Введение.
Одной из актуальных проблем современной медицины является антенатальная профилактика и снижение перинатальной заболеваемости и смертности. До 60% перинатальной патологии диагностировано в антенатальном периоде. В структуре экстрагенитальной патологии во время беременности артериальная гипертензия (АГ) занимает одно из ведущих мест [1; 2]. В России гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродового периода находятся на первом месте среди причин материнской смертности. Частота гипертензивных состояний у беременных в различных регионах России колеблется от 5 до 30% и не имеет тенденции к снижению [3]. Наиболее высокий процент АГ во время беременности за счет хронических форм. Данные классификации среди основных клинических типов АГ при беременности выделяют хроническую артериальную гипертензию (ХАГ). Из всех гипертензивных расстройств беременности до 25-33% приходится на ХАГ [4]. У пациенток с имевшейся до беременности АГ диагностировали преждевременные роды в 10-12%, мертворождаемость - в 3,8%, синдром задержки роста плода - в 16,6%, при этом перинатальная смертность достигала 11,4%. По данным зарубежных авторов, 78% беременных с тяжелой ХАГ и 20-25% беременных с АГ первой степени имели преэклампсию (ПЭ) [5]. Существующая до беременности АГ первой степени без поражения органов-мишеней увеличивает риск развития ПЭ в 2 раза [6; 7]. ХАГ имеют высокий риск патологического течения гестационного периода, так, в 48-59,3% развивается угроза прерывания беременности, в 53,5-89% преэклампсия, что повышает частоту оперативного родоразрешения, а также увеличивает риск перинатальных потерь [8; 9]. Перинатальная смертность (30-100%) и преждевременные роды (10-12%) у беременных с гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии [10-12]. ХАГ матери влияет на внутриутробное развитие плода, вызывая хроническую гипоксию плода и снижая компенсаторно-приспособительные возможности новорожденного. Перинатальные поражения центральной нервной системы на фоне ХАГ матери приводят к формированию у 80% новорожденных синдрома гипервозбудимости [13; 14]. ХАГ у матери - фактор, приводящий к увеличению мозгового кровотока плода, что способствует развитию пери- и интравентрикулярных кровоизлияний. Мозговой кровоток новорожденных от матерей, страдающих артериальной гипертензией, находится в более тесной взаимосвязи с состоянием сердечной гемодинамики, что является признаком незрелости компенсаторных механизмов и частичной потери ауторегуляции церебрального кровотока [15]. Таким образом, проблема влияния ХАГ на состояние церебрального кровотока плода требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжить изучение особенностей церебральной гемодинамики плода у беременных с преэклампсией на фоне ХАГ с целью своевременной профилактики перинатальных осложнений.
Цель исследования: изучить особенности церебрального кровотока плода у беременных с преэклампсией на фоне хронической артериальной гипертензии.
Материалы и методы исследования. Авторами проведены исследования 150 пациенток на сроке беременности от 37 до 41 недели, из них 50 женщин с физиологической беременностью (контрольная группа), 50 беременных с ХАГ (группа сравнения) и 50 беременных женщин с преэклампсией на фоне ХАГ (основная группа, в которую вошли 30 беременных с умеренной ПЭ и 20 беременных женщин с тяжелой ПЭ). Клинико-анамнестическая характеристика исследуемых женщин представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика исследуемых беременных женщин
|
Показатели |
Группа основная |
Группа сравнения (n=50) |
Группа контрольная (n=50) |
|
|
тяжелая ПЭ (n=20) |
умеренная ПЭ (n=30) |
|||
|
Возраст |
33.5±3.2 |
32.4±2.6 |
31.8±4.2 |
28.9±3.8 |
|
Кол-во беременностей |
2.6±2.4 |
1.5±0.5 |
2.9±1.5 |
2.3±1.4 |
|
Количество родов |
1.5±0.5 |
1.4±0.3 |
0.6±0.2 |
0.7±0.6 |
|
Индекс массы тела |
30,2±2.1 |
27.9±3.1 |
24.6±1.45 |
19.4±0.67 |
Примечание: * p<0.05.
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
В 100% случаев пациенткам проведено комплексное эхографическое исследование, доплерография показателей церебрального кровотока плода – передней мозговой артерии (ПМА), средней мозговой артерии (СМА), задней мозговой артерии (ЗМА) на ультразвуковом аппарате Toshiba Applio XG (Япония) с помощью конвексного, объёмного и трансвагинального датчика с частотой 2-6 мГц, 3,5-5.0 мГц в III триместре в сроке беременности от 37 недель до 41 недели. Показатели церебрального кровотока рассчитывались автоматически или с помощью ручной трассировки с получением не менее трех последовательных корректных скоростей кровотока. Контрольный объём установлен в пределах 3 мм от 37 недель и выше. Значения механического и термического индексов поддерживали в пределах единицы, в соответствии с принципом ALARA - «так низко, как только возможно» с минимальным значением выходной мощности УЗ-прибора. Для визуализации церебральных сосудов был использован режим цветного доплеровского картирования (ЦДК), показатели исследований и характер церебрального кровотока оценивались по импульсно-волновой доплерометрии. В режиме ЦДК устанавливали визуализацию Виллизиева круга для точного получения показателей гемодинамики в мозговых артериях. Анализ показателей мозгового кровотока состоял из расчета следующих параметров: систоло-диастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ) - для передней мозговой артерии плода (ПМА), средней мозговой артерии плода (СМА), задней мозговой артерии плода (ЗМА). Оценку кровотока проводили в периоды отсутствия у плода дыхательной и двигательной активности. Паттерны кровотока регистрировали трижды, используя в качестве основного их усредненное значение. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.8.0 (разработчик - ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). Для оценки дискриминационной способности количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена. Различия при сравнении показателей считались статистически значимыми при значении p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Авторами исследованы гемодинамические показатели церебрального кровотока плода беременных с физиологическим течением гестационного периода. Показатели церебрального кровотока плода в контрольной группе определены для жительниц Курска и Курской области, при сопоставлении были приближены к стандартным показателям церебрального кровотока плода на сроках гестации от 37 недель до 41 недели беременности. При анализе гемодинамических параметров церебрального кровотока плода у матерей с ХАГ в исследуемых группах (табл. 2) выявлены характерные особенности. Так, отмечено увеличение всех показателей мозгового кровотока плода в основной группе в сравнении с показателями контрольной группы.
Таблица 2
Показатели церебрального кровотока плода у беременных исследуемых групп
|
Показатели |
Группа основная |
Группа сравнения (n=50) |
Группа контрольная (n=50) |
p |
|
|
тяжелая ПЭ (n=20) |
умеренная ПЭ (n=30) |
||||
|
СМА СДО, M ± SD |
8,80 ±3.24 |
5.05 ±2.34 |
3,98 ±1.56 |
3.40 ±1.47 |
p < 0,038* |
|
ПМА СДО, M ± SD |
9,25 ± 1,47 |
7,37 ± 3,20 |
3,86 ±1.46 |
3,25 ±1.35 |
p < 0,001* |
|
ЗМА СДО, M ± SD |
10,68 ± 4,08 |
8,43 ± 1,04 |
4,56 ±3.07 |
2,79 ±0.78 |
p < 0,001* |
|
СМА RI, M ± SD |
1,08 ±0.09 |
0,74 ±0.09 |
0,75 ±1.12 |
0.73 ±0.06 |
p < 0, 411 |
|
ПМА RI, M ± SD |
0,71±0.06 |
0,70 ±0.05 |
0.70 ±1.13 |
0.69 ±0.04 |
p < 0, 927 |
|
ЗМА RI, M ± SD |
1,16 ±0.04 |
1,03 ±0.02 |
0.70 ±0.07 |
0.68 ±0.01 |
p < 0, 110 |
|
СМА PI, M ± SD |
1,16 ±0.06 |
1,34 ±0.05 |
1,44 ±0.05 |
1.41 ±0.02 |
p < 0, 168 |
|
ПМА PI, M ± SD |
0,78 ±0.04 |
1,03 ±0.03 |
0.69 ±0.02 |
0.67 ±0.01 |
p < 0, 016* |
|
ЗМА PI, M ± SD |
0.63 ±0.0.3 |
0.72 ±0.04 |
0.69 ±0.01 |
0.66 ±0.07 |
p < 0,001* |
Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05).
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Величины мозгового кровотока плода в основной группе зависели от степени тяжести преэклампсии на фоне ХАГ. Значения максимальных скоростей в передней мозговой артерии (ПМАСДО) плода и периферического кровообращения в задней мозговой артерии (ЗМАPI) плода были статистически значимы, при исследовании установлены статистически значимые различия (p < 0,001). Так, величина соотношения показателей максимальных скоростей церебрального кровотока плода ПМА СДО плода основной группы на фоне тяжелой ПЭ в 3.28 раза превышала уровень ПМА СДО плода в контрольной группе, в 2.19 раза выше в группе сравнения (рис. 1).
Рис. 1. Доплерометрические показатели церебрального кровотока в ПМА: а) основная группа, тяжелая ПЭ; б) основная группа, умеренная ПЭ; в) группа сравнения; г) контрольная группа
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Обращало на себя внимание снижение периферического кровообращения в задней мозговой артерии (ЗМАPI) плода, о чем свидетельствовал показатель пульсационного индекса. Величина периферического кровотока мозгового кровообращения основной группы значительно отличались от уровня показателей контрольной группы и зависела от степени тяжести ПЭ. Уровень показателя ЗМА PI плода основной группы соответствовал 1,00, тогда как в группе сравнения был равен 0,79, а в контрольной группе достигал 0,66, что в 1.27 раза выше, чем в группе сравнения, и в 1.51 раза больше, чем в контрольной группе (рис. 2).
Рис. 2. Доплерометрические показатели церебрального кровотока в ЗМА: а) основная группа, тяжелая ПЭ; б) основная группа, умеренная ПЭ; в) группа сравнения; г) контрольная группа
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Впервые исследование мозгового кровотока плода было проведено М. Dubiel в 2002 году при гипоксии плода [16]. Автор отметил, что наиболее информативны в диагностике патологических состояний плода параметры ПМА, величины показателей зависели от прогрессирования степени тяжести ПЭ. В нашем исследовании наиболее значимыми для диагностики начальных патологических состояний церебрального кровотока плода при ХАГ были ПМАСДО и ЗМАРI. Анализируя показатели церебрального кровотока плода у беременных, с преэклампсией на фоне хронической артериальной гипертензии, отмечаем повышение всех параметров относительно контрольной группы. Статистически значимыми были показатели ПМА СДО плода и ЗМА PI плода. Так, уровень ПМА СДО плода является статистически значимым предиктором перинатальных осложнений (AUC = 0,865; 95% ДИ: 0,727 – 1,000, p < 0,001). Пороговое значение ПМА СДО плода в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 8,690. Перинатальные осложнения прогнозировались при значении ПМА СДО плода ниже данной величины. Чувствительность и специфичность полученной прогностической модели составили 86,8% и 83,3%, соответственно (рис. 3). При оценке дискриминационной способности перинатальных осложнений от уровня ЗМА PI плода с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая (рис. 4). Величина ЗМА PI плода является статистически значимым предиктором перинатальных осложнений (AUC = 0,973; 95% ДИ: 0,932 – 1,000, p < 0,001). Пороговое значение ЗМА PI в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 0,870. Перинатальные осложнения прогнозировались при значении ЗМА PI плода выше данной величины или равном ей. Чувствительность и специфичность полученной прогностической модели составили 92,1% и 100,0% соответственно.
Рис. 3. ROC-кривая значений СДО в ПМА плода
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Рис. 4. ROC-кривая значений PI в ЗМА плода
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Выводы. Состояние гемодинамики церебрального кровотока плода у беременных женщин с преэклампсией на фоне ХАГ имеет следующие характерные особенности: уровни гемодинамических параметров мозгового кровообращения плода статистически значимо выше величин кровотока беременных с ХАГ без преэклампсии; прогностически значимые величины начальных признаков патологического состояния плода являются ПМАСДО и ЗМАPI, которые позволяют диагностировать ранние перинатальные осложнения.