Введение
В течение последнего десятилетия в России и в мире наблюдается снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза [1, с. 6–8; 2, с. 202; 3, с. 11]. Вместе с тем высокий удельный вес больных ВИЧ-инфекцией как среди впервые выявленных больных, так и в контингенте противотуберкулезных диспансеров, а также доли пациентов с множественной или широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ-ШЛУ) возбудителя не позволяет говорить о благополучии эпидемической ситуации [2, с. 205; 3, с. 59–60; 4]. Выраженный разброс величин показателей заболеваемости и смертности по территориям за счет неблагополучных по туберкулезу субъектов Российской Федерации (РФ) дает право предполагать недостаточную эффективность противоэпидемических мероприятий и диктует необходимость изменений стратегии и тактики контроля за развитием эпидемического процесса туберкулеза [3, с. 12; 4; 5]. Поскольку в каждом конкретном случае эпидемическая обстановка определяется действием комплекса медицинских и социальных факторов, в основе планирования долгосрочных противоэпидемических мероприятий должны быть результаты непрерывного наблюдения и моделирования вариантов ее развития. В связи с этим актуально выделение наиболее значимых факторов, ассоциированных с развитием эпидемического процесса туберкулеза.
Цель исследования – оценка мнений экспертов в ходе отбора факторов, оказывающих влияние на развитие эпидемического процесса туберкулеза (ТБ) для формирования рабочей матрицы – основы математической модели.
Материалы и методы исследования
Исследование проводили на базе противотуберкулезных медицинских организаций Камчатского края, Республики Татарстан, Саратовской, Ярославской, Московской областей.
Для предварительного отбора факторов, оказывающих влияние на развитие эпидемического процесса туберкулеза, использовали социологический метод Delphi. Метод широко используется в разных сферах науки и бизнеса (финансовой, менеджменте, психологии, таможенном деле) как способ, позволяющий организовать итеративный процесс сбора и анализа данных по существующей проблеме до достижения консенсуса и сформировать согласованный алгоритм действий по ее устранению [6; 7; 8, с. 12].
Экспертиза по методу Delphi предполагает проведение нескольких (3–4) сетов опроса с обязательной обратной связью, причем с увеличением итераций согласованность мнений респондентов по ключевым вопросам усиливается [7; 8, с. 26–30; 9].
Процедуре экспертизы предшествовал этап разработки анкеты, включавшей вопросы, анализ ответов на которые позволял определить перечень факторов, предположительно ассоциированных с изменениями эпидемического процесса туберкулеза, сформирована экспертная группа. Разработанная авторами анкета содержала 42 вопроса по числу обсуждаемых факторов (30 – медицинских, 12 – социальных), которые, в зависимости от важности, предполагали включить в матрицу модели. Далее, после двух серий анкетирования экспертов и обсуждения результатов, был утвержден согласованный экспертной группой заключительный вариант списка, в который вошли 17 факторов, имеющих наибольший вес. Следующим этапом было ранжирование факторов в зависимости от степени их важности, определяющейся весом показателя, от 1 до 17, обсуждение результатов и подготовка итогового отчета с выводами и рекомендациями.
Экспертная группа (15 специалистов) сформирована в соответствии с критериями отбора, включавшими стаж работы в стационарных, диспансерных отделениях, организационно-методических отделах противотуберкулезных медицинских организаций не менее 10 лет; опыт руководства подразделением или медицинской организацией; наличие квалификационной категории, ученой степени, участие в образовательном процессе (обучение студентов, ординаторов, врачей по специальности «фтизиатрия»), научных и/или клинических исследованиях. В зависимости от опыта, характера деятельности, наличия достижений рассчитывали суммарный балл по всем критериям (0–5 баллов по каждому пункту), отражающий компетентность эксперта. Далее определяли общую компетентность экспертной группы как процентное отношение суммы индивидуальных итоговых баллов всех экспертов к максимально возможной величине суммарного балла. В данном случае итоговая величина показателя составила 86 %, что является приемлемым, чтобы расценивать результаты анкетирования как достоверные [8, с. 78–83; 9; 10].
Анализ итогов анкетирования включал расчет результирующей средней величины экспертной оценки по каждому фактору, определение вклада отдельных вариантов индивидуальных мнений экспертов, их согласованности [10]. В качестве величины результирующей средней оценки значимости фактора принята медиана и межквартильный интервал (Ме [Q1–Q3) [10; 11, с. 106]. Поскольку медиана, являясь центральной величиной вариационного ряда признаков, в данном случае – вариантов ответа респондентов на каждый из вопросов, не отражает значимости отдельного показателя по сравнению с другими, включенными в список, дополнительно рассчитывали средневзвешенную величину групповой оценки (сумма индивидуальных оценок экспертов и весов компетентности) [11, с. 97; 12; 13]. Полученные значения представлены в таблице. Вес компетентности – величина, аналогичная коэффициенту компетентности, равная отношению количества баллов конкретного эксперта, выбранных в ответе на определенный вопрос, к количеству баллов эталонного эксперта) [11, с. 97; 12]. В данном исследовании коэффициент компетентности экспертной группы был равен 0,09 [0,089–0,091]. Средневзвешенные величины групповой экспертной оценки каждого из наиболее значимых по результату опроса факторов, расположенные по убыванию, представлены в таблице.
Мерой согласованности экспертной группы служил коэффициент конкордации, рассчитанный по формуле [11, с. 106; 12; 13]. Известно, что предполагаемая величина указанного коэффициента может колебаться от 0 до 1 (0 – отсутствие согласованности, 1 – полная согласованность; величина менее 0,75 свидетельствует о неполной согласованности экспертной группы и вызывающих сомнения выводах по результатам опроса) [11, с. 106–107, 12; 13]. В данном исследовании рассчитанная величина коэффициента (0,88) характеризовала удовлетворительный уровень согласованности мнений.
Статистическая обработка и анализ результатов опроса осуществлялись с использованием пакета программ STATISTICA, v.12.0; рассчитывали показатели описательной статистики – медиану (Me), межквартильный интервал (Q1–Q3) [14, с. 103].
Результаты исследования и их обсуждение
Итоги экспертной оценки факторов, ассоциированных с изменениями эпидемического процесса туберкулеза, отражены в таблице.
Итоги экспертной оценки факторов, ассоциированных с изменениями эпидемического процесса туберкулеза
|
Ранг |
Наименование показателя |
Суммарная величина оценок экспертов |
Ме |
Средневзвешенная величина групповой экспертной оценки |
|
1 |
Количество впервые выявленных больных туберкулезом |
149 |
12,9 |
1,16 |
|
2 |
Количество впервые выявленных больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом |
148 |
12,8 |
1,15 |
|
3 |
Доля больных фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые заболевших |
147 |
12,7 |
1,14 |
|
4 |
Удельный вес активного выявления больных туберкулезом |
147 |
12,7 |
1,14 |
|
5 |
Количество больных с наличием деструкции легочной ткани |
146 |
12,6 |
1,13 |
|
6 |
Число пациентов с наличием множественной лекарственной устойчивости возбудителя |
146 |
12,6 |
1,13 |
|
7 |
Абсолютное количество и доля пациентов, успешно завершивших основной курс химиотерапии туберкулеза |
144 |
12,5 |
1,125 |
|
8 |
Охват пациентов, больных туберкулезом, лечением по режимам химиотерапии |
143 |
12,4 |
1,12 |
|
9 |
Размер ВРП |
141 |
12,2 |
1,1 |
|
10 |
Число больных, умерших от туберкулеза, состоявших на учете менее года |
140 |
12,1 |
1,09 |
|
11 |
Число больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, умерших от туберкулеза в течение первого года наблюдения |
138 |
11,9 |
1,07 |
|
12 |
Число пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, умерших в отчетном году |
136 |
11,8 |
1,06 |
|
13 |
Доля населения с доходами ниже прожиточного минимума |
134 |
11,6 |
1,04 |
|
14 |
Величина коэффициента миграционного прироста |
132 |
11,4 |
1,03 |
|
15 |
Число пациентов с бактериовыделением, установленным разными методами |
128 |
11,08 |
0,99 |
|
16 |
Число пациентов с рецидивом туберкулеза |
124 |
10,7 |
0,96 |
|
17 |
Доля ранних рецидивов |
120 |
10,4 |
0,94 |
Примечание. ВРП – валовой региональный продукт; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
Источник: составлено авторами.
Отсутствие совпадений величин значимости отдельных факторов позволило ранжировать показатели (от большей к меньшей). Анализ экспертного мнения дал возможность выделить две группы факторов, связанных с изменениями эпидемической ситуации по туберкулезу: медицинскую и социальную. Медицинские факторы были распределены на подгруппы соответственно направлениям деятельности противотуберкулезной службы: контроль за выявлением туберкулеза; лечение и диспансерное наблюдение за больными туберкулезом.
В общем списке факторов лидирующее положение (первые 5 ранговых мест) заняли показатели, связанные с эффективностью мероприятий по активному выявлению туберкулеза: количество впервые выявленных больных ТБ (ранг 1), в том числе ВИЧ-ассоциированным (ранг 2), доля больных фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые заболевших (ранг 3), удельный вес активно выявленных больных (ранг 4), количество больных с наличием деструкции легочной ткани (ранг 5).
Факторы, связанные с эффективностью основного курса химиотерапии впервые выявленных больных, по величине средневзвешенной групповой экспертной оценки были отнесены на 6–8 позиции. Интересно, что 10–12 ранги заняли критерии «число больных, умерших от туберкулеза, состоявших на учете менее года», «число больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, умерших от туберкулеза в течение первого года наблюдения» и «число пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, умерших в отчетном году», которые косвенно отражают как качество мероприятий по выявлению туберкулеза, так и эффективность комплексного (АРВТ и противотуберкулезная терапия). Причем на величину каждого из перечисленных показателей может оказывать влияние несколько факторов и при проведении многофакторного анализа значимость представленного перечня показателей, а значит, и их ранги были несколько другими.
Социальные факторы были отнесены на 9 (размер валового регионального продукта), 13 (доля населения с доходами ниже прожиточного уровня) и 14 (величина коэффициента миграционного прироста) ранговые места. Наиболее значимым социальным фактором, оказывающим влияние на развитие эпидемического процесса туберкулеза, на основании экспертных оценок был размер валового регионального продукта, который определяет уровень экономического развития региона, а значит, объем финансирования деятельности медицинских организаций из регионального бюджета. В связи с этим, вероятно, необходимо при моделировании варианта развития эпидемической ситуации по туберкулезу включать этот фактор в матрицу – основу модели, наряду с медицинскими факторами
Последовательное трехэтапное обсуждение с анализом промежуточных результатов анкетирования и исключением в ходе опроса критериев с низкой значимостью по методу Delphi дало возможность сформировать итоговый список показателей для рабочей матрицы математической модели прогнозирования развития эпидемического процесса туберкулеза [15; 16].
Меньшая расчетная величина ранга отдельных показателей («число пациентов с бактериовыделением, установленным разными методами», «число пациентов с рецидивом туберкулеза», «доля ранних рецидивов») была обусловлена недостаточной согласованностью мнений экспертов о значимости указанных критериев.
Различия величин групповых и индивидуальных оценок влияния отдельных факторов на развитие и напряженность эпидемического процесса объясняется неоднозначным мнением экспертов, работающих в регионах, отличающихся по уровню социально-экономического развития (благополучные, неблагополучные – в зависимости от величины валового регионального продукта и, соответственно, регионального бюджета) [17]. Подобный диссонанс мнений экспертов по ряду обсуждаемых вопросов можно отметить не только в данной группе. В частности, при анализе влияния активного выявления ТБ на результаты лечения P.S. Khaing et al. (2018) не выявили существенных статистически значимых различий величин доли успешного лечения при активном выявлении Тб (87,4 %) и в случае выявления ТБ при обращении за медицинской помощью. Этой же группой авторов установлено, что выявление ТБ активным методом не сопровождается снижением частоты положительной микроскопии мокроты (46,5 и 34,1 % соответственно) [18]. С.А. Стерликовым с соавт. (2021) в многоцентровом исследовании получены противоположные результаты – авторами доказано, что активное выявление ТБ способствует сокращению доли случаев с бактериовыделением, установленным при микроскопии, случаев с деструкцией легочной ткани, не влияет на частоту неудач лечения, но снижает риск летального исхода у больных туберкулезом в ходе терапии [19].
Выявленные расхождения мнений экспертов по значимости отдельных факторов могут послужить основой нового исследования в регионах, отличающихся уровнем социального развития.
Заключение
Социологический опрос с помощью метода экспертных оценок Delphi позволил выделить две группы факторов, ассоциированных с изменениями показателей, характеризующих глобальные изменения эпидемического процесса туберкулеза (заболеваемость и смертность), на основе анализа которых возможно создание математической модели дальнейшего развития эпидемической ситуации и разработка мер по ее улучшению, показав значимость мероприятий, обеспечивающих своевременность выявления заболевания и уровень социально-экономического развития региона. Эпидемический процесс туберкулеза – мультифакторное явление, варианты его развития обусловливает взаимовлияние разнообразных социальных, медицинских, экологических и др. факторов, что требует учета региональных особенностей и проведения анализа после ранжирования регионов в зависимости от уровня экономического и социального благополучия.