Введение
Проблема лечения детей с переломами проксимального отдела плечевой кости обусловлена не только частотой данной локализации повреждений - на нее приходится около 14% всех травм верхней конечности и до 2% всех переломов скелета [1, с. 142-145; 2], но и длительным восстановлением функции руки после лечения, особенно у подростков [3].
Пациенты предъявляют всё более высокие требования к качеству жизни и функциональному результату лечения, что делает особенно важным внедрение современных малоинвазивных хирургических технологий при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у детей. Применение таких методов способствует ранней реабилитации и максимально возможному восстановлению функции верхней конечности [4; 5].
Методы транскутанного остеосинтеза спицами и остеосинтез интрамедуллярными эластичными стержнями (Flexible Intramedullary Nailing - FIN) являются наиболее распространенными при лечении закрытых переломов, и оба показывают эффективность [6]. Метод FIN ассоциируется с меньшим количеством осложнений, однако требует более длительного времени операции. Кроме того, у пациентов, которым выполнен стержневой остеосинтез, будет больше кровопотеря и потребуется дополнительная хирургическая сессия для удаления металлоконструкции после достижения консолидации.
Целью исследования было описание модифицированной методики интрамедуллярного остеосинтеза с использованием одного эластичного стержня и оценка результатов лечения у детей.
Материалы и методы исследования
Исследование представляет собой ретроспективное одноцентровое наблюдение, проведенное в травматологическом центре первого уровня на базе Курганской ОДКБ им. Красного Креста. Критерии исключения: пациенты с тяжёлыми повреждениями головного мозга, ангионеврологическими осложнениями переломов, патологическими переломами плечевой кости, а также лица, отказавшиеся от участия в исследовании или при наличии отказа со стороны их законных представителей.
Критерии включения: пациенты, получившие хирургическое лечение моностержневой методикой интрамедуллярного эластичного остеосинтеза. В исследование было включено 39 пациентов, которым в период с сентября 2020 года по декабрь 2023 года проведено оперативное лечение. У всех пациентов собирались данные о возрасте, стороне поражения, механизме травмы, типе перелома согласно классификации PCCF (Pediatric Comprehensive Classification of Long-Bone Fractures) [7], сопутствующих повреждениях, неврологическом и сосудистом статусе, возможных осложнениях перелома, длительности пребывания в стационаре, сроке возвращения к образовательному процессу, времени до удаления металлоконструкции.
Интенсивность боли оценивалась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [8] и определялась по необходимости применения анальгетиков. Положение отломков и фиксирующих конструкций, а также динамика консолидации оценивались по рентгенограммам в двух проекциях - передней и боковой.
Средний возраст пациентов составил 11,28±2,78 года, минимальный возраст - 7 лет, максимальный - 15 лет. Среди участников преобладали мальчики (n=23). Правая верхняя конечность была поражена в 28 случаях. Наиболее частым механизмом травмы стало бытовое падение с высоты собственного роста.
Все переломы были закрытыми. По классификации AO/OTA PCCF [7] выделены следующие типы: 11Е/1.1 – 9 случаев, 11Е/1.2 – 12 случаев, 11М/3.1 – 18 случаев.
Показания к оперативному лечению были следующими: сочетанная травма (n=3), вторичное смещение отломков после попытки консервативного лечения (n=5). У 31 пациента показания к операции имели относительный характер и были обусловлены желанием родителей избежать длительной гипсовой иммобилизации.
В рамках амбулаторного наблюдения дети наблюдались не реже одного раза в месяц. На каждом приеме проводился клинический контроль процесса сращения: оценивали наличие болезненности при осевой нагрузке, патологической подвижности, а также восстановление функции конечности. Функциональная оценка включала анализ объема активных и пассивных движений в суставах верхней конечности, с акцентом на движения отведения и ротации в плечевом суставе.
Для объективной оценки восстановления функции верхней конечности и степени удовлетворённости результатами лечения использовался опросник QuickDASH [9] - сокращенная версия оригинальной шкалы DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Эта анкета валидирована для использования у детей в возрасте от 8 до 18 лет.
Рентгенологический контроль включал оценку таких параметров, как отсутствие межотломковой щели, формирование плотной костной мозоли, пересекающей линию перелома, и восстановление целостности кортикального слоя кости.
Диаметр стержня подбирали из расчета не менее 40% и не более 50% диаметра костномозгового канала плечевой кости в наиболее узкой части. Стержень предварительно изгибали С-образно таким образом, чтобы высота изгиба приходилась на середину кости. Уплощенный конец стержня срезался по диагонали на 2-3 миллиметра в наиболее усеченной части посредством кусачек так, чтобы срез проходил под углом 10-20° к оси стержня. Сохранение изгиба конца стержня не допускает его заклинивания в костных трабекулах, облегчается проведение стержня по костномозговому каналу за счет скольжения внешнего радиуса изгиба стержня по внутренней кортикальной пластинке. Заострение конца стержня позволяет облегчить проведение в проксимальный отломок. Такой угол атаки с учетом изгиба стержня позволяет сохранить возможность импактировать стержень вплоть до субхондрального слоя кости без разобщения отломков и формирования диастаза между отломками. Это обеспечивает максимальную стабильность и снижает риск миграции имплантата. Стабильность остеосинтеза подтверждали с помощью рентгеноскопии при ротации плечевой кости.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Statistica 12.0 (StatSoft Inc.) на персональном компьютере. Результаты количественных показателей представлены в виде среднего арифметического (M) с указанием стандартной ошибки среднего (±m). Для сравнения значений функции конечности в ходе лечения использовали t-критерий для зависимых выборок.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний срок между моментом травмы и проведением оперативного лечения составил 31,4 ±6,1 часа. Исключение составили 2 случая, когда остеосинтез был выполнен с отсрочкой, на 8-е сутки после травмы. Это связано с развитием вторичного смещения отломков на фоне консервативной терапии.
Все операции выполнялись с использованием метода ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза эластичным стержнем. В качестве фиксаторов применяли титановые стержни 2,0 мм в 4 случаях, 2,5 мм в 9 случаях, 3,0 мм в 21 случае, 3,5 мм в 5 случаях. Во всех случаях репозиция отломков осуществлена закрытым способом. Время хирургической сессии составило 31,0±9,4 минуты.
После операции всем пациентам рекомендовали ношение косыночной повязки до купирования болевого синдрома. Длительность болевого синдрома варьировала от 2 до 7 дней. В период иммобилизации проводились занятия пассивной лечебной физкультурой, после снятия повязки переходили к активным упражнениям. Пациенты возобновили посещение образовательных учреждений в сроки от 6 до 14 дней после выписки.
На каждом этапе амбулаторного наблюдения выполнялись контрольные рентгенограммы плечевой кости в двух проекциях. Клиническая консолидация - исчезновение патологической подвижности, боли при пальпации и осевой нагрузке - наблюдалась через 1–2 месяца во всех случаях. Критериями для удаления металлоконструкции являлись: отсутствие линии перелома, восстановление непрерывности кортикальных слоёв кости, полный объём движений в смежных суставах и отсутствие болевого синдрома. Средний срок удаления фиксирующих элементов составил 5,8±1,2 месяца.
Функциональные результаты оценивали через 12 месяцев после операции по шкале J.M. Flynn [6]. Отличные исходы зафиксированы у 37 пациентов (95%). У 2 детей выявлены угловые деформации в диапазоне 5–10°, что расценено как удовлетворительный результат. Категории «неудовлетворительный исход» не наблюдалось.
В связи с валидацией опросника QuickDASH для детей в возрасте от 8 лет, при прохождении опроса исключен 1 ребенок в возрасте 7 лет [9]. Через семь дней после операции получен результат 20,16±1,98 балла. После удаления стержня 0,81±0,28 балла. Полученные значения после удаления стержней свидетельствуют о минимальных функциональных ограничениях, что соответствует отличным результатам лечения по шкале QuickDASH (табл.).
Результаты опроса ограничения верхней конечности QuickDASH
|
Срок после операции |
7 дней |
30 дней |
После удаления |
p-критерий |
|
Баллы |
20,16±1,98 |
5,56±1,98 |
0,81±0,28 |
p<0,001 |
Парный t-критерий показал значимое снижение баллов QuickDASH после удаления металлоконструкции по сравнению с ранним послеоперационным периодом.
Осложнения в виде раздражения кожного покрова в области введения стержней с развитием бурсита зарегистрированы у 5 пациентов. Эти состояния не потребовали досрочного удаления металлоконструкции и успешно разрешились после планового извлечения фиксатора.
Клинический пример
Пациент Г., мальчик 12 лет, был госпитализирован в стационар ГБУ «ОДКБ им. Красного Креста» с диагнозом: закрытый перелом проксимального метафиза левой плечевой кости со смещением, тип 11-М3.1. Травма получена вследствие насильственной ротации конечности во время занятий борьбой. Первая медицинская помощь оказана в ЦРБ по месту жительства: проведен осмотр хирургом, наложена иммобилизующая гипсовая повязка, выполнена компьютерная томография (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерная томография пациента Г. при поступлении. Метафизарный перелом с полным разобщением отломков
Источник: изображение получено в ходе проведения исследования.
Операция выполнена на 5-е сутки под ингаляционным наркозом. После достижения анатомически точного положения отломков выполнен закрытый интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости гибким титановым стержнем. Общая продолжительность операции составила 35 минут. В раннем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Рентгенологический контроль на 2-е сутки после операции подтвердил корректное положение отломков и установленного имплантата (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенограммы пациента Г. на 2-е сутки после остеосинтеза. Выполнен ретроградный моностержневой остеосинтез
Источник: изображение получено в ходе проведения исследования.
Болевой синдром купирован к 5-му дню после операции. Пациент вернулся к самостоятельному обслуживанию на 9-е сутки после остеосинтеза. Общий срок госпитализации составил 9 суток. Плановое удаление металлоконструкции выполнено через 5 месяцев после операции (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограммы пациента Г. после удаления стержня. Ремоделирование проксимального отдела плечевой кости
Источник: изображение получено в ходе проведения исследования.
На сегодняшний день значительная часть ортопедов отдает предпочтение консервативному лечению при лечении детей с переломами проксимального отдела плечевой кости. Высокий потенциал ремоделирования этой зоны позволяет допускать значительное остаточное смещение отломков [10]. Однако, несмотря на популярность и эффективность консервативного подхода, у пациентов старшего возраста и при сложных переломах он сопряжен с рисками: вторичное смещение, необходимость длительной иммобилизации и трудности в соблюдении режима ограничений [11]. Растущие требования к качеству жизни, потребность в быстрой реабилитации и стремление избежать иммобилизации способствуют увеличению числа сторонников оперативного лечения [12].
Для стабилизации переломов проксимального отдела плечевой кости у детей применяют накостный остеосинтез, наружные фиксаторы, чрескожный остеосинтез или эластичный интрамедуллярный остеосинтез [13; 14].
Накостный остеосинтез требует широкого обнажения зоны вмешательства, имеется риск повреждения лучевого нерва, нарушения периостального и эндостального кровоснабжения, низкого эстетического результата вследствие обширного рубца [15]. Основными недостатками чрескостного остеосинтеза являются необходимость постоянного квалифицированного врачебного мониторинга на протяжении всего периода фиксации аппаратом, формирование рубцово-спаечного канала по ходу спицы, спицевого остеомиелита [16].
Наиболее популярными методами остаются транскутанный остеосинтез спицами Киршнера и интрамедуллярный остеосинтез, демонстрирующие сопоставимую эффективность и хорошие клинические результаты. Спицы Киршнера устанавливаются перкутанно, однако требуют послеоперационной иммобилизации, могут вызывать раздражение мягких тканей и имеют риск миграции [17]. При выраженных смещениях предпочтение отдается интрамедуллярному стержневому остеосинтезу благодаря высокой функциональной эффективности, низкой частоте осложнений и возможности ранней нагрузки, хотя этот метод имеет свои ограничения: увеличенное время операции, большую кровопотерю и необходимость удаления фиксирующих элементов [18].
В представленной серии наблюдений у пациентов, прооперированных по расширенным показаниям, достигнуты преимущественно отличные и хорошие результаты, характеризующиеся полным анатомическим и функциональным восстановлением верхней конечности. Восстановление самостоятельности и начало активного использования прооперированной конечности происходило к концу первого месяца после операции, эти результаты согласуются с данными других авторов [19]. Все дети вернулись к обучению в образовательных учреждениях в течение 4 недель. В данном исследовании не было выявлено осложнений, повлиявших на исход заболевания.
Для сокращения операционного времени предложена одностержневая методика интрамедуллярного остеосинтеза. Первые данные о её эффективности представлены Y. Chee и соавторами [20] на выборке из 11 пациентов. E. Samara в исследовании на 19 пациентах отметила стабильную фиксацию и отсутствие серьёзных осложнений при использовании одного ретроградного стержня [21]. Методика рекомендована для подростков старше 11 лет с ограниченным потенциалом ремоделирования. Полученные в ходе этой работы результаты на расширенной группе подтверждают её эффективность.
Отказ от использования второго стержня для предотвращения ротации проксимального сегмента обоснован потенциалом ремоделирования и адаптивными возможностями плечевого сустава, многоплоскостная подвижность которого нивелирует риски биомеханических нарушений [22].
Заключение
Проведённое исследование подтвердило клиническую эффективность хирургического подхода к лечению проксимальных переломов плечевой кости у детей, основанного на применении одного интрамедуллярного эластичного стержня. У всех участников исследования было зафиксировано рентгенологическое сращение перелома, сопровождающееся восстановлением полного объёма движений в плечевом суставе без болевого синдрома после удаления металлоконструкции.
Основные преимущества одностержневой методики остеосинтеза включают сокращение времени операции, снижение материальных затрат, упрощение этапов установки и извлечения имплантата, а также отсутствие необходимости в длительной иммобилизации. Высокий уровень удовлетворённости результатами лечения зафиксирован как среди пациентов, так и среди их родителей, что подчёркивает целесообразность применения данной методики в клинической практике.