Введение. Бинокулярное зрение – важная функция зрительного анализатора, обеспечивающая приспособляемость к объектам внешней среды. Объединенный зрительный образ имеет повышенную устойчивость к помехам, высокую надежность восприятия. При развитом бинокулярном зрении острота зрения двумя глазами выше, чем при монокулярном; освещенность поверхностей ярче, чем при наблюдении каждым глазом в отдельности, цветоощущение насыщеннее. Появляются такие качества зрения, как ощущение глубины; повышение качества глазомера и восприятие объемности объектов. Бинокулярное зрение реализуется рефлексом бификсации – установкой на рассматриваемый объект линий фиксации правого и левого глаза, благодаря высоко дифференцированной системе глазных мышц, обеспечивающих сопряженные повороты глазных яблок кнутри и кнаружи (вергенция) и бификсационную установку глазных яблок (фузия). Эта система относится к высшим нервным функциям головного мозга и является психофизиологической [1, c. 7].
Бинокулярное зрение включает два компонента - сенсорный и моторный. Состояние сенсорного компонента определяет качество усвоения информации, а моторного – степень устойчивости к зрительному утомлению. Нарушения могут иметь место в любом из этих звеньев. Наиболее частой причиной нарушения бинокулярного взаимодействия являются аномалии рефракции. В частности, этому способствует усиленный стимул аккомодации и конвергенции при некорригированной гиперметропии и ослабленный стимул аккомодации и конвергенции при некорригированной миопии. Аномалии рефракции сопровождаются изменением состояния мышечного баланса глаз, ведущим к ослаблению бинокулярного взаимодействия [2]. Фузия удерживает в латентном состоянии нарушенное мышечное равновесие при гетерофории.
Ортофория – идеально симметричное положение зрительных осей – является гораздо более редким явлением, оно встречается у 10% людей. Это связано с тем, что мышечное равновесие зависит от многих факторов, и поддерживать его довольно трудно. Относительное положение зрительных осей определяется соотношением факторов, удерживающих глаза в правильном положении, и сил, нарушающих это равновесие. К анатомическим факторам, определяющим положение глаз, относят величину угла, образованного наружной и внутренней стенками глазницы; размер и форму орбит и глазных яблок; объем и плотность орбитальной жировой клетчатки; длину и эластичность экстраокулярных мышц (ЭОМ); расположение и плотность фасций, связок и щкивов орбиты.
В удержании правильного положения глаз значимую роль играют иннервационные факторы: нервные импульсы от цилиарной мышцы, рефлексы фиксации и фузии. Кроме того – состояние вестибулярного аппарата и эндолимфы, рефлексы с мышц шеи, влияние на окуломоторику ядерных и надъядерных нервных центров [1, с. 101].
Факторы, вызывающие отклонение глазного яблока: нарушение механизма слияния, сенсорная депривация, структурные или функциональные аномалии ЭОМ, а также аномалии рефракции и аккомодации, соотношение АК/А. При фориях имеет место нормальная моторная фузия, поддерживающая правильное положение глаз, но сенсорная фузия может страдать. Главным образом это относится к декомпенсированной гетерофории, когда наблюдается супрессия одного из изображений и высокий стереоскопический порог. Кроме того, девиация глазного яблока может быть вызвана наличием сенсорных препятствий для слияния: снижение остроты зрения одного глаза, назначение окклюзии или наложение монокулярной повязки. Определенную роль может играть интоксикация: в литературе описаны случаи манифестации гетерофории после перенесенной кори и коклюша [1, с. 127; 2].
Фузия – это способность зрительного аппарата обеспечить слияние в коре головного мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину и тем самым компенсировать гетерофорию [3; 4]. Слияние возможно в случаях функционального равенства глаз и обеспечивается фузионными резервами. Фузионные резервы – это определенный допуск в точности конвергентных и дивергентных движений глаз при фиксации взгляда на объект. Определены нормы конвергентной, дивергентной, вертикальной фузии, а также циклофузии, они варьируют в широких пределах. Так, резерв конвергентной фузии в норме составляет 15–25 призменных дптр, дивергентной – 6–12 призменных дптр, вертикальной и циклофузии – 2–3 призменные дптр.
Фузия является основным регулятором рефлекса аккомодации. Стимулом к аккомодации, в свою очередь, является размытость изображения на сетчатке. Таким образом, фузия, аккомодация и фория – это процессы и состояния, которые тесно переплетены между собой и взаимно влияют друг на друга [3]. Комплексная их оценка открывает большие перспективы в научно-практической работе [5, с. 58].
Особый интерес представляют особенности этих процессов у пациентов с миопией, использующих различные виды оптической коррекции [6]. Известны недостатки монофокальной очковой коррекции при прогрессирующей миопии (формирование гиперметропического периферического дефокуса на сетчатке, что способствует прогрессированию) [7; 8]. Это отражено в Клинических рекомендациях РФ. Доказано влияние применения ортокератологических контактных линз (ОКЛ) на офтальмоэргономику, на функциональное состояние аккомодационного аппарата, на стереоостроту зрения и уровень суммарных аберраций глаза [9, с. 34, 81, 94].
Цель исследования – изучить тип и величину фории и фузионные резервы у детей и подростков с миопией на фоне ортокератологической и монофокальной очковой коррекции.
Материалы и методы исследования. Проведено проспективное исследование, в котором принял участие 321 пациент с миопией различных степеней в возрасте от 8 до 16 лет. У всех исследуемых выявлен бинокулярный характер зрения и отсутствовали жалобы на отклонение глазного яблока. Пациентов разделили на группы по признаку вида оптической коррекции. В группу монофокальной очковой коррекции вошел 151 пациент, в группу ортокератологической коррекции (ОК-коррекции) – 170 пациентов. В последующем каждую группу разделили на подгруппы по признаку возраста: 1-я подгруппа - пациенты 8–11 лет, 2-я подгруппа - 12–16 лет.
Определяли тип и величину фории по методу Меддокса с расстояния 3 метра, а также величину конвергентных и дивергентных фузионных резервов с помощью синоптископа Inami (Япония).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программы Statistica 10.0 (Dell Inc., США) и IBM SPSS Statistics (IBM Corp., США). Поскольку распределение количественных признаков отличалось от нормального (проверяли по критерию Шапиро-Уилка), данные представлены в виде медианы и 25% и 75% квартилей (Me (Q25; Q75)). Статистическую значимость различий оценивали с использованием критерия χ2 Пирсона для таблиц сопряженности в случае качественных характеристик и критерия Манна-Уитни для количественных величин. Различия принимались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди всех 321 исследуемых выявлено 52 человека с эзофорией, 229 с экзофорией и 40 с ортофорией. В целом среди обследованных преобладали пациенты возрастом старше 12 лет. Среди пациентов с эзофорией наиболее распространенной рефракцией была миопия слабой степени - 67% всех случаев. При экзофории чаще выявлялась миопия средней степени - 45%; количество случаев миопии высокой степени превышало таковое при эзофории - 21% и 6% соответственно. Среди пациентов с ортофорией преобладала миопия слабой степени - в 80% случаев. Различия групп эзо-, экзо- и ортофории статистически значимы.
При изучении фузионных резервов установлено, что дивергентные резервы при различных гетерофориях значимо не различаются. При ортофории конвергентная фузия на 3° превышает значения у пациентов с эзо- и экзофорией. Указанные различия статистически значимы. Результаты этой части исследования представлены в таблице 1.
Таблица 1
Анализ исследуемой группы по возрасту, характеру фории, степени миопии и величине фузионных резервов (абсолютные значения и процент)
|
Критерий |
Эзофория (n=52) |
Экзофория (n=229) |
Ортофория (n=40) |
Значимость различий трех групп (эзо-, экзо- и ортофории) |
|
Анализ по возрасту (абс. и процент) |
||||
|
Доля пациентов в возрасте 8–11 лет (n=98) |
15 (28,8%) |
68 (29,7%) |
15 (37,5%) |
χ2=1,1 p=0,588 |
|
Доля пациентов в возрасте 12–16 лет (n=223) |
37 (71,2%) |
161 (70,3%) |
25 (62,5%) |
|
|
Анализ по степени миопии (абс. и процент) |
||||
|
Слабая (n=144) |
35 (67,3%) |
77 (33,6%) |
32 (80,0%) |
χ2=43,7 p<0,001 |
|
Средняя (n=125) |
14 (26,9%) |
104 (45,4%) |
7 (17,5%) |
|
|
Высокая (n=52) |
3 (5,8%) |
48 (21,0%) |
1 (2,5%) |
|
|
Анализ по фузионным резервам (медиана и квартили) |
||||
|
Фузия конвергентная, ° |
8,0 (6,5; 11,0) |
8,0 (6,0; 10,0) |
11,0 (8,5; 13,0) |
Z=14,6 p<0,001 |
|
Фузия дивергентная, ° |
5,5 (7,0; 4,0) |
6,0 (6,0; 4,0) |
7,0 (8,0; 5,0) |
Z=12,3 p=0,002 |
Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Полученные результаты согласуются с мнением некоторых авторов о том, что нарушение мышечного баланса может совместно с ослаблением аккомодации влиять на динамику рефрактогенеза при миопии: преобладание миопии средней степени и увеличение количества случаев миопии высокой степени у пациентов с экзофорией можно объяснить именно этим [10; 11]. Известны результаты десятилетнего наблюдения, которое выявило ослабление конвергенции и увеличение экзофории у близоруких детей по мере увеличения срока обучения в школе [12].
Следующим этапом исследовали эти же параметры в подгруппе пользователей ОКЛ, всего 170 человек. Среди них также преобладали пациенты более старшего возраста. Эзофоры в этой подгруппе составили 15%. У большинства из них (56%) была выявлена миопия слабой степени. У 62% пользователей ОКЛ была выявлена экзофория, у 23% - ортофория. Достаточно большое количество случаев ортофории говорит о хорошей компенсации мышечного баланса на фоне адекватной коррекции аномалии рефракции с помощью ОКЛ. Мы расцениваем это как прогностически благоприятный признак. В 52% случаев экзофорий выявлена миопия средней степени. Количество случаев миопии слабой и высокой степени составило 23% и 26% соответственно. Минимальные значения конвергентных фузионных резервов получены у пациентов с эзофорией - 8°, у пациентов с экзофорией - 9°. При ортофории получены максимальные значения - 11°. Указанные различия статистически значимы. Дивергентные фузионные резервы у пациентов с эзо- и экзофорией составили 6°, при ортофории - 7°. Однако полученные различия статистически не значимы. Результаты этой части исследования представлены в таблице 2.
Таблица 2
Анализ подгруппы ОКЛ по возрасту, характеру фории, степени миопии и величине фузионных резервов (абсолютные значения и процент)
|
Критерий |
Эзофория (n=25) |
Экзофория (n=106) |
Ортофория (n=39) |
Значимость различий трех групп (эзо-, экзо- и ортофории) |
|
Анализ по возрасту (абс. и процент) |
||||
|
Доля пациентов в возрасте 8–11 лет (n=43) |
5 (20,0%) |
23 (21,7%) |
15 (38,5%) |
χ2=4,7 р=0,097 |
|
Доля пациентов в возрасте 12–16 лет (n=127) |
20 (80,0%) |
83 (78,3%) |
24 (61,5%) |
|
|
Анализ по степени миопии (абс. и процент) |
||||
|
Слабая (n=69) |
14 (56,0%) |
24 (22,6%) |
31 (79,5%) |
χ2=42,5 р<0,001 |
|
Средняя (n=71) |
9 (36,0%) |
55 (51,9%) |
7 (17,9%) |
|
|
Высокая (n=30) |
2 (8,0%) |
27 (25,5%) |
1 (2,6%) |
|
|
Анализ по фузионным резервам (медиана и квартили) |
||||
|
Фузия конвергентная, ° |
8,0 (7,0; 9,0) |
9,0 (8,0; 11,0) |
11,0 (8,0; 13,0) |
Z=8,2 p=0,016 |
|
Фузия дивергентная, ° |
6,0 (6,0; 5,0) |
6,0 (7,0; 5,0) |
7,0 (8,0; 5,0) |
Z=4,7 p=0,096 |
Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
В подгруппе пользователей ОКЛ наблюдается схожее распределение степеней миопии в зависимости от типа гетерофории. С видом оптической коррекции это не связано, так как ОКЛ были подобраны уже на фоне имеющейся аномалии рефракции. Увеличение количества случаев миопии средней и высокой степени у пациентов с экзофорией (по сравнению с эзофорами) является негативной тенденцией. Усиление рефракции, приводящее к ослаблению аккомодации и стимула к конвергенции, по мнению ряда авторов, может приводить к экзотропии. Вместе с тем глазодвигательные нарушения и расстройства бинокулярного зрения вблизи способствует миопизации фиксирующего глаза при работе на близком расстоянии [13; 14].
В подгруппе пациентов, использующих очковую коррекцию (151 человек), выявлено 18% пациентов с эзофорией. Подавляющее большинство составили случаи с экзофорией, и их количество превысило таковое у пользователей ОКЛ. Ортофория выявлена всего у одного пациента с миопией слабой степени из подгруппы с очковой коррекцией, что свидетельствует о недостаточной компенсации мышечного баланса на фоне монофокальной очковой коррекции. Среди всех случаев эзофории 78% приходится на миопию слабой степени. При экзофории миопия слабой и средней степени встречается примерно с одинаковой частотой: 43% и 40% соответственно. Конвергентные фузионные резервы у исследуемых с эзо- и экзофорией составили 7° и 8° соответственно; дивергентные - 5,5° и 5° соответственно. В связи с недостаточным количеством случаев (1) изучить фузионные резервы при ортофории невозможно. Полученные различия статистически не значимы. Результаты приведены в таблице 3.
Таблица 3
Анализ подгруппы с очковой коррекцией по возрасту, характеру фории, степени миопии и величине фузионных резервов (абсолютные значения и процент)
|
Критерий |
Эзофория (n=27) |
Экзофория (n=123) |
Ортофория (n=1) |
Значимость различий трех групп |
|
Анализ по возрасту (абс. и процент) |
||||
|
Доля пациентов в возрасте 8–11 лет (n=55) |
10 (37,0%) |
45 (36,6%) |
0 |
χ2=0,6 р=0,749 |
|
Доля пациентов в возрасте 12–16 лет (n=96) |
17 (63,0%) |
78 (63,4%) |
1 (100%) |
|
|
Анализ по степени миопии (абс. и процент) |
||||
|
Слабая (n=75) |
21 (77,8%) |
53 (43,1%) |
1 (100%) |
χ2=11,9 р=0,018 |
|
Средняя (n=54) |
5 (18,5%) |
49 (39,8%) |
0 |
|
|
Высокая (n=22) |
1 (3,7%) |
21 (17,1%) |
0 |
|
|
Анализ по фузионным резервам (медиана и квартили) |
||||
|
Фузия конвергентная, ° |
7,0 (6,0; 12,0) |
8,0 (6,0; 10,0) |
- |
Z=2,8 p=0,252 |
|
Фузия дивергентная, ° |
5,5 (8,0; 4,0) |
5,0 (6,0; 4,0) |
- |
Z=4,2 p=0,123 |
Примечание: таблица составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
При сравнении подгрупп пациентов, пользующихся ОКЛ и очковой коррекцией, выявлены статистически значимые различия распределения фории по возрасту. Также анализировали разницу распределения фории в зависимости от степени миопии, получены значимые различия при миопии слабой и средней степени. Среди экзофоров, пользующихся ОКЛ и очками, получены значимые различия по величине конвергентных и дивергентных фузионных резервов. При эзофории различия не значимы. Результаты представлены в таблице 4.
Таблица 4
Сравнение подгрупп ОКЛ и очковой коррекции
|
Критерий |
Эзофория |
Экзофория |
Ортофория |
|
Анализ по возрасту |
|||
|
Доля пациентов в возрасте 8–11 лет |
χ2=22,7 р<0,001 |
||
|
Доля пациентов в возрасте 12–16 лет |
χ2=17,6 р<0,001 |
||
|
Анализ по степени миопии |
|||
|
Слабая |
χ2=40,3 р<0,001 |
||
|
Средняя |
χ2=6,3 р=0,043 |
||
|
Высокая |
χ2=0,8 р=0,646 |
||
|
Анализ по фузионным резервам |
|||
|
Фузия конвергентная, ° |
Z=0,32 p=0,742 |
Z=3,68 p<0,001 |
- |
|
Фузия дивергентная, ° |
Z=0,27 p=0,784 |
Z=3,78 p<0,001 |
- |
Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Наибольший интерес представляют различия фузионных резервов у пациентов с экзофорией. У пользователей ОКЛ конвергентные и дивергентные резервы на 1° превышают аналогичные показатели пациентов, пользующихся очками. Кроме того, среди пользователей ОКЛ 24% составляют лица с ортофорией, то есть с «идеальным» мышечным балансом. Это свидетельствует о преимуществе ОК-коррекции перед очковой с точки зрения улучшения функционального состояния аккомодационного аппарата и глазодвигательной системы при миопии. Это подтверждается множеством работ на эту тему.
Заключение
Состояние фории тесно связано с рефрактогенезом миопичных глаз. В то же время прогрессирование миопии может приводить к декомпенсации фории и развитию косоглазия. В связи с этим контроль миопии и выбор оптимального метода оптической коррекции является основополагающей задачей детской офтальмологии. ОК-коррекция имеет очевидные преимущества по сравнению с монофокальной очковой. Связь рефракционных нарушений, функционального состояния аккомодации и мышечного баланса является актуальной темой научно-практических наблюдений и требует дальнейшего изучения.