Введение
Инфаркты мозжечка (ИМ) занимают особое место в структуре острых нарушений мозгового кровообращения и привлекают внимание исследователей в связи с трудностями диагностики и недостаточной эффективностью консервативной терапии [1–3].
Согласно данным статистики ИМ регистрируются в 0,5–2,3 % случаев от всех инфарктов мозга, при аутопсии до 4,2 %. Смертность достигает 20 % [4, 5]. За последние годы разработаны результативные подходы и предложены различные лекарственные препараты для терапии каждого этапа ишемических инсультов, в том числе ИМ. В литературе имеются сведения об оценке эффективности терапии препаратами, которые дифференцированно используются при ишемических инсультах и обладают метаболическими, антиоксидантными, повышающими когнитивные способности свойствами, препаратами с симптоматическим действием [6–8]. Однако консервативная терапия не всегда приводит к благоприятному прогнозу и улучшению исходов ИМ [9, 10]. В литературе имеются сведения, что наиболее часто отсутствие оптимального ответа на терапию у больных с ишемическими инсультами, в том числе в раннем восстановительном периоде, выявляется при формировании выраженных неврологических расстройств и ортостатической гипотензии, при наличии значимых сопутствующих заболеваний [11]. Имеются сведения о роли диашиза как одного из факторов риска, оказывающих негативное влияние на сроки репаративных процессов, развивающихся после ИМ [12].
В литературе отсутствуют сведения о возможности оценки эффективности терапии у больных с ИМ (в том числе в раннем восстановительном периоде) на основе анализа состояния вегетативной регуляции и циркуляции кровотока в микрососудах.
Цель исследования – определить клинико-функциональные и нейропсихологические нарушения, снижающие эффективность консервативной терапии у больных с инфарктом мозжечка в раннем восстановительном периоде.
Материалы и методы исследования
На базе ОБУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иваново проведено обследование 64 больных с ИМ с различными сосудистыми бассейнами кровоснабжения: в верхней мозжечковой артерии (ВМА) – 22 (34,38 %), в передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА) – 6 (9,38 %), в задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) – 36 (56,25 %), в возрасте 49±1,5 лет.
Диагноз ИМ был подтвержден в результате обследования при помощи компьютерной (МСКТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Обследование выполнялась по стандартной методике на высокопольном томографе марки Siemens мощностью 1,5 тесла (Тл), анализировались ТІ- (ТІ ВИ) и Т2-взвешенные (Т2 ВИ) изображения в аксиальной плоскости в режиме ангиографии [13, 14].
Для оценки ответа на консервативную терапию изучали динамику общего состояния пациентов, показателей выраженности нарушенных неврологических функций, степени тяжести течения инсульта (шкала Рэнкина – mRS, шкала инсульта национального института здоровья – NIHSS), сроки и полноту объема возобновления кровообращения, повышения выносливости к физическим нагрузкам.
Краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE) [15] применяли для оценки выраженности когнитивных нарушений.
Динамику показателей ультразвуковых данных исследования брахиоцефальных артерий уточняли на аппарате Vivid 7 фирмы GE Medical System. Исследование состояния вегетативной регуляции проводили путем регистрации кардиоритмограммы (КРГ) при диапазоне показателей интервала R-R в течение 5 мин (рекомендации Европейского общества кардиологов 1996, тип КРГ по классификации Д.И. Жемайтите) [16]. Компьютерный анализ проводили по программе компании «НейроСофт».
Для изучения микрогемоциркуляции применялась лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-ОП» НПП «Лазма», Россия). Оценивались показатели основных механизмов регуляции микрогемоциркуляции (активные: эндотелиальный, миогенный и нейрогенный; пассивные: интенсивность пульсовой волны с артериальной и венозной стороны сосудов). Полученную ЛДФ-грамму анализировали согласно классификации В.А. Козлова (2012) [17] с учетом двух основных характеристик: частота (F, Гц) и амплитуда (А, пф. ед.). Недостаточность микрогемоциркуляции обозначали: I – самая менее выраженная, когда регистрируется снижение тока крови в тканях до 10 % с индексом флаксмоций (ИФМ) –1,5усл. ед., II – регистрируется снижение тока крови в тканях до 10–25 % с ИФМ– 1,5–1,0 усл. ед., III – регистрируется снижение тока крови в тканях до 25–40 % с ИФМ – ниже 1,0усл. ед., IV– характеризуется значительными нарушениями, когда регистрируется снижение тока крови в тканях больше 40 %, ИФМ – ниже 0,6 усл. ед.
Специализированная медицинская помощь оказывалась по стандартам и порядкам оказания помощи больным при инфаркте мозга (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1740н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга», Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»), а также по Клиническим рекомендациям ассоциации нейрохирургов России [18].
Для всех пациентов с ИМ проводилась консультация нейрохирургом Регионального сосудистого центра нейрохирургического отделения Ивановской областной клинической больницы, в том числе – в режиме телемедицины, дистанционно. Решение о переводе больных данной категории в случае злокачественного ИМ, осложнившегося острой окклюзионной гидроцефалией, в нейрохирургическое отделение с целью проведения декомпрессивной краниотомии/вентрикулостомии принималось нейрохирургом с учетом данных МСКТ (наличие «масс-эффекта»).
Консервативная терапия проводилась по стандартной методике. Системная внутривенная тромболитическая терапия проведена 7 (9,14 %) пациентам по показаниям в соответствии с протоколом проведения реперфузионной терапии. Оценка эффективности внутривенной тромболитической терапии в зависимости от бассейна кровоснабжения не выявила достоверных отличий. Мониторинг оказания специализированной медицинской помощи проводился с анализом изменений данных, характеризующих общее состояние больных, степень выраженности повреждений ЦНС, определения выраженности тяжести ИМ по шкалам Рэнкина и NIHSS, изменения времени реконструкции кровообращения (по показателям АД), повышении выносливости к физическим нагрузкам, улучшения когнитивных функций (по шкале MMSE), данных динамики показателей ультразвукового обследования, изучения вегетативной регуляции и циркуляции крови в микрососудах.
Статистическая обработка данных производилась с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel 2010. Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку с учетом характера распределения полученных данных использовался U-критерий Манна – Уитни или t-критерий Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
У всех пациентов анализ данных, полученных после проведения консервативной терапии, показал общую положительную динамику (таблица).
Динамика показателей до и после консервативного лечения
|
Показатели |
До лечения (n = 64) |
После лечения (n = 64) |
|
Шкала Рэнкина (mRs), баллы |
3,5 (4,5 : 2,5) |
3,0 (3,4 : 2,6) |
|
NIHSS, баллы |
17, 8 (16,0 : 1,8) * |
13,3 (15,7 : 4,6)* |
|
MMSE, баллы |
16,8 (15,5 : 11,5) |
17,8 (16,6 : 11,5) |
|
Время восстановления гемодинамики (АД), мин |
2, 73 (3,83 : 1,61)* |
1,8 (2,3 : 1,4)* |
|
Изменение толерантности к физической нагрузке, баллы |
34,7 (43,4 : 26,8) |
34,5 (42,4 : 26,8) |
Примечание. * статистически значимые различия (p<0,05).
При ИМ регистрировались атеросклеротические изменения в артериях разной степени выраженности. ИМ протекал достоверно тяжелее, если у больных одновременно выявлялось падение линейной скорости кровотока (ЛСК) во внутренних сонных артериях (ВСА), которое достигало 54,8±10,3 мм/с, определялась извитость хода артерий и/или атеросклеротическое повреждение интракраниальных артерий, сопровождающееся утолщением в комплексе интима медиа (КИМ) со стенозами 60 % и более (r = 0,363, p<0,001). Субоптимальный ответ на терапию приводил только к частичному обратному развитию неврологических расстройств. Стенозы артерий были гемодинамически значимыми у 25 % больных, у которых ИМ был с летальным исходом, у 12,5 % – развилась тяжелая степень инвалидизации, у 21,88 % умеренная степень выраженности нарушений жизнедеятельности.
При гиперхолестеринемии с показателем 6,5 ммоль/л и более ИМ был с более тяжелым течением. Нами установлена достоверная положительная умеренная корреляция (r= 0,452; p < 0,05) между уровнем холестерина в крови и объемом очага при ИМ: чем выраженнее была гиперлипидемия, тем объем ИМ регистрировался большего размера, прогрессировало нарастание инвалидизации и снижалась результативность консервативной терапии. При выписке из стационара были установлены следующие показатели нарушения жизнедеятельности: тяжелая степень при 5баллах в 17 (26,56 %) случаев, выраженная при 4баллах – в 20(12,8 %) случаев, умеренная при 3 баллах – в 27 (42,19 %) случаев.
При повторных ИМ степень выраженности неврологических отклонений нарастала в 2,3 раз. Так, если при первичном ИМ тяжелые неврологические расстройства выявлялись в 12,94 % случаев, то при повторном – в 16,45 % случаев (p<0,01).
Независимо от проводимого лечения при повторном ИМ в 1,4 раза повышался риск нарастания дефицита в неврологическом статусе: при первичном ИМ – в 12,94 % случаев, при повторном – в 22,35 % (p<0,05).
Не удавалось достичь оптимального ответа на консервативную терапию при нарушениях циркуляции капиллярного тока крови спастического типа 2-й степени тяжести при падении тканевого кровотока до 15–25 %, 3-й степени тяжести при падении тканевого кровотока до 30–40 %. Следовательно, нарушение микроциркуляции способствует развитию тяжелых неврологических расстройств у больных ИМ. Тяжелые нарушения регистрировались у 18,82 % лиц против 5,7 % с незначительными нарушениями МЦ (p<0,05).
Оптимальный ответ на проведение консервативной терапии у больных ИМ отсутствовал при снижении адаптационного резерва, который определяли по динамике вариабельности ритма сердца (ВРС). При низких показателях вклада HF составляющих и повышенных VLF составляющих развивалась выраженная вегетативная дисфункция со снижением общей мощности спектра (ОМС) до 465 мс2/гц и ниже, когда регуляция метаболизма осуществлялась на менее продуктивном гуморально-метаболическом уровне, прогрессировало снижение адаптационных ресурсов организма, что вело к усугублению дезадаптации, сочетавшейся с тяжелыми функциональными неврологическими нарушениями (в 15,29 % случаев, тогда как в 8,24 % случаев у больных были достаточные адаптационные возможности по показаниям ВРС (p>0,05), у них отмечался оптимальный ответ на терапию).
Отсутствие оптимального ответа на терапию регистрировалось при развитии у больных ИМ феномена диашиза (в 21,18 % случаев пациентов против 5,88 % случаев без развития диашиза (p>0,05). Зафиксирована статистически значимая корреляция тяжелого течения ИМ, характеризовавшегося неблагоприятными исходами с развитием от двух до пяти зон диашиза (по КТ) с mRs 3–4 балла (r = 0,433; р < 0,001), а также от пяти зон и более с mRs 5баллов (r = 0,436; р<0,001) при нарушениях передвижения и самообслуживания с высокой степенью.
Установлена степень тяжести ИМ по шкале mRs: тяжелая степень нарушения жизнедеятельности (5баллов) у 13 (20,31 %), выраженная (4 балла) – у 15(23,44 %), умеренная (3балла) – у 23 (35,94 %), легкая (2 балла) – у 4 (6,25 %), отсутствие нарушений жизнедеятельности (1 балл) – у 5 (7,81 %), полное восстановление утраченных функций (0 баллов) – у 4 (6,25 %) чел.
У больных с тяжелым течением инсульта отсутствовал оптимальный ответ на лечение. Нарушение жизнедеятельности от 1 до 3 баллов по модифицированной шкале Рэнкина с ранней госпитализацией больных являлась прогностически благоприятным признаком. У больных с госпитализацией через 24 ч и более с момента начала ИМ получить оптимальный ответ на терапию удавалось только лишь при легкой степени тяжести ИМ в 18,82 % случаев. В 26,56 % случаев при поздней госпитализации, несмотря на проводимую терапию, выявлялась отрицательная динамика с отсутствием оптимального ответа или с незначительным восстановлением утраченных функций.
Исход при проведении по показаниям реперфузионной терапии (согласно протоколу системного внутривенного тромболизиса) не имел достоверных отличий от результатов в контрольной группе пациентов (p > 0,05).
Таким образом, факторами, ассоциированными с низкой эффективностью консервативной терапии в раннем восстановительном периоде, являются: поздняя госпитализация, присутствие у пациентов коморбидной патологии, развитие повторных инсультов, гиперлипидемия с показателем выше 6,5 ммоль/л, замедление ЛСК по ВСА от 54,8±10,3 мм/с и ниже на фоне атеросклеротического изменения интракраниальных артерий с нарушением КИМ и формированием стенозов от 60 % диаметра артерий и более, диашиз от двух до пяти зон (по данным КТ), расстройство циркуляции крови в микрососудах: при спастическом типе 11 степени при уменьшении тока крови в тканях до 15–25 % и 111 степени при уменьшении тока крови в тканях до 30–40 %, низком адаптационном ресурсе с регуляцией метаболизма на неоптимальном гуморально-метаболическом уровне при ОМС 465 мс2/гц и ниже (по данным ВРС), нарушение жизнедеятельности с показателем mRs 4–5 баллов, локализация ИМ в зонах кровоснабжения ВМА и ЗНМА.
Заключение
Полученные данные позволяют осуществлять персонифицированный подход к консервативной терапии пациентов с инфарктом мозжечка на основе определения факторов риска, снижающих ее эффективность.