Введение
В настоящее время к наиболее распространенным и клинически значимым инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), относятся гонококковая, хламидийная, трихомонадная и Mycoplasma genitalium инфекция [1, 2]. Следует отметить, что все ИППП имеют единый механизм передачи – различные формы половых контактов, вследствие чего существует высокая вероятность одновременного инфицирования несколькими возбудителями бактериальных и/или вирусных ИППП [3, 4].
Высокий уровень заболеваемости ИППП указывает на необходимость проведения дальнейших научных исследований по разработке эффективных стратегий по контролю их распространения [5, 6].
Одной из важных стратегий системы здравоохранения в данном направлении является уведомление половых партнеров пациентов с ИППП о необходимости обследования и лечения, что позволяет обеспечить своевременное выявление инфицированных лиц, снижение распространенности ИППП в популяции и предотвращение развития осложнений у пациентов [7]. Экспертами ВОЗ подчеркивается, что обследование и лечение половых партнеров – ключевой элемент для предупреждения реинфекции и прерывания цепочек передачи ИППП [8].
За рубежом разработаны и применяются четыре основные стратегии привлечения к обследованию половых партнеров пациентов с ИППП: 1) пациент сам информирует своих половых партнеров об имеющейся инфекции и необходимости обследования; 2) пациенту предлагается передать своему половому партнеру набор медикаментов или рецепт на их приобретение без визита в лечебное учреждение; 3) с согласия пациента медицинские работники самостоятельно уведомляют лиц, находившихся в половом контакте с пациентом, сохраняя анонимность самого инфицированного; 4) используется комбинированный подход, при котором пациенту предоставляется определенный срок для самостоятельного уведомления партнеров, после чего, если партнеры не обратились за медицинской помощью, их уведомляет медицинский работник [9].
В российской клинической практике применяется деление половых партнеров на «постоянных», «случайных», «малознакомых», «новых». Эта система используется в медицинских учреждениях как для оценки факторов рисков инфицирования ИППП, так и рисков суицидального поведения среди молодежи [10]. Существует еще понятие «промискуитет», или неограниченное сексуальное поведение (5 и более сексуальных партнеров в год), которое имеет довольно широкое (16,7 %) распространение среди пользователей российских интернет-ресурсов [11].
Следует сказать, что в разных странах имеются нормативные ограничения по использованию стратегий относительно уведомления половых партнеров лиц с ИППП [12].
В России пациенты с ИППП нередко не предоставляют информацию о личной жизни, в частности о половых партнерах, ссылаясь на статью 51 Конституции Российской Федерации, являющейся фундаментальной нормой, закрепляющей право на отказ от свидетельствования против себя. Данная статья устанавливает принципиальное положение: «Никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяетсяфедеральнымзаконом»[13].
Традиционные клинические подходы к обследованию на ИППП не всегда позволяют охватить всех потенциально инфицированных лиц, особенно половых партнеров пациентов с выявленными ИППП. В данном контексте перспективным методом повышения доступности тестирования на ИППП может являться стратегия самостоятельного получения биологического материала для диагностики инфекций [14, 15].
Современные технологии самостоятельного получения биологического материала для лабораторной диагностики ИППП заключаются в использовании специальных наборов, позволяющих собирать биологический материал в удобных для пациентов условиях. За рубежом типичная процедура предполагает заказ набора онлайн, который доставляется на дом. Пациент самостоятельно собирает образцы и отправляет в лабораторию для тестирования. Результаты обычно предоставляются посредством текстовых сообщений по телефону или через онлайн-платформы [16].
Научные исследования показывают, что использование самостоятельно собранных образцов мочи у мужчин или вагинального биоматериала у женщин является высокоэффективным и приемлемым методом, демонстрирующим перспективы повышения показателей скрининга на ИППП как у мужчин, так и у женщин [17]. Этот метод позволяет преодолеть барьеры, связанные с посещением клиник, и имеет потенциал значительно увеличить охват скринингом [18, 19].
В Российской Федерации необходимость обследования и лечения половых партнеров лиц с выявленными ИППП регламентируется действующими клиническими рекомендациями и является мерой общественной профилактики, с целью снижения риска инфицирования новых лиц [20]. Наиболее часто половые партнеры привлекаются к обследованию и лечению путем личного информирования через пациента с уже выявленным случаем ИППП.
Низкий уровень привлечения к обследованию половых партнеров лиц с ИППП способствует сохранению эпидемиологической напряженности и развитию осложнений у лиц, не получивших своевременного обследования и адекватного лечения, что обусловливает необходимость поиска стратегий, направленных на оптимизацию работы в данном направлении.
Цель исследования – оценить эффективность результатов применения методики самостоятельного получения биологического материала для обследования половых партнеров пациентов с ИППП.
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы» в 2022–2024гг. После получения письменного информированного согласия проведено клинико-лабораторное обследование 256 пациентов (176 мужчин и 80 женщин) в возрасте 18–72 лет, обратившихся на прием с целью обследования на ИППП. Одновременно с традиционным получением биологического материала медицинскими работниками пациенты самостоятельно получали биоматериал (первая порция мочи в количестве 10–15 мл у мужчин и вагинальный экссудат у женщин) с помощью специального одноразового заборника.
Одновременная детекция дезоксирибонуклеиновой кислоты N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis осуществлялась методом полимеразной цепной реакции с фиксацией флуоресцентного сигнала в режиме реального времени. Проводилось анкетирование пациентов для получения информации о количестве половых партнеров, наличии случайных половых контактов, использовании барьерных методов защиты и оценке готовности пациентов уведомить своих половых партнеров о необходимости обследования на ИППП с применением методики самостоятельного получения биоматериала.
С одновременным использованием стандартной методики получения биоматериала медицинским работником и самозабора было проведено обследование 35 половых партнеров 85 лиц с выявленными случаями ИППП: 18 мужчин в возрасте 20–50 лет и 17 женщин в возрасте 21–54 лет.
При обработке полученных материалов были использованы методы описательной статистики с приведением абсолютных цифр (число случаев) и долей, выраженных в процентах.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате лабораторного обследования возбудители ИППП выявлены у 85 (33,2 %) из 256 пациентов: у 56 (31,8 %) из 176 мужчин и у 29 (36,2 %) из 80 женщин. При этом у 77 из 85 (90,6 %) пациентов был выявлен один возбудитель, у 8 из 85 (9,4 %) – микст-инфекция. У 171 (66,8 %) из 256 (120 (68,2 %) из 176 мужчин и 51 (63,8 %) из 80 женщин) возбудители ИППП не выявлены.
Детальный анализ результатов лабораторных исследований показал, что C. trachomatis была выявлена в 35 случаях (у 22 мужчин и 13 женщин), M. genitalium – в 10 случаях (у 9 мужчин и 1 женщины), N. gonorrhoeae – в 47 случаях, (у 30 мужчин и 17 женщин), T. vaginalis выявлена у 1 женщины (рис. 1).
Рис. 1. Результаты лабораторного тестирования пациентов, обратившихся для обследования на ИППП (n = 256).
Источник: составлено авторами по результатам данного исследования
ИППП чаще всего выявлялись у пациентов в возрасте 18–29 лет: у 27 (48,2 %) из56мужчиниу21(72%)из29женщин (рис. 2), что согласуется с мировыми тенденциями [21].
Рис. 2. Распределение ИППП в возрастных группах.
Источник: составлено авторами по результатам данного исследования
Согласно исследованиям, молодые люди нередко демонстрируют более высокие показатели смены половых партнеров по сравнению со старшими возрастными группами. Также рисками инфицирования ИППП являются: раннее начало половой жизни, нерегулярное или неправильное использование презервативов, частая смена половых партнеров. В США половина из 20 млн новых случаев ИППП ежегодно приходится на подростков и молодых людей в возрасте 15–24 лет [22]. Аналогичная тенденция наблюдается в Великобритании, где ИППП наиболее часто выявляется у молодых людей до 25 лет [23].
После получения биологического материала медицинским работником и самозабора биоматериала пациентам было предложено заполнить специально разработанную «Анкету пациента». Анализ анкетирования показал, что в течение 12 месяцев до настоящего исследования одного полового партнера имели 67 (26,2 %) пациентов из 256, в том числе 37 (21 %) из 176 мужчин и 30 (37 %) из 80 женщин. Все пациенты с одним половым партнером за последний год определяли его как «постоянного».
Количество половых партнеров от двух до пяти имели 171 (66,8 %) из 256 пациентов, в том числе 124 (71 %) из 176 мужчин и 47 (59 %) из 80 женщин; более пяти половых партнеров имели 18 (7 %) из 256 пациентов, в том числе 15 (8 %) из 176 мужчин и 3 (4 %) из 80 женщин (рис. 3).
Рис. 3. Количество половых партнеров за последние 12 месяцев.
Источник: составлено авторами по результатам данного исследования
В группах, где пациенты отмечали наличие более одного полового партнера за последний год, случайные половые контакты встречались абсолютно у всех опрошенных. Таким образом, 189 пациентов из 256 (73 %), включенных в исследование, имели от двух до пяти половых партнеров за год, предшествующий настоящему обследованию.
Научные данные подтверждают, что частая смена половых партнеров является значимым фактором риска инфицирования ИППП [24]. Среди мужчин в проведенном исследовании микст-инфекция была выявлена у пяти пациентов, четыре из которых были в возрасте до 29 лет, и все они заявляли, что имели более двух половых партнеров за последний год и редко использовали барьерные методы защиты. Среди женщин более одного патогена было выявлено у трех пациенток, и все они относились к возрастной группе 29–40 лет.
Барьерные методы защиты при половом контакте всегда применяли 47 из 256 участников исследования (18,3 %), в том числе 31 мужчина (17,6 %) и 16 женщин (20 %). Редко пользовались ими 180 чел. (70,4 %): 130 мужчин (73,9 %) и 50 женщин (62,5 %). Никогда не использовали такие методы 29 пациентов (11,3 %): 15 мужчин (8,5 %) и 14 женщин (17,5 %).
Из 256 опрошенных респондентов 189 чел. указали, что имели более одного сексуального партнера за последний год. Среди них 155 пациентов (82 %) (111 мужчин и 44 женщины) сообщили о редком или полном отсутствии использования презервативов. Таким образом, анкетирование позволило установить, что мужчины более чем в два раза чаще, чем женщины, подвержены рискованному сексуальному поведению, что согласуется с данными отечественных и зарубежных экспертов [25]. Намерение сообщить своему половому партнеру о необходимости обследования и лечения в случае выявления ИППП имели 173 (67,6 %) пациента из 256: 118 (67,6 %) из 176 мужчин и 55 (68,7 %) из 80 женщин.
То, что приемлемо предложить своему половому партнеру провести обследование с применением самостоятельного забора биоматериала, отметили 115 (44,9 %) пациентов из 256, включенных в исследование, в том числе 38 (47,5 %) из 80 женщин и 77 (43,7 %) из 176 мужчин. Из 85 пациентов с выявленными ИППП в данном исследовании 37 (43,5 %) были готовы в перспективе предложить обследование своим половым партнерам с применением методики самозабора. Таким образом, мужчины и женщины имели одинаковый уровень лояльности к возможности предложить своим половым партнерам использование неинвазивной методики получения биоматериала при обследовании на ИППП.
Пациенты с выявленными случаями ИППП самостоятельно информировали своих половых партнеров о необходимости обследования, после чего на прием к врачу-дерматовенерологу обратились 35 половых партнеров (18 мужчин и 17 женщин) от 85 пациентов с выявленными ИППП. Принимая во внимание тот факт, что 74 (87 %) из 85 пациентов с выявленными случаями ИППП имели более одного полового партнера за последний год, количество потенциально инфицированных лиц может оказаться значительно большим.
Для обследования половых партнеров одновременно со стандартным получением биоматериала медицинскими работниками применялась методика самостоятельного получения биологического материала (вагинальный экссудат и первая порция мочи у мужчин). В ходе клинического исследования установлено, что 14 (40 %) из 35 явившихся половых партнеров имели различные субъективные симптомы (жалобы).
По итогам лабораторного обследования у 30 (85,7 %) из 35 половых партнеров была обнаружена моноинфекция, у 2 (5,7 %) из 35 – микст-инфекция, у 3 (8,5 %) из 35 пациентов возбудители ИППП не выявлены. Детализация полученных данных показала, что N. gonorrhoeae была обнаружена у 10 мужчин и 7 женщин, C. trachomatis – у 6 мужчин и 6 женщин, C. trachomatis + N. gonorrhoeae – у 2 мужчин. У 2 женщин, обозначивших себя как половые партнеры мужчин с гонококковой инфекцией, и у 1 женщины, являющейся половым партнером мужчины с M. genitalium, ИППП обнаружены не были. У одной женщины, у партнера которой была выявлена гонококковая инфекция, N. gonorrhoeae не была обнаружена, но данная пациентка была инфицирована T. vaginalis (рис. 4).
Рис. 4. Результаты лабораторного обследования половых партнеров пациентов с ИППП (n = 35).
Источник: составлено авторами по результатам данного исследования
Всем 32 половым партнерам с выявленными ИППП было назначено этиотропное лечение. У 3 женщин, половых партнеров мужчин с гонококковой инфекцией и инфекцией M. genitalium, возбудители ИППП не были обнаружены. Данным пациенткам была назначена превентивная терапия в соответствии с установленным диагнозом ИППП у их половых партнеров – мужчин.
Зафиксирована значительная выявляемость ИППП среди половых партнеров: у 32 (91,4 %) из 35 обследованных была обнаружена хотя бы одна инфекция, что подтверждает высокую вероятность передачи ИППП при наличии подтвержденного диагноза у одного из партнеров.
У женщины, партнер которой имел гонококковую инфекцию, N. gonorrhoeae не была обнаружена, но была выявлена T. vaginalis, что подчеркивает необходимость расширенного тестирования на весь спектр ИППП вне зависимости от инфекции, диагностированной у полового партнера.
Выводы
1. При одномоментном обследовании 256 пациентов, обратившихся для обследования на ИППП, с применением комбинированной методики получения биоматериала (медицинским работником и самостоятельно пациентом) возбудители ИППП выявлены у 85 (33,2 %) из 256 пациентов: у 56 (31,8 %) из 176 мужчин и у 29 (36,2 %) из 80 женщин.
2. Анализ результатов анкетирования пациентов показал критически высокий уровень рискованного сексуального поведения среди обследованных лиц: 73 % пациентов имели от двух до пяти половых партнеров за год, при этом 82 % из них не использовали барьерных методов защиты, что является факторами риска инфицирования ИППП.
3. Установлена высокая частота (32 из 35) выявления ИППП среди половых партнеров лиц с диагностированными ИППП, что подтверждает значимость их активного выявления, обследования и лечения с целью разрыва эпидемиологической цепочки передачи инфекции и профилактики реинфекции.
4. Принимая во внимание то, что большинство пациентов (189 из 256), включенных в исследование, согласно проведенному анкетированию имели нескольких половых партнеров, и сопоставляя эти данные с реальным количеством явившихся для обследования лиц, можно сделать заключение о необходимости продолжить поиск стратегий увеличения охвата потенциально инфицированных, в том числе с применением инновационной методики самостоятельного получения биоматериала.