперационный период протекал без особенностей, конечность иммобилизована косыночной повязкой. На рентген-контроле расположение головки в плечевом суставе корректное, в головке плеча проецируется фиксатор, в качестве которого использован кортикальный винт диаметром 3,5 мм, длиной 25 мм (рис. 4). Иммобилизация осуществлялась повязкой Дезо в течение двух недель. Активные движения в плечевом суставе разрешены через 2 недели после операции.
На контрольном осмотре через 1 месяц после оперативного вмешательства у пациента отмечался полный объем активных и пассивных движений в плечевом суставе. Жалоб на болевой синдром нет.
Рис. 4. Рентгенограмма левого плечевого сустава в послеоперационном периоде. Головка левой плечевой кости в суставной впадине
Примечание: составлен авторами на основе рентгенологического исследования левого плечевого сустава
Рис. 5. Опросник DASH для оценки функции верхней конечности. Заполнен пациентом через 6 месяцев после проведенного лечения
Результаты лечения, полученные через 6 месяцев после оперативного лечения, показали положительную динамику и успешность проведенной методики оперативного лечения. У пациента отсутствовали клинические признаки нестабильности плечевого сустава, не отмечалось выраженного болевого синдрома при движениях, а активные и пассивные движения в суставе восстановлены в полном объеме. Также не зафиксировано ощущение нестабильности в плечевом суставе, что свидетельствует о его стабильности и восстановленной функции. Пациент выразил удовлетворение результатом лечения и смог вернуться к прежнему уровню физической активности, что подтверждает эффективность выбранной методики. Оценка результатов лечения по шкале DASH составляет 39 баллов, что интерпретируется как хороший результат. Данный клинический случай подчеркивает важность индивидуального подхода в лечении хронической передней нестабильности плечевого сустава и демонстрирует высокую результативность применяемых методов лечения для восстановления функции плечевого сустава.
Результаты хирургического лечения через 8 месяцев показали, что использование перемещенного сухожилия короткой головки двуглавой мышцы в качестве компонента по укреплению передних отделов плечевого сустава является обоснованным. Перемещенное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча способствует усилению стабилизации плечевого сустава. Это достигается тем, что сухожилие короткой головки двуглавой мышцы при отведении и наружной ротации плеча удерживает головку плеча, как «вожжи» во вправленном состоянии, препятствуя передненижней дислокации головки.
Данный способ позволяет достичь статико-динамической стабилизации плечевого сустава, укрепляя передневнутреннюю часть капсулы сустава и удерживая головку плечевой кости во вправленном состоянии, что предотвращает рецидив переднего вывиха плеча. Однако предложенная авторами методика оперативного лечения хронической передней нестабильности плечевого сустава не применима в случаях дефицита костной массы гленоида или головки плечевой кости, а также при дегенеративно измененном сухожилии длинной головки бицепса.
Выводы
В ходе проведенного экспериментального лечения хронической передней нестабильности плечевого сустава получены данные о возможности укрепления капсулы сустава с применением новой методики. Проведенное лечение обеспечивает сохранность анатомических структур, позволяя при этом добиться значительного укрепления капсулы плечевого сустава.
Заключение
Разработан и применен новый способ хирургического лечения хронической передней нестабильности плечевого сустава. Полученные результаты позволяют предположить, что методика может быть сопоставимой с другими способами оперативного лечения. Кроме того, она позволяет улучшить стабильность плечевого сустава и восстановить его функциональность, что особенно важно при повреждениях ротаторной манжеты и SLAP-повреждениях.
Предлагаемая авторами методика оперативного лечения хронической передней нестабильности плечевого сустава является легко воспроизводимой, не требует обширного оперативного опыта хирурга, позволяет пациенту в короткие сроки вернуться к активному образу жизни, с полным объемом движений в плечевом суставе, что в итоге значительно повышает качество жизни пациента. Для подтверждения ее эффективности и объективной оценки преимуществ необходимо проведение проспективного сравнительного клинического исследования на большой выборке пациентов.