Введение
За последние 20 лет (с 2000 по 2025 год) количество публикаций в мире, посвященных офтальмологии, значительно увеличилось. По данным National Center for Biotechnology Information, в 2000 году было опубликовано около 15 000 статей по офтальмологии, в 2010 году - около 25000, в 2020 году - около 35 000. При этом ежегодный прирост количества публикаций в среднем составляет около 3-5% в год до конца 2024 года. Объем знаний, требуемых в ежедневной практике врача-офтальмолога, возрастает в связи с применением новых технологий диагностики, лечения, применения новых препаратов, организационных форм оказания медицинской помощи [1; 2].
В связи с этим особую актуальность приобретает вопрос непрерывного профессионального развития врачей [3; 4]. Современные достижения телекоммуникационных технологий позволяют получать знания в неограниченном объеме, в связи с чем встает вопрос индивидуального подхода к образованию врача-специалиста, формирования индивидуальной образовательной траектории, которая позволит учитывать личностные особенности, профессиональные потребности и достижения каждого специалиста [5; 6, с. 3; 7].
Медицинская организация при формировании навыков врача может стать не только заказчиком данного процесса, но и поставщиком информации для формирования его образовательной траектории [8-10]. Важную роль в формировании индивидуальной образовательной траектории играют данные внутреннего контроля качества (ВКК) и безопасности медицинской деятельности (БМД) [11; 12]. Эти данные позволяют объективно оценить уровень профессиональной компетентности врача, выявить его сильные и слабые стороны, а также определить направления для дальнейшего совершенствования [13-15].
Целью данной работы является разработка подхода к формированию индивидуальной образовательной траектории врача-офтальмолога на основе данных ВКК и БМД в медицинской организации офтальмологического профиля, формирование методологии сбора, интерпретации и применения полученных данных.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе Оренбургского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России (далее – МО). В качестве объекта исследования выступали данные ВКК и БМД, полученные в ходе оценки качества оказания первичной специализированной медицинской помощи врачами-офтальмологами.
При помощи экспертного метода сформирована анкета оценки случая оказания первичной специализированной медицинской помощи (ПСМП), средствами разработки программного обеспечения на языке PHP и C#, БД MySQL, фреймворк Laravel, контейнеризации ПО разработано приложение оценки данных, интегрированное в качестве отдельного модуля в медицинскую информационную систему. Сформирована комиссия по оценке ПМСП, состоящая из врачей, чьей основной трудовой функцией является оказание ПМСП (отделение диагностики). Произведена оценка 5% случаев оказания ПМСП, что составило 3000 случаев. Полученные результаты cгруппированы в соответствии с анкетой, выстроен ранжированный список специалистов по каждому профилю с указанием среднего балла. С целью улучшения качества оказания медицинской помощи для работы был взят 4-й квартиль: часть ранжированного списка врачей-офтальмологов, оказывающих ПМСП, находящихся в нижнем квартиле списка, ранжированного по среднему значению результата оценки. Для каждого врача сформирован двухуровневый результат (функция «Создание сводной таблицы» Microsoft Excel): ранжированный список, состоящий из диагнозов с указанием среднего балла (приведены значения со значением ниже среднего) на первом уровне с возможностью перехода на второй уровень с указанием по каждому диагнозу, какой из признаков сформированной анкеты в большей степени повлиял на достигнутый результат.
Результаты исследования и их обсуждение. Анкета оценки случая ПМСП включает в себя следующие критерии:
1. Полнота и правильность проведенных медицинских услуг (исследований).
2. Полнота собранного анамнеза.
3. Полнота осмотра пациента.
4. Полнота и правильность поставленного диагноза.
5. Полнота и правильность рекомендаций.
6. Полнота и правильность заполнения медицинской документации.
Для каждого из критериев сформирован эталон (оценка 2 балла), критерии отклонения от эталона на 1 балл, критерии отклонения от эталона на 2 балла. Результат разработки анкеты – эталон, критерии отклонения схематично представлены в таблице 1.
Таблица 1
Критерии оценки случая оказания первичной специализированной медицинской помощи
|
N п/п |
Критерии |
Результат на оценку 2 (эталон) |
Критерии отклонения от эталона на 1 балл |
Критерии отклонения от результата на 2 балла |
|
1 |
Полнота и правильность проведенных медицинских услуг (исследований) |
Назначенные, проведенные диагностические исследования в соответствии с предварительным, клиническим диагнозом пациента, на основании стандартов медицинской помощи, с учетом клинических рекомендаций |
Наличие отклонения от эталона в части отклонения от эталона, не приведшего к ухудшению состояния пациента и (или) созданию угрозы для здоровья пациента |
Наличие отклонения от эталона в части отклонения от эталона, приведшего к ухудшению состояния пациента и (или) созданию угрозы для здоровья пациента |
|
2 |
Полнота собранного анамнеза |
Полный, своевременный сбор сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и знающих его лиц, включая анамнез болезни, жизни, семейный, аллергологический, страховой, эпидемиологический |
Дефект (отклонение от эталона), не приведший к ухудшению состояния пациента и (или) созданию угрозы для здоровья пациента |
Дефект (отклонение от эталона), приведший к ухудшению состояния пациента и (или) созданию угрозы для здоровья пациента |
|
3 |
Полнота осмотра пациента |
Полный, своевременный осмотр пациента, органа зрения, придаточного аппарата глаза |
Дефект (отклонение от эталона), не приведший к ухудшению состояния пациента и (или) созданию угрозы для здоровья пациента |
Дефект (отклонение от эталона), приведший к ухудшению состояния пациента и (или) созданию угрозы для здоровья пациента |
|
4 |
Полнота и правильность поставленного диагноза |
Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи |
Дефект (отклонение от эталона), не приведший к ухудшению состояния пациента и (или) созданию угрозы для здоровья пациента |
Дефект (отклонение от эталона), приведший к ухудшению состояния пациента и (или) созданию угрозы для здоровья пациента |
|
5 |
Полнота и правильность рекомендаций |
Формирование рекомендаций на основании стандартов медицинской помощи, с учетом клинических рекомендаций. Формирование маршрутизации пациента: консультации узких специалистов, дополнительных исследований в МО и за пределами |
Наличие отклонения от эталона в части отклонения от эталона, не приведшего к ухудшению состояния пациента и (или) созданию угрозы для здоровья пациента |
Наличие отклонения от эталона в части отклонения от эталона, приведшего к ухудшению состояния пациента и (или) созданию угрозы для здоровья пациента |
|
6 |
Полнота и правильность заполнения медицинской документации |
Полное, своевременное заполнение всех разделов, предусмотренных в медицинской документации пациента, включая заполнение в медицинской информационной системе |
Дефект (отклонение от эталона), не приведший к ухудшению состояния пациента и (или) созданию угрозы для здоровья пациента |
Дефект (отклонение от эталона), приведший к ухудшению состояния пациента и (или) созданию угрозы для здоровья пациента |
Источник: составлено авторами в ходе исследования.
Пользовательский интерфейс врача-эксперта для оценки случая ПСМП (составлено авторами в ходе исследования)
Таким образом, максимальный результат по каждому случаю мог составлять 12 баллов, минимальный – 0 баллов. Максимальный результат по каждому из шести критериев – 2 балла.
Разработанный модуль отличается интуитивно понятным интерфейсом (рис.), позволяет провести оценку случаев ПМСП в электронном виде в медицинской информационной системе, без оценки истории болезни амбулаторного больного на бумажном носителе.
Среднее значение полученного результата по всем врачам-офтальмологам, оказывающим ПМСП, составило 11,8. Корреляция между набранным значением и числом осмотров отсутствует. Среднее значение по критериям оценки составило:
1. Полнота и правильность проведенных медицинских услуг (исследований) - 1,9469.
2. Полнота собранного анамнеза – 1,9768.
3. Полнота осмотра пациента – 1,9925.
4. Полнота и правильность поставленного диагноза – 1,9877.
5. Полнота и правильность рекомендаций – 1,9673.
6. Полнота и правильность заполнения медицинской документации – 1,98.
Среднее значение оценки всех случаев оказания ПМСП 4-го квартиля ранжированного списка врачей составило 11,65, при этом сформированный список по среднему значению результата оценки всей группы врачей по диагнозу выявил преимущественное нахождение в перечне нозологической единицы «глаукома» (13 из 18 позиций) (табл. 2). Корреляция между числом осмотров и нахождением врача-офтальмолога в каком-либо квартиле отсутствовала (коэффициент корреляции 0,12).
Таблица 2
Среднее значение случаев оценки ПМСП у врачей 4-го квартиля, ранжированное по списку нозологических единиц
|
МКБ -10 |
Наименование нозологической единицы |
Среднее значение |
|
H59.81 |
Оперированная отслойка сетчатки |
11 |
|
H52.12 |
Миопия стац. слабой и средней степени |
11,57 |
|
H52.00 |
Гиперметропия слабой и средней степени |
11,12 |
|
H50.1 |
Расходящееся содружественное косоглазие |
11 |
|
H47.30 |
Глаукоматозная оптиконейропатия |
11,53 |
|
H44.53 |
Субатрофия глазного яблока |
11 |
|
H44.52 |
Абсолютная глаукома |
11,25 |
|
H44.50 |
Глаукома абсолютная болящая |
11,5 |
|
H40.81 |
Другая глаукома |
11,5 |
|
H40.80 |
Глаукома смешанная |
11,53 |
|
H40.5 |
Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз |
11,5 |
|
H40.26 |
Острый приступ глаукомы |
11 |
|
H40.25 |
Первичная далекозашедшая закрытоугольная глаукома |
11,5 |
|
H40.24 |
Первичная развитая закрытоугольная глаукома |
11,42 |
|
H40.12 |
Первичная далекозашедшая открытоугольная глаукома |
11,45 |
|
H40.11 |
Первичная развитая открытоугольная глаукома |
11,37 |
|
H40.10 |
Первичная начальная открытоугольная глаукома |
11,37 |
|
H26.4 |
Вторичная катаракта |
11,5 |
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Данные послужили для оценки, выработки организационных решений в МО (изменение маршрутизации, открытие глаукомного кабинета).
Аналогичная таблица сформирована для каждого врача, оказывающего медицинскую помощь, при этом на втором уровне у специалиста имелась возможность самостоятельно формировать группу нозологических единиц для оценки преимущественного влияния раздела. Пример представлен в таблице 3.
Таблица 3
Влияние критериев оценки в среднем значении группы при проведении анализа случаев ПМСП
|
Группа: H40.25, H40.24, H40.12, H40.11, H40.10 |
|
|
Критерий |
Среднее значение |
|
1. Полнота и правильность проведенных медицинских услуг (исследований) |
1,8 |
|
2. Полнота собранного анамнеза |
1,65 |
|
3. Полнота осмотра пациента |
1,879 |
|
4. Полнота и правильность поставленного диагноза |
1,56 |
|
5. Полнота и правильность рекомендаций |
1,75 |
|
6. Полнота и правильность заполнения медицинской документации |
1,2 |
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
При преимущественном влиянии критериев 1–5 даны рекомендации прохождения Программ ДПО по данной нозологической единице. Решение о необходимости принималось индивидуально, исходя из количества набранных баллов.
Выводы
Разработан подход к формированию индивидуальной образовательной траектории врача-офтальмолога на основе данных ВКК и БМД в медицинской организации офтальмологического профиля. Указанная методология формирования базы данных и ее оценка может быть использована как в контроле качества медицинской помощи, так и при формировании индивидуальной образовательной траектории. Описанный подход позволяет провести кластеризацию и цифровое описание практических навыков врача-офтальмолога при оказании ПСМП.