Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение. Астма – самое распространённое хроническое респираторное заболевание в детском возрасте [1]. У большинства пациентов астма протекает в лёгкой или среднетяжелой форме и хорошо поддаётся стандартной терапии. Однако у небольшой части детей заболевание протекает в тяжёлой форме и остаётся неконтролируемым, несмотря на оптимальную приверженность к назначенной терапии и лечение сопутствующих заболеваний, которые могут имитировать или усугублять астму и приводить к обострениям и ухудшению качества жизни [2; 3]. Такие сложности возникают в том числе при коморбидном течении бронхиальной астмы (БА) и других аллергических заболеваний [2; 4]. В настоящее время установлено, что практически у 60-80% пациентов, страдающих БА, отмечается аллергический ринит (АР) различной степени тяжести, а у 20–40% больных АР в последующем трансформируется в БА [5; 6]. Такая коморбидность изменяет патоморфоз заболевания и его течение, утяжеляя состояние пациента и вызывая рефрактерность к лечебным мероприятиям. Анализ частоты встречаемости аллергических заболеваний у детей показал, что у 30–60% больных атопическим дерматитом (АтД) в последующем развивается БА. Пациенты с сочетанными проявлениями аллергии, как правило, имеют более тяжелые проявления заболевания, а сочетанные кожные и респираторные проявления аллергии характеризуются поливалентной сенсибилизацией, сопровождаются эозинофилией, высокими уровнями общего и специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE) в сыворотке крови. Поэтому особое внимание следует уделять больным с сочетанием БА, АР и АД, имеющим высокий риск развития тяжелых форм заболевания [7]. Один из способов справиться со сложностью терапии астмы – выделить фенотипы, которые отличают группы пациентов со схожими комбинациями симптомов, и понять, как биологические факторы формируют каждый из них [8-10]. Понятия «фенотипы» и «эндотипы» основываются не только на патофизиологической гетерогенности, но и на клинической многоликости различных форм БА [11-13]. Детская астма считается гетерогенным заболеванием из-за различий в начале и прогрессировании заболевания, тяжести симптомов, частоте обострений, воспалительных профилях и реакции на терапию, возникающих в результате сложного взаимодействия факторов генетических, эпигенетических и окружающей среды [14-16].

Существуют различные подходы к выявлению фенотипов астмы у детей [12]. Авторы использовали метод субъективного субтипирования фенотипов, которые определяются с помощью заранее заданных или предполагаемых критериев, основанных на представлениях о клинических особенностях, симптомах, возрасте начала заболевания и скорости прогрессирования, а именно на выделении клинических фенотипов астмы на основе её коморбидности с другими аллергическими заболеваниями – АР и АтД.

Цель исследования. Изучить клинико-анамнестические особенности фенотипов бронхиальной астмы у детей в возрасте до 5 лет в зависимости от коморбидности аллергических заболеваний.

Материал и методы исследования. Проведено ретроспективное одномоментное когортное исследование, в котором проводился анализ первичной медицинской документации пациентов от 3 до 5 лет с верифицированным диагнозом БА согласно рекомендациям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2021) и «Клиническим рекомендациям Минздрава России "Бронхиальная астма"» (2021). Исследование проводилось в 4 детских поликлиниках и 1 детском стационаре города Волгограда в период с 01.05.2021 по 01.09.2024. Был выполнен анализ 261 источника первичной документации (истории болезни стационарных больных, амбулаторные карты «История развития ребенка», форма 112/у). Средний возраст детей составил 3,9 (0,92) года.

На каждого пациента заполнялась индивидуальная регистрационная карта, в которую вносились данные о поле, возрасте на момент включения в исследование, наличии и тяжести симптомов астмы, их частоте, использовании бронхолитиков, препаратов базисной терапии, количестве обострений, госпитализаций, аллергологическом анамнезе, отягощенном наследственном анамнезе, других сопутствующих заболеваниях.

Анализ данных проведен с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica версии 12.0 (StatSoft, США). Для параметров с нормальным распределением рассчитывали средние величины и стандартные отклонения M(s), для качественных величин – частоты встречаемости (%). При характере распределения результатов, отличном от нормального, анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики. Описание количественных показателей выполнено с указанием медианы (25-й; 75-й перцентили). Сравнение групп по количественным показателям проведено с применением t-критерия Стьюдента для независимых выборок, в случае качественной зависимой переменной для сравнения частот между группами использовали критерий хи-квадрат. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Работа выполнена на кафедре детских болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО «ВолгГМУ». Клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России (экспертное заключение № 2021/035-ДИ от 19 апреля 2021 года). Информированное добровольное согласие на использование данных в научных целях подписывали законные представители пациентов по установленному образцу. Все данные, извлеченные из медицинской документации, анонимизировали. Доступ к исходным данным ограничен (полный доступ к этой информации имеют только члены исследовательской группы).

Результаты исследования и их обсуждение. Был проведен анализ документации 261 ребенка, страдающего БА различной степени тяжести (табл. 1). Распределение пациентов с легкой, средней и тяжелой астмой соответствует опубликованным данным для детей раннего и дошкольного возраста в согласительных документах по астме: 5-10% – тяжелая БА, 15-20% – среднетяжелая и 80-75% – легкая.

Таблица 1

Распределение больных по степени тяжести БА в общей когорте

Тяжесть БА	Число больных		Мальчики		Девочки		Средний возраст, M (s) лет
	n	%	n	%	n	%
Легкая интермиттирующая БА	6	2,3	4	66,6	3	33,4	4,6 (0,67)
Легкая персистирующая БА	182	69,7	135	74,2	47	25,8	3,9 (0,88)
Средняя БА	50	19,2	37	74,0	13	26	4,2 (0,77)
Тяжелая БА	23	8,8	18	78,3	5	21,7	3,9 (0,82)
ВСЕГО	261	100	194	74,3	67	25,7	3,9 (0,92)

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Среди пациентов преобладали лица мужского пола (64,7%), девочек было 92 (35,3%) (p<0,001). Средняя длительность болезни составила 1,1±0,57 года. У 6 детей (2,2%) диагноз «бронхиальная астма» был впервые поставлен в возрасте до 1 года. У 205 детей (78,5%) имелись различные проявления атопической патологии. Чаще всего, в 57,9% случаев, встречался АтД (n=151). У 70 из таких пациентов астма сочеталась и с АР (26,8%). В 31% (n=81) случаев отмечалось сочетание БА только с АтД. В 20,7% случаев астме сопутствовал АР (n=54). Изолированная БА без проявлений атопической патологии диагностирована у 56 детей, включенных в исследование (21,5%). Конъюнктивит аллергического генеза отмечался у 10 (3,8%) детей, в 100% ему сопутствовал АР. Крапивница и ангионевротический отек отмечались у 6 (2,3%) пациентов, лекарственная непереносимость – у 5 детей (1,9%), инсектная аллергия – у 1 ребенка (0,38%).

Согласно клинико-анамнестическим особенностям когорта наблюдаемых детей была разделена на 4 группы по фенотипам астмы в зависимости от коморбидности аллергических заболеваний. В 1-ю группу вошли пациенты с фенотипом изолированной БА (n=56), во 2-ю – с сочетанием БА и АтД (n=81), в 3-ю группу – с сочетанием БА и АР (n=54), в 4-ю группу – с сочетанием БА, АтД и АР (n=70).

При этом в первой группе пациентов, страдающих только изолированной БА (БАиз), было 48 (85,7%) пациентов с легким течением заболевания, 7 (12,5%) со средней степенью тяжести астмы, 1 пациент (1,8%) с тяжелыми проявлениями заболевания. Во второй группе (фенотип БА+АтД) 58 (71,5%) пациентов имели легкие проявления астмы, 16 (19,7%) – средней степени тяжести и 7 (8,8%) тяжелые клинические проявления заболевания. В третьей группе (фенотип БА+АР) у 41 ребенка (12,9%) верифицирована БА легкой степени тяжести, у 11 (20,3%) средней степени тяжести и у 2 (3,7%) тяжелой степени. 4-ю группу (фенотип БА+АтД+АР) составил 41 (58,6%) пациент с легким течением заболевания, 16 (22,8%) со средней степенью тяжести и 13 (18,6%) с тяжелыми проявлениями. Для проведения сравнительного анализа по степени тяжести различных фенотипов бронхиальной астмы в зависимости от коморбидности общую когорту больных внесли в 5-ю группу. В этой группе было 188 (72%) пациентов с легким течением заболевания, 50 (19,2%) со средней степенью тяжести и 23 (8,8%) с тяжелой астмой.

При сравнительном анализе распространенности больных с различными степенями тяжести астмы в четырех выделенных фенотипах БА в зависимости от коморбидности и в общей когорте больных были обнаружены значимые отличия (χ2=23,957, р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по степени тяжести БА в зависимости от фенотипа и в общей когорте больных БА

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Так, при сравнении частоты различных степеней тяжести астмы в общей изучаемой когорте больных (n=261) и фенотипа изолированной БА (n=56) обнаружены различия в течении заболевания (χ2=8,075, p=0,045). Таким образом, различия между фенотипом изолированной БА и общей изучаемой когортой по тяжести заболевания статистически значимы при уровне значимости р<0,05. При изолированной БА значительно преобладает (85,7%) легкое течение заболевания. Данный фенотип отличается более легким течением заболевания, низкой распространенностью средней и тяжелой астмы.

При сравнении частоты встречаемости пациентов различных степеней тяжести астмы в общей изучаемой когорте больных (n=261) и с фенотипом БА+АтД (n=81) не обнаружены значимые различия в течении заболевания (χ2=0,359, p=0,949). Таким образом, между фенотипом БА+АтД и общей изучаемой когортой по тяжести заболевания статистически значимых различий нет (р>0,05), распространенность степеней БА практически одинакова.

При сравнении частоты различных степеней тяжести астмы в общей изучаемой когорте больных и фенотипа БА+АР (n=54) также не обнаружены различия (χ2=1,665, p=0,645). Существенных различий между фенотипом БА+АР и общей изучаемой когортой по тяжести заболевания статистически нет.

Но при сравнении частоты различных степеней тяжести астмы в общей изучаемой когорте больных (n=261) и фенотипа БА+АтД+АР (n=70) обнаружены значимые различия (χ2=7,842, p=0,050). Таким образом, различия между фенотипом БА+АтД+АР и общей изучаемой когортой по тяжести заболевания статистически значимы при уровне значимости р<0,05. При фенотипе БА+АтД+АР чаще встречается тяжелое течение астмы, а также астма средней степени тяжести. Легкое течение заболевания отмечается реже.

Далее сравнили выделенные фенотипы (табл. 3). При сравнении между собой изучаемых фенотипов астмы были выявлены существенные различия в распространенности пациентов, страдающих БА легкой, средней и тяжелой степени (χ2=23,957, р<0,01).

Таблица 3

Распределение больных по степени тяжести БА в зависимости от фенотипа БА

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Так, при сравнении частоты различных степеней тяжести астмы при фенотипе изолированной БА (n=56) и фенотипе БА+АтД+АР (n=70) обнаружены различия (χ2=16,022, p=0,002). Различия между фенотипом изолированной БА и фенотипом БА+АтД+АР по тяжести заболевания статистически значимы при уровне значимости р<0,01. При фенотипе БА+АтД+АР значительно преобладает течение тяжелое и средней тяжести. Фенотип изолированной БА отличается более легким течением заболевания, низкой распространенностью средней и тяжелой астмы.

При сравнении частоты различных степеней тяжести астмы при фенотипе изолированной БА (n=56) и фенотипе БА+АтД (n=70), а также при сравнении изолированной БА и фенотипа БА+АР (n=54) не обнаружено различий (χ2=6,973, p=0,073 для первого сравнения и χ2=3,071, p=0,381 для второго). Статистически значимых различий между фенотипами изолированной БА, БА+АР и БА+АтД по тяжести астмы нет.

При сравнении фенотипа БА+АтД (n=70) с фенотипами БА+АР (n=54) и БА+АтД+АР (n=70) по частоте различных степеней тяжести астмы также не обнаружено различий (χ2=1,337, p=0,721 для первого сравнения и χ2 =4,636, p=0,201 для второго). Статистически значимых различий между фенотипами БА+АтД, БА+АР и БА+АтД+АР по распространенности пациентов с легкой, средней и тяжелой астмой нет.

Однако при сравнении частоты встречаемости пациентов различных степеней тяжести астмы при фенотипе БА+АР (n=54) и фенотипе БА+АтД+АР (n=70) обнаружены различия (χ2=8,075, p=0,045). При фенотипе БА+АР значительно преобладает легкое течение заболевания, отмечается низкая распространенность средней и тяжелой астмы.

Заключение. Исследование позволило выявить особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей в возрасте до 5 лет в зависимости от фенотипа по коморбидности аллергических заболеваний. Определена структура заболевания по степени тяжести в зависимости от клинического фенотипа. Продемонстрированы различия в тяжести течения астмы в зависимости от фоновой аллергопатологии. Клинические фенотипы БА у детей до 5 лет по коморбидности аллергических заболеваний различаются по полу и отличаются характером течения астмы и тяжестью симптомов. При изолированной БА преобладает легкая форма течения заболевания, отмечается низкая распространенность средней и тяжелой астмы. Существенных различий между фенотипом БА+АтД и БА+АР и общей изучаемой когортой по тяжести заболевания статистически нет. Фенотип БА+АтД+АР характеризуется более тяжелым течением заболевания, частой наследственной отягощенностью по БА, АР и АтД и сопутствующими аллергическими заболеваниями: лекарственной аллергией, крапивницей и ангионевротическим отеком.