Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,039

Введение. Фантомный болевой синдром (ФБС) можно определить как инвалидизирующее или болезненное ощущение присутствия части тела после ее ампутации [1]. Кроме того, ФБС существенно снижает качество жизни, эффективность хирургического лечения и реабилитации [2]. Адекватное обезболивание при развитии ФБС позволяет избежать гиперсенсибилизации и дальнейшего ухудшения течения заболевания [3]. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в качестве дополнения к медикаментозной терапии усиливает её эффективность без повышения дозировок препаратов и связанных с ними побочных эффектов. К преимуществам НИЛИ относятся: широкий спектр показаний к применению, минимальный перечень противопоказаний, практически полное отсутствие серьёзных побочных реакций, мобильность применяемой аппаратуры, низкая стоимость лечения [4; 5]. Несмотря на достаточное количество исследований применения НИЛИ при неврологических заболеваниях, в том числе и связанных с развитием болевого синдрома, работ, посвященных эффективности данной методики при ФБС, в доступных литературных источниках автором не найдено. В то же время проблема ФБС является весьма актуальной. По данным Д.И. Корабельникова и соавт. (2024), распространенность ФБС у пациентов с ампутированными конечностями в разных странах варьирует от 29% в Китае и до 85% в Великобритании [6].

Цель исследования – оценить эффективность применения НИЛИ в составе комплексной терапии ФБС.

Материалы и методы исследования

В одноцентровое ретроспективно-проспективное рандомизированное исследование методом случайных чисел были включены 60 пациентов мужского пола с ФБС, развившимся в результате травматической ампутации одной нижней конечности. В контрольную группу (К, n=30) вошли пациенты, получающие базовую терапию согласно федеральным клинически рекомендациям по предотвращению ФБС при ампутации конечности [7]. Пациентам в группе К назначалась комбинация габапентина 300 мг 3 р/сут. и амитриптилина 25 мг/сут., обезболивание осуществляли НПВС и/или наркотическими анальгетиками в зависимости от интенсивности болевого синдрома. В группе Л (n=30) помимо вышеуказанной медикаментозной терапии применяли метод НИЛИ. Методика НИЛИ заключалась в проведении 10 сеансов в течение 10 дней лазеротерапии по болевым зонам и точкам выхода седалищного нерва. Сеансы проводили на аппарате НИЛИ «Лазмик» с излучающей головкой ЛО3 с зеркальной насадкой ЗН-50, λ = 904 нм, импульсная мощность 10–15 Вт, частота 80–150 Гц, в течение 1,5–2 мин. на зону, согласно инструкции по применению при невропатии седалищного нерва [8, с. 120]. Течение ФБС в группах сравнения оценивалось по шкалам: визуально-аналоговая шкала (ВАШ) [9], диагностический опросник нейропатической боли (DN-4) [10], вопросник боли Pain Detect (PD) [11]. Кроме того, в работе была использована госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД) [12]. Болевой синдром по ВАШ характеризовали как слабый при оценке боли в 0-3 балла, умеренный - 4-6 баллов, сильный - 7-10 баллов. После проведения лечения и выписки из стационара пациенты обеих групп наблюдались у невролога амбулаторно и в случае необходимости получали нестероидные противовоспалительные средства.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.8.11 (разработчик - ООО «Статтех», Россия). Количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна - Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей рассчитывалось отношение шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ; 95% ДИ). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследуемые группы по возрасту, возрастной группе по классификации Всемирной организации здравоохранения, индексу массы тела, характеру сопутствующей патологии значимо не различались. Средний возраст в группе К 24,50 (22,00–28,75) лет, в группе Л 25,00 (22,00–27,75) лет, р=0,876. Общая длительность госпитализации также не имела существенной разницы: в группе К 22,00 (14,00 – 38,25) суток, в группе Л 24,00 (12,00 – 32,50) суток, р=0,662.

Клинические особенности течения периоперационного периода были идентичными в обеих группах (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-анатомическая характеристика периоперационного периода

Примечание. Данные представлены в виде n (%) - абсолютного значения (количество процентов от общего количества).

Источник: составлено автором по результатам данного исследования.

В момент госпитализации до начала лечения ФБС все пациенты предъявляли жалобы на умеренный или сильных болевой синдром по шкале ВАШ. Длительность нахождения в стационаре существенно не различалась. К моменту выписки из стационара выраженность нейропатических проявлений ФБС по шкале DN-4 существенно снизилась в обеих группах, однако значимых различий между группами не получено (табл. 2).

Таблица 2

Показатели нейропатической боли по шкале DN-4 в ходе стационарного лечения ФБС

Примечание: * - критерий Уилкоксона.

Источник: составлено автором по результатам данного исследования.

Аналогичные результаты получены при оценке выраженности ФБС с помощью вопросника боли PD (табл. 3)

Таблица 3

Результаты оценки ФБС по вопроснику боли PD до и после стационарного лечения

Примечание: * - критерий Уилкоксона.

Источник: составлено автором по результатам данного исследования.

При анализе течения ФБС с помощью ГШТД удалось установить существенные различия не только до и после госпитализации, но и между группами сравнения (табл. 4).

Таблица 4

Результаты оценки ФБС по ГШТД до и после стационарного лечения

Примечание: * - критерий Уилкоксона, ** U-критерий Манна – Уитни.

Источник: составлено автором по результатам данного исследования.

Учитывая возможное положительное влияние НИЛИ на течение ФБС, в группе Л была выполнена оценка болевого синдрома по ВАШ с 3-го по 180-й день течения заболевания (табл.5).

Таблица 5

Выраженность ФБС по шкале ВАШ с 3-го по 180-й день от начала лечения

Примечание: * - хи-квадрат Пирсона, ** - точный критерий Фишера.

Источник: составлено автором по результатам данного исследования.

Вплоть до 14-го дня от момента начала лечения значимых различий по шкале ВАШ в группах исследования не наблюдали. С 14-го по 180-й день в группе Л выраженность боли была значимо ниже. После 120-го дня от начала лечения сильная боль в группах исследования не возникала. Для уточнения положительного влияния НИЛИ на ФБС был выполнен анализ шансов вероятности возникновения умеренного или сильного болевого синдрома по ВАШ на 90-й и 180-й день от момента начала лечения (табл. 6).

Таблица 6

Анализ шансов развития умеренного или сильного болевого синдрома в исследуемых группах

Примечание: * - хи-квадрат Пирсона, ** - точный критерий Фишера.

Источник: составлено автором по результатам данного исследования.

Установлено, что в группе Л вероятность уменьшения выраженности болевого синдрома до слабого (до 3 баллов ВАШ) была выше в 9,036 раза (95% ДИ: 2,802 – 29,134) к 90-му дню от начала лечения и в 12,250 раза (95% ДИ: 2,464 – 60,910) к 180-му дню, различия шансов были статистически значимыми.

Диагностика наличия и интенсивности ФБС традиционно проводится с помощью ВАШ [13-15]. Настоящее исследование показало, что лечение ФБС на основании клинических рекомендаций [7] является эффективным, что можно заключить из результатов значимого снижения количества набранных баллов не только по шкале ВАШ, но и по шкалам DN-4, PD и ГШТД (табл. 2-4). Несмотря на широкое клиническое применение выбранных в исследовании шкал для оценки ФБС, получены нетождественные результаты. К концу стационарного лечения по шкалам DN-4 и PD различий не обнаружено, а ГШТД показала значимое снижение выраженности ФБС в группе Л (табл. 4). Однако при оценке набранных баллов в обеих группах исследования (< 7 баллов) можно заключить, что убедительных признаков тревоги и депрессии в обеих группах исследования не было.

Выявленные различия боли по шкале ВАШ в группе Л с 14-го дня от начала лечения могут свидетельствовать о значимом лечебном эффекте НИЛИ в комплексной терапии ФБС (табл. 5). Применение физиотерапевтических методов лечения при ФБС широко описано как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Однако публикаций с подробным описанием методики НИЛИ и дальнейшей оценкой лечебного эффекта вплоть до 180-го дня от начала лечения в доступных источниках литературы не найдено. Кроме простого сравнительного анализа, эффективность НИЛИ подтверждена анализом шансов вероятности снижения болевого синдрома до показателей ≤ 3 баллов по ВАШ (легкий болевой синдром) на 90-й и 180-й день от начала лечения (табл. 6).

Патогенетически НИЛИ способствует ликвидации гиперактивной детерминантной структуры – генератора патологически усиленного возбуждения [13]. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адаптационных и компенсационных реакций, среди которых выделяют следующие: активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности, стимуляцию репаративных процессов, противовоспалительное действие, активизацию микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей, анальгезирующее и др. [8]. Учитывая широкий спектр физиологических эффектов НИЛИ и клинически подтвержденную эффективность метода в комплексном лечении ФБС, необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на улучшение качества жизни пациентов.

Ограничением данного исследования является выборка пациентов только мужского пола, молодого возраста, без значимых сопутствующих заболеваний. Помимо прямого воздействия НИЛИ на нервную ткань пораженной конечности, нельзя исключить психотерапевтический эффект. Ослабление психологического напряжения пациента в результате убеждения и внушения лечащего врача, проводящего сеансы НИЛИ, может оказывать определенное влияние на течение ФБС, уменьшая его выраженность.

Выводы

1. Классическая медикаментозная терапия ФБС и ее сочетание с физиотерапевтическими методами позволяет добиться снижения болевого синдрома до легкого или умеренного к 120-му дню от начала лечения.

2. Сочетание классической медикаментозной и физиотерапии (НИЛИ) значимо уменьшает выраженность ФБС с 14-го дня лечения.

3. Применение НИЛИ в протоколе лечения ФБС позволяет снизить его проявления в 9–12 раз через 3-6 месяцев от начала лечения соответственно.