Введение
Изучение современных этиопатогенетических аспектов заболеваемости часто болеющих детей (ЧБД) связано с совершенствованием диагностических возможностей, что позволяет принципиально изменить представления о лечебно-реабилитационных мероприятиях [1-3]. К настоящему времени разработаны алгоритмы ведения детей с различными формами ОРЗ (острых респираторных заболеваний), которые дополняются новыми средствами и методами терапии [4; 5]. Вместе с тем многие вопросы этиологии и патогенеза респираторных заболеваний в отдельных группах детей остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения [6-8]. Внастоящем исследовании дан анализ особенностей механизмов развития ОРЗ у часто болеющих детей с различной аллергопатологией, требующей индивидуального лечебно-диагностического подхода.
Актуальность проблемы возрастает в связи с тенденцией к росту частоты аллергических проявлений, наиболее часто составляющих неблагоприятный сопутствующий фон у ребенка. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой частоте аллергопатологии среди детской популяции, превышающей в отдельных регионах 10-24% [9-11]. Аллергические процессы у детей часто имеют длительное рецидивирующее или хроническое течение, вызывают тяжелые нарушения витальных функций. В следующие 20 лет ожидается увеличение числа болеющих, что обусловлено и экологическими воздействиями, и уровнем соматического здоровья населения, и наличием измененного аллергического статуса практически у каждого второго-третьего ребенка [12, с. 125]. Частому развитию заболеваний у детей способствуют психологический фактор, нарушение адаптации к нагрузкам, вегетативные дисфункции [13, с. 7].
Ребенка, подверженного частым острым респираторно-вирусным инфекциям, принято называть часто болеющим [14, с. 16]. По литературным данным, в формировании детей группы риска или часто болеющих рецидивирующими респираторными инфекциями ведущее место принадлежит матери [15, с. 62]. Среди хронических заболеваний матерей особое место занимают анемии (88,3%), хронический тонзиллит (65,7%) и инфекции мочевыводящих путей (ИМП) (33,5%) [14, с. 16].
Учитывая многогранность проблем ЧБД, наиболее рациональной стратегией совершенствования их восстановительного лечения является дифференцированный подход к терапии с учетом неблагоприятных тенденций, развивающихся при различной сопутствующей патологии [16; 17]. Следовательно, среди факторов риска повышенной заболеваемости детей большую роль могут играть аллергические процессы. Вышесказанное определяет целесообразность выявления особенностей течения респираторных заболеваний у ЧБД с аллергопатологией, что позволит снизить заболеваемость, ограничить частоту осложнений, раньше восстановить состояние здоровья и улучшить качество жизни ребенка.
Цель исследования: выявить особенности течения острых респираторных заболеваний у детей с аллергической патологией.
Материалы и методы исследования
Проведено рандомизированное контролируемое открытое исследование, предусматривающее оценку характера течения ОРЗ у 129 часто болеющих детей с аллергопатологией, проживающих в Республике Башкортостан, в возрасте с 1 года до 17 лет, из них 67 (51%) - мальчики и 62 (49%) - девочки (табл.). Среди них у 58 (45%) пациентов диагностирован аллергический ринит, у 34 (26,3%) - бронхиальная астма, у 18 (14%) - атопический дерматит, у 19 (14,7%) – другие проявления аллергических процессов.
Распределение часто болеющих детей по полу и возрасту
|
Показатели
|
Статистические показатели |
||||||||||
|
n |
Возраст, лет |
||||||||||
|
1-3 |
4-6 |
7-11 |
12-14 |
15-17 |
|||||||
|
|
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
|
|
Число детей |
129 |
31 |
24 |
47 |
36 |
29 |
23 |
13 |
10 |
9 |
7 |
|
Мальчики |
67 |
18 |
14 |
20 |
15 |
15 |
12 |
8 |
6 |
6 |
4 |
|
Девочки |
62 |
13 |
10 |
27 |
21 |
14 |
11 |
5 |
4 |
3 |
3 |
Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Критерии включения: дети мужского и женского пола в возрасте с 1 года до 17 лет, относящиеся к часто болеющим и находящиеся на амбулаторном лечении; частота респираторных заболеваний у детей в возрасте до 3 лет - 6 и более эпизодов в год, у детей в возрасте от 4 до 5 лет - 5 и более эпизодов в год, у детей в возрасте старше 5 лет – до 4 и более эпизодов в год; наличие отягощенного аллергологического анамнеза, аллергического заболевания, показателей эозинофилов в периферической крови более 5%. Критерии исключения пациента из исследования: возраст детей до 3 мес. и старше 17 лет; решение пациента и (или) его/ее родителей прекратить участие в исследовании; утрата контакта с ребенком.
Методы исследования предусматривали клинико-анамнестические (оценка жалоб, сбор анамнеза жизни и болезни, анализ наследственной отягощенности, наличие хронических заболеваний у родителей, изучение перинатального периода, оценка характера вскармливания и вакцинации детей, выявление факторов риска развития отклонений и др.) и клинические (объективный осмотр детей и выявление клинических симптомов заболевания) методы. Рандомизация осуществлялась с использованием программного обеспечения [StatSoft].
Статистический анализ проведен с применением методов описательной статистики для описания исходного заболевания с расчетом абсолютных и относительных значений (процентное распределение по возрастам, формам ОРЗ). Рассчитаны показатели корреляций (коэффициент Спирмена) и проверки гипотез (p <0,05). Оценка статистической значимости (p-value) осуществлялась при уровне α=0.05. Оценка сравнения групп проведена путем определения частоты патологий в разных возрастных категориях. Анализ осуществлялся с помощью программного обеспечения IBM SPSS 22.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследованием установлена анте- и неонатальная отягощенность у более половины часто болеющих детей с аллергопатологией. Наличие хронических очагов инфекции провоцировало развитие ОРЗ в дошкольном возрасте в 42% случаев, в школьном возрасте – в 84%. Повторные эпизоды ОРЗ чаще диагностировались при первом посещении дошкольных учреждений в возрасте первых 3 лет у 64% детей и у 63% детей в возрасте 4-6 лет (рис. 1).
Рис. 1. Причины повторных эпизодов респираторных заболеваний у часто болеющих детей с аллергопатологией
Примечание: составлено авторами по результатам данного исследования.
Исследованием подтверждено, что роль факторов антенатальной и неонатальной отягощенности в развитии повторных ОРЗ не угасает в течение всех возрастных периодов роста и развития детей (r=+0,9, р <0,05 и r=+0,7, р <0,05, соответственно). Очаги хронической инфекции также не утрачивают своего значения в качестве причин подверженности респираторным заболеваниям детей в любые возрастные периоды (r=+0,80; р <0,05). Менее существенное влияние оказывают медико-социальные условия проживания и наследственная отягощенность, влияние которых с возрастом ограничивается (r=-0,5, р <0,05 и r=-0,3, р <0,05, соответственно).
Частота отдельных нозологических форм респираторных заболеваний у часто болеющих детей с аллергопатологией имела сопряженность с возрастом детей (рис. 2). Отмечается тенденция к снижению заболеваемости детей с 1 года до 14 лет острым фарингитом с 80,6% до 58,3%, ларингитом – с 58,1% до 25,0%, бронхитом – с 71,0% до 41,7%, ринитом – с 61,3% до 33,3%, пневмонией – с 9,7% до 0% случаев. Наряду с этим выявляется подъем показателей заболеваемости детей в возрасте с 15 до 17 лет, в том числе острым фарингитом до 75,0% случаев, ларингитом – до 50,0%, бронхитом – до 62,5%, ринитом – до 50,0%, пневмонией – до 12,5% случаев. Удельный вес острых обструктивных бронхитов увеличивается с 1 года до 11 лет с 32,3% до 41,4% и уменьшается к возрасту 15–17 лет до 37,5%. Частота пневмоний среди детей повышается с 1 года до 11 лет с 9,7% до 13.8% (рис. 2).
Рис. 2. Удельный вес нозологических форм респираторных заболеваний у часто болеющих детей с аллергопатологией в зависимости от возраста
Примечание: составлено авторами по результатам данного исследования.
Исследованием установлена обратная корреляция различной степени выраженности между показателями заболеваемости и возрастом детей. Так, склонность к развитию острых ринитов, бронхитов и фарингитов снижается с возрастом (r=-0,8, р <0,05, r=-0,7, р <0,05, r=-0,41, р <0,05, соответственно). Развитие острых обструктивных бронхитов и пневмонии мало зависело от возраста детей (r=-0,1, р <0,05 и r=+0,3, р <0,05, соответственно).
Среди сопутствующей патологии у часто болеющих детей выявляется поражение различных органов и систем (рис. 3). Причем патология органов дыхания доминирует во всех возрастных группах, рост которой отмечается с 1 года до 11 лет с 74,2% до 82,8%. Пик заболеваемости наблюдается в 7-11 лет (82.8%), снижение показателя до 62,5% отмечается к возрасту старше 12 лет (рис. 3).
Частота поражений органов пищеварения уменьшается у детей в возрасте с 1 года до 11 лет – с 12,9% до 6,9% и возрастает у детей старше 12 лет с 16,7% до 25,0%. Удельный вес болезней почек и мочевыводящих путей у детей имеет тенденцию к росту с 6,5% до 12,5% к старшему возрастному периоду 15-17 лет (рис. 3).
Рис. 3. Частота сопутствующей патологии у часто болеющих детей с аллергопатологией
Примечание: составлено авторами по результатам данного исследования.
Исследованием установлена сильная и умеренная прямая связь между частотой заболеваний органов пищеварения, почек и мочевыводящих путей и возрастом детей: чем старше ребенок, тем выше удельный вес этих патологий (r=+0,8, р <0,05 и r=+0.70, р <0,05, соответственно). Отмечено слабое ограничение связи в развитии респираторных заболеваний у детей по мере роста (r=-0.30, р <0,05 и r=+0.70, р <0,05, соответственно).
Исследования в области этиологии респираторных заболеваний у часто болеющих детей с аллергопатологией показали преобладание отдельных возбудителей в различных возрастных группах (рис. 4). С возрастом отмечается снижение заболеваемости ОРЗ вирусной этиологии с 58,1% до 37,5%, рост бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии заболеваний с 12,9% (1-3 года) до 25,0% (15-17 лет) и с 25,8% (1-3 года) до 37,5% (15-17 лет); соответственно (рис. 4).
Рис. 4. Этиологии респираторных заболеваний у часто болеющих детей с аллергопатологией
Примечание: составлено авторами по результатам данного исследования.
Значительно преобладает вирусная этиология ОРЗ у детей в возрасте с 1 года до 14 лет, частота бактериальной и вирусно-бактериальной природы ОРЗ выше в возрастных группах детей 12-14 лет и старше 15 лет.
Результаты исследования показали достоверную связь между этиологией ОРЗ и возрастом детей. Так, выявлена сильная обратная зависимость развития вирусных заболеваний респираторного тракта от возраста детей: по мере роста ребенка уменьшается частота заболеваний вирусной этиологии (r= -0,90; р <0,05). Вместе с тем по мере увеличения возраста детей отмечается усиление прямой зависимости развития бактериальных и смешанных инфекций (r= +0.80, р <0,05, r=+0.95, р <0,05, соответственно).
Таким образом, учитывая высокую медико-социальную значимость рекуррентных респираторных инфекций у детей и широкий спектр предрасполагающих факторов с целью снижения заболеваемости часто болеющих детей является целесообразным своевременное выявление причин и провоцирующих факторов частых ОРЗ, определяющих характер течения и прогноз болезни. Результатами исследования определена значимая роль факторов антенатальной и неонатальной отягощенности, сопутствующей соматической патологии в развитии повторных ОРЗ, достоверно коррелирующей с показателями заболеваемости и возрастом детей.
Заключение
Проблема частых респираторных заболеваний в детском возрасте сохраняет высокую актуальность. Удельный вес их в детской популяции составляет от 15% до 50% и зависит от эпидемиологических, экологических, медико-социальных и других факторов. К причинам повторных ОРЗ у детей относят: наличие иммунопатологии, фоновых заболеваний, коморбидных состояний, хронических очагов инфекций, аллергических и других заболеваний.
Вместе с тем лечение ОРЗ у ЧБД связано с шаблонным подходом к выбору терапии. Алгоритмы стандартных подходов к лечению не позволяют полноценно и успешно проводить восстановительную терапию, поскольку у ЧБД могут выявляться аллергические заболевания, иммунодефицитные состояния, персистирующие инфекции, болезни органов пищеварения и др. В ряде работ указывается на гетерогенность причин повышенной респираторной заболеваемости и значимую этиологическую роль в этом иммунных нарушений. Следовательно, с учетом того, что часто болеющие дети с сопутствующими поражениями относятся к группе риска по развитию осложненных форм болезни, актуальной является детальная оценка клинических проявлений каждого эпизода респираторного заболевания с уточнением симптомов фоновых отклонений.
Исследованием подтверждена значимость аллергопатологии в развитии рекуррентных респираторных заболеваний у часто болеющих детей. Выявлена достоверная связь анте- и неонатальной отягощенности, хронических очагов инфекций с аллергическим компонентом ОРЗ у детей. Во всех возрастных периодах у детей с аллергопатологией отмечена корреляция между склонностью к повышенной заболеваемости и наличием соматической патологии. При этом патология ЛОР-органов доминировала у детей всех возрастов. Угасание клинических проявлений аллергопатологии сопровождалось значимым снижением поражений ВДП (верхних дыхательных путей) с возрастом. У детей с аллергопатологией установлено уменьшение частоты вирусных инфекций в раннем возрасте и достоверное увеличение бактериальных и вирусно-бактериальных инфекций в более старшем возрасте.
Ранняя комплексная диагностика состояния здоровья и целенаправленная терапия ЧБД с учетом всех сопутствующих отклонений ведет к ограничению развития осложнений, способствует более быстрому купированию симптомов как острого заболевания, так и фоновых состояний, улучшая исход патологических процессов.
В заключение следует подчеркнуть, что сочетание аллергической отягощенности с рекуррентной респираторной инфицированностью определяет тяжесть и прогноз болезни у детей. Исследованием показано, что в каждом случае необходимо уточнять наличие аллергического анамнеза, как фактора риска осложненного и рецидивирующего течения патологического респираторного процесса. Своевременное выявление сопутствующих аллергических процессов у часто болеющих детей будет способствовать значительному сокращению эпизодов респираторных заболеваний, уменьшению клинических симптомов аллергии, осложнений болезни, улучшению общего состояния и качества жизни пациентов.