Введение
В ряду колопроктологических заболеваний геморрой является лидирующим, что определяет высокий интерес к проблеме его лечения [1, с. 7–8]. Установлено, что одним из основных патогенетических факторов развития геморроидальной болезни является мышечно-дистрофический [2]. В результате чего она диагностируется на 30–40 % чаще у женщин с синдромом обструктивной дефекации, анатомической предпосылкой которого является пролапс в области заднего сегмента таза, чаще всего ректоцеле и опущение слизистой оболочки прямой кишки [3–5]. До настоящего момента варианты хирургического лечения этой сочетанной патологии являются предметом дебатов. Для коррекции опущения слизистой оболочки прямой кишки и одновременного лифтинга выпадающих геморроидальных узлов вместо трансанальной резекции слизистой оболочки и традиционной геморроидэктомии А.Longo была предложена циркулярная трансанальная геморроидопексия, выполняемая с помощью разработанного им циркулярного степлера [6]. Однако недостаточная коррекция опущения слизистой оболочки прямой кишки и ректоцеле привели к модификации метода, получившего в литературе название трансанальной резекции прямой кишки с помощью степлера (STARR). Изначально метод использовался для коррекции ректоцеле в сочетании с опущением слизистой оболочки прямой кишки с симптомами обструктивной дефекации, но затем некоторыми авторами стал использоваться при лечении геморроя [7; 8]. Тем не менее мнения по этому вопросу расходятся. С одной стороны, более обширная резекция стенки прямой кишки снижает частоту рецидивов геморроя, однако она связана с редкими, но опасными осложнениями, от нарушения чувствительности прямой кишки и вплоть до тазовых флегмон [2].
Цель исследования – оценка эффективности методики STARR в качестве альтернативы степлерной трансанальной геморроидопексии в комплексе с задней кольпорафией и передней леваторопластикой у пациенток с геморроем III и IV степени и ректоцеле в сочетании с опущением слизистой оболочки прямой кишки.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе колопроктологического отделения ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». В течение 2021-2022 гг. в исследование было включено 40 пациенток с ректоцеле III степени, опущением слизистой оболочки прямой кишки и геморроем III-IV степени в виде сочетанной патологии. Клинически пролапс в области заднего сегмента таза проявлялся синдромом обструктивной дефекации.
Диагностика геморроя осуществлялась на основании жалоб пациентки, путем клинического осмотра и ректоскопии. При натуживании во время ректоскопии диагностировали повышенную подвижность слизистой оболочки прямой кишки, которая пролабировала в тубус аппарата. Клинический диагноз ректоцеле и опущения слизистой оболочки прямой кишки подтверждался посредством ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и дефекографии. Оценка функции прямой кишки и промежности проводилась путем физиологических методов исследования на стационарной компьютерной установке Polygraf ID. Степень тяжести синдрома обструктивной дефекации также оценивалась самими пациентками на основании специального опросника по данной патологии, разработанному D.F.Altomare [9].
Так как показания к оперативной коррекции были одинаковыми, но достигались различными методами, пациентки были распределены на две группы исследования по 20 чел. в каждой путем рандомизации методом «конвертов». Разрешения локального этического комитета на исследование не требовалось, так как все использованные в данном исследовании методики широко используются в колоректальной хирургии и представлены в клинических рекомендациях «Колопроктология». Пациенткам 1-й группы на первом этапе операции для коррекции ректоцеле производилась задняя кольпорафия и передняя леваторопластика по модифицированной авторами методике с созданием прослойки тканей между мышцами-леваторами для профилактики диспареунии [10]. После влагалищного этапа производилась степлерная геморроидопексия. Пациенткам 2-й группы выполнялась операция STARR. Оба вида вмешательства производились по методике, разработанной A.Longo [2; 11; 12].
Пациентки обеих групп статистически не отличались по демографическим параметрам и коморбидным состояниям. Все пациентки относились к европеоидной расе; средний возраст пациенток 1-й группы составлял 53,4±3,7 лет, во 2-й группе – 54,8±4,9 лет; индекс массы тела составлял 29,5±2,8 кг/м2 и 30,1±3,2 кг/м2 в 1-й и 2-й группе соответственно; число родов 2,5±0,9 и 2,7±0,8; 6 (30 %) и 7 (35 %) пациенток 1-й и 2-й групп находились в состоянии менопаузы и не принимали гормональные препараты, содержащие эстроген; у 5 (25 %) и 6 (30 %) пациенток соответствующих групп в анамнезе была хроническая обструктивная болезнь легких; у 12 (60 %) и 14 (70 %) – ишемическая болезнь сердца; у 4 (20 %) и 3 (15 %) – сахарный диабет; и у 11 (55 %) и 10 (50 %) пациенток сопутствующие заболевания были зафиксированы в комбинации (различия недостоверны для всех сравниваемых показателей, P ˃ 0,05). При этом течение сопутствующих заболеваний у пациенток обеих групп соответствовало стадии компенсации, и хирургическое лечение не было связано с повышенным риском.
Оперативные вмешательства производились под перидуральной анестезией. С целью профилактики инфекции интраоперационно вводился цефалоспорин второго поколения. После завершения хирургического вмешательства пациенткам обеих групп в прямую кишку вводилась гемостатическая губка в форме цилиндра, содержащая антисептические вещества, фурацилин и борную кислоту. Пациенткам 1-й группы во влагалище дополнительно вводился марлевый тампон, пропитанный мазью «Левомеколь», содержащей антибиотик левомицетин в водорастворимой основе. В последующие 5 дней в прямую кишку трижды в сутки вводились свечи с метилурацилом, а пациенткам 1-й группы – тампоны с мазью «Левомеколь» 2 раза в день. Обезболивание производилось по стандартной схеме в течение 3 дней путем перорального приема парацетамола 500 мг через каждые 6 часов и внутривенного введения парекоксиба натрия по 40 мг два раза в день, что обеспечивало достаточный уровень обезболивания, которое не требовалось в последующие дни.
Сравнение результатов оперативного лечения пациенток обеих групп проводилось с учетом длительности вмешательства, интраоперационных и послеоперационных осложнений, выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде по 10-балльной аналоговой шкале. Отдаленные результаты лечения оценивались через 2 года после операции с учетом данных опросника D.F.Altomare, клинического осмотра, дефекографии и аноректальных функциональных тестов.
Для анализа результатов исследования использовались программное обеспечение SPSS (версия 20.0; IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США), лицензионный прикладной пакет Statistica 13 и пакет прикладных программ для технических вычислений MATLAB 2021r. Параметры распределения анализируемых признаков указаны в виде: средний результат ± стандартное отклонение (X ± σ), n – размер выборки (размер группы). Статистическая значимость данных исследования оценивалась с помощью ряда методов с учетом характера признака и типа распределения. Для оценки статистической значимости результатов при малых выборках и невозможности доказать нормальность распределений использовались непараметрические методы. Был проведен анализ данных для вычисления частот исследуемых переменных. Двоичные скалярные переменные сравнивались с помощью непараметрического U-критерия Манна – Уитни. Статистическая значимость различий при Р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Оперативные вмешательства обоих типов и послеоперационный период протекали без значимых осложнений. В частности, авторы не зафиксировали случаев неконтролируемого кровотечения, повреждения стенки прямой кишки на всю толщу, гнойно-септических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, что отмечается в некоторых других исследованиях [2; 13; 14]. Среднее время проведения операции в 1-й группе составило 62,5±9,7 минут, во 2-й группе – 27,8±6,9 минут (P < 0,01). Интенсивность болевого синдрома в обеих группах была низкой, средние значения его составили 3,9±0,6 и 3,5±0,8 баллов соответственно (р = 0,55). Также наблюдалась тенденция к уменьшению его выраженности к концу первых суток после операции. В отличие от некоторых других, авторы не отметили длительной тазовой боли у наблюдаемых пациенток после использования степлерных технологий [15].
Первый самостоятельный стул у пациенток 1-й группы был отмечен через больший промежуток времени: 48,3±3,6 ч, во 2-й группе – через 36,7±4,5 ч (р < 0,01), что авторы связывают с большим объемом вмешательства двумя разными доступами в 1-й группе и более радикальным удалением участка опущенной слизистой оболочки прямой кишки у пациенток 2-й группы.
Уже через 7-10 дней пациентки обеих групп вернулись к привычному уровню активности. У пациенток 1-й группы раны влагалища полностью зажили через 10 дней, образовав тонкий, эластичный послеоперационный рубец, который не вызывал дискомфорта.
Через 3 недели после операции незначительная боль чаще отмечались у пациенток 1-й группы – 9(45 %) и у 4(10 %) пациенток 2-й группы (Р< 0,01), что авторы связывают с более низким расположением анастомоза в прямой кишке и возможным захватом в скобочный шов волокон внутреннего анального сфинктера [15]. При ректальном исследовании пальцем у пациенток 1-й группы зона анастомоза пальпировалась как тонкое эластичное кольцо, у пациенток 2-й группы – в виде двух полуколец с аналогичными характеристиками. Выделение слизи с кровью и частичное недержание кишечного содержимого наблюдались с одинаковой низкой частотой в обеих группах: по 2(10%) пациентки в каждой. В эти же сроки при контрольной аноскопии у большинства пациенток отмечалось наличие редуцированных внутренних геморроидальных узлов. С целью оценки результатов хирургической коррекции ректоцеле и пролапса слизистой оболочки прямой кишки в эти сроки после операции всем пациенткам были выполнены УЗИ и МРТ малого таза. Ввиду неинвазивности данных методов исследования авторы предпочли их использование для ранней послеоперационной диагностики [16, с.186–202]. Результаты показали отсутствие ректоцеле и пролапса слизистой оболочки прямой кишки у всех пациенток обеих групп.
К моменту наблюдения через 6 месяцев после операции выделение слизи с кровью и недержание кишечного содержимого полностью прекратились у всех четырех пациенток. При аноскопическом исследовании визуализировались нитевидные послеоперационные рубцы. Также как и через 3 недели после операции, авторами отмечался регресс размеров внутренних геморроидальных узлов с отсутствием их пролабирования в просвет аноскопа. Пролапс ректальной слизистой оболочки в просвет аппарата не обнаружен ни у одной пациентки в обеих исследуемых группах.
Авторами произведена оценка отдаленных результатов лечения пациенток обеих групп в отдаленном периоде наблюдения, через 2 года. При анализе результатов заполнения опросника D.F.Altomare выраженность синдрома обструктивной дефекации в результате оперативного лечения значительно снизилась у пациенток обеих групп, однако во 2-й группе пациенток субъективная оценка была лучше, хотя и недостоверно: 18,8±3,7 и 13,2±4,1 баллов соответственно, (р = 0,1). До оперативного лечения эти показатели достоверно не отличались, составляя 25,7±3,2 и 24,9±2,9 баллов (р = 0,65). Однако 3 пациентки 2-й группы предъявляли жалобы на диспареунию, а 2 пациентки – на периодическую необходимость ургентной дефекации. 5 пациенток 1-й группы (25%) предъявляли жалобы на вновь появившееся выпадение внутренних геморроидальных узлов при акте дефекации, которые затем самостоятельно вправлялись. Пациентки 2-й группы подобных жалоб не предъявляли, что соответствует результатам исследований других авторов и свидетельствует о большей радикальности методики STARR [7].
При осмотре перианальной области у всех пациенток отмечалось наличие спавшихся наружных геморроидальных узлов в виде кожных бахромок. При ректальном исследовании пальцем у пациенток 1-й группы зона анастомоза пальпировалась как тонкое эластичное кольцо, у пациенток 2-й группы – в виде двух полуколец с аналогичными характеристиками, как и при предыдущих осмотрах. Стриктуры в зоне анастомоза авторами не было зафиксировано ни у одной пациентки, хотя по данным других исследователей они отмечаются в 7–14% [14]. При ректоскопии с натуживанием пролабирование слизистой оболочки прямой кишки в просвет аппарата отмечалось у 5 (25%) пациенток 1-й группы, у них же имелись увеличенные внутренние геморроидальные узлы, соответствующие II стадии геморроидальной болезни. У пациенток 2-й группы подобных симптомов авторами не отмечено.
Дефекография, которую авторы использовали для оценки результатов анатомической коррекции, показала регрессию ректоцеле до 0–I стадии у всех пациенток обеих групп. Опущение слизистой оболочки прямой кишки авторы отметили у 5 (25%) пациенток 1-й группы, что коррелировало с сохранением у них симптомов обструктивной дефекации. У пациенток 2-й группы данный рентгенологический симптом зафиксирован не был.
Также авторами было отмечено увеличение сниженной до операции скорости освобождения кишки от бариевой взвеси и уменьшение ее остаточного количества после опорожнения. В большей мере эти изменения отмечались у пациенток 2-й группы (табл. 1). Авторы объясняют это более полной коррекцией опущения слизистой оболочки прямой кишки при выполнении методики STARR [17].
Таблица 1
Сравнительные результаты методов хирургического лечения синдрома обструктивной дефекации у женщин с ректоцеле и пролапсом слизистой оболочки прямой кишки, основанные на данных дефекографии
|
Основные показатели дефекографии |
1-я группа (n = 20) |
2-я группа (n = 20) |
Статис-тическая значи-мость различий, Р |
||
|
До операции |
Через 2 года после операции |
До операции |
Через 2 года после операции |
||
|
Величина ректоцеле (см) |
4,8 ± 0,8 |
1,7 ± 0,4 |
4,9 ± 0,6 |
2,0 ± 0,8 |
Р = 0,75 Р1< 0,001 Р2< 0,01 |
|
Скорость эвакуации бариевой взвеси (г/с) (норма 5,6±0,9 г/с)
|
3,4±0,5
|
4,8±0,6
|
3,5±0,4
|
5,4±0,7
|
Р = 0,8 Р1< 0,02 Р2< 0,01
|
|
Количество оставшейся бариевой взвеси после опорожнения (норма до 16,5±5,3%) |
37,6±7,1 |
22,3±4,3 |
39,5±6,8 |
18,5±4,9 |
Р = 0,76 Р1< 0,02 Р2< 0,005 |
Примечание. P – статистическая значимость различий показателей перед операцией и после операции у пациенток 1-й группы;
Р1 – статистическая значимость различий показателей перед операцией и после операции у пациенток 2-й группы;
Р2 – статистическая значимость различий показателей после операции у пациенток 1-й и 2-й групп;
достоверность различий показателей перед операцией и через 12 месяцев после операции в основной группе
Pi рассчитаны с использованием критерия Манна – Уитни.
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Уменьшение выраженности синдрома обструктивной дефекации у пациенток исследуемых групп авторами было подтверждено путем проведения физиологических исследований, что заключалось в улучшении рефлекторной функции прямой кишки у пациенток обеих групп, но во 2-й группе оно было более выраженным. У пациенток обеих групп авторы отметили также повышение ректальной чувствительности. У женщин в обеих группах, в большей степени во 2-й группе, прямая кишка стала реагировать на меньшие объемы наполнения. С другой стороны, этот факт объяснял появление в ряде случаев императивных позывов к дефекации. Аналогичная положительная динамика отмечена и в отношении амплитуды и продолжительности ректоанального ингибиторного рефлекса (табл.2).
Таблица 2
Сравнительные результаты определения рефлекторной функции прямой кишки по данным Poligraf ID до и после оперативного лечения в группах исследования
|
Основные показатели рефлекторной функции
|
1-я группа (n = 20) |
2-я группа (n = 20) |
Статис-тическая значимость различий, Р |
||
|
Перед операц-ией |
Через 2 года после опера- ции |
Перед опера- цией |
Через 2 года после операции |
||
|
Порог чувствительности (у здоровых добровольцев 18,7±5,1 мл)
|
34,9±1,7
|
24,5±1,8
|
35,2±1,6
|
20,89±1,6
|
Р = 0,75 Р1< 0,005 Р2<0,003 |
|
Объем, вызывающий позыв на дефекацию (у здоровых добровольцев 72,6±0,9 мл) |
87,2±5,9
|
80,1±4,9 |
85,8±5,3 |
76,7±4,7 |
Р = 0,72 Р1 = 0,2 Р2 = 0,05 |
|
Амплитуда ректоана-льного ингибитор-ного рефлекса (у здоровых доброволь-цев 32,5±2,8 мм рт. ст.)
|
48,7±7,5
|
38,9±5,1
|
48,9±7,2
|
36,2±4,8
|
Р = 0,75 Р1 = 0,14 Р2 = 0,03 |
|
Продолжительность ректоанального ингибиторного рефлекса (у здоровых добровольцев 15,6±1,7 с |
28,7±7,1 |
20,5±5,6 |
30,4±4,9 |
19,1±5,4 |
Р = 0,65 Р1 = 0,21 Р2 = 0,01 |
Примечание.
P – статистическая значимость различий показателей перед операцией и после операции у пациенток 1-й группы;
Р1 – статистическая значимость различий показателей перед операцией и после операции у пациенток 2-й группы;
Р2 – статистическая значимость различий показателей после операции у пациенток 1-й и 2-й групп;
достоверность различий показателей перед операцией и через 12 месяцев после операции в основной группе
Pi рассчитаны с использованием критерия Манна – Уитни.
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
После оперативного лечения авторами также отмечено улучшение функции прямой кишки, выражающееся в способности выталкивать баллон объемом 50 мл без значительного усилия. До операции справиться с этим тестом смогли 6 (30%) пациенток 1-й группы и 7 (35%) 2-й группы. Спустя 2 года после операции большинство пациенток успешно прошли тест: 15 (75%) в 1-й группе и 18(90 %) во 2-й группе (Р = 0,3).
Заключение
Таким образом, преимущества методики STARR обусловлены ее технической простотой, минимальным болевым синдромом в послеоперационном периоде, относительно низким уровнем осложнений. Проведя данное исследование, авторы подтвердили рациональность ее использования для устранения из одного хирургического доступа сразу нескольких анатомических проблем: ректоцеле, пролапса слизистой оболочки прямой кишки, обусловливающих синдром обструктивной дефекации, и пролапса геморроидальных узлов.