Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,039

Введение

Острое повреждение почек (ОПП) является одним из наиболее тяжёлых осложнений малярии, особенно в регионах с высокой эндемичностью Plasmodium falciparum. Поражение почек может развиваться стремительно и носит мультифакторный характер: микрососудистая обструкция, гемолиз, системное воспаление, гиповолемия и токсическое воздействие продуктов распада паразитов [1]. ОПП увеличивает продолжительность госпитализации, повышает риск летального исхода и может приводить к формированию хронической болезни почек (ХБП) [2].

Традиционно уровень паразитемии рассматривается как один из ключевых маркеров тяжести малярии. Однако не во всех случаях высокая паразитарная нагрузка приводит к ОПП, что указывает на более сложные патогенетические механизмы, включая иммунологические и метаболические процессы. При этом объективная оценка тяжести почечного повреждения и отслеживание динамики функции почек остаются крайне важными для оптимизации терапии и прогноза [3].

Цель исследования - описать клинико-лабораторные характеристики, уровень паразитемии, тяжесть почечного повреждения и их связь с исходами лечения у пациентов с тяжёлой малярией, осложнённой острым повреждением почек.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование представляет собой одноцентровое проспективное наблюдение, проведённое в инфекционном отделении CNHU - HKM (Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA) (Республика Бенин) в период с января по июль 2024 года.

В исследование были включены 45 пациентов в возрасте от 15 до 50 лет (42 мужчины и 13 женщин), госпитализированных с диагнозом тяжёлой малярии, подтверждённой лабораторно методом микроскопии мазка периферической крови с идентификацией Plasmodium falciparum. Все пациенты имели клинико-лабораторные признаки ОПП, установленные в соответствии с критериями KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) (2012), включая повышение уровня сывороточного креатинина ≥1,5 раза от исходного, снижение диуреза <0,5 мл/кг/ч в течение более 6 часов и наличие патологических изменений в анализах мочи (протеинурия, гемоглобинурия, лейкоцитурия) [4].

Критериями исключения служили наличие хронической болезни почек в анамнезе, острые сопутствующие инфекции, не связанные с малярией (например, сепсис, вирусные гепатиты), недостаточный объём медицинской информации: отсутствие исходных данных о функции почек (базальный уровень креатинина), паразитемии, результатах лабораторных анализов или отсутствие наблюдения в динамике. Исключались также случаи самовольного отказа пациента от продолжения лечения. Данные пациентов получили при общеклининическом обследовании и также из медицинских карт, лабораторных журналов и регистрационных форм.

Для статистической обработки данных использовались программы SPSS v.26.0 и Microsoft Excel. Сравнение средних значений проводилось с помощью t-критерия Стьюдента при нормальном распределении. Для анализа различий в распределении категориальных переменных применялся χ²-критерий Пирсона. В случае сравнения более двух групп использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Значения p<0,05 считались статистически значимыми.

Результаты исследования и их обсуждение

Для анализа использовалась стратификация пациентов по нескольким ключевым признакам. Во-первых, учитывался уровень паразитемии, измеряемый в количестве паразитов на микролитр крови, с делением на три категории: низкий (<1000 паразитов/мкл), средний (1000–3000 паразитов/мкл) и высокий (>3000 паразитов/мкл). Во-вторых, проводилась оценка тяжести ОПП по стадиям KDIGO: стадия 1 - умеренное повреждение, стадия 2 - выраженное нарушение, стадия 3 - тяжёлое повреждение, включая необходимость в заместительной почечной терапии. Также все пациенты были отслежены по клиническим исходам: полное восстановление функции почек, частичное восстановление, летальный исход и формирование хронической болезни почек (ХБП) в течение трёх месяцев после госпитализации.

Были собраны данные о клинико-демографических характеристиках пациентов (возраст, пол, симптомы при поступлении), лабораторные показатели крови (уровни креатинина, мочевины, электролитов, билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), С-реактивного белка, лейкоцитов), а также параметры общего анализа мочи (протеинурия, гемоглобинурия, лейкоцитурия, нитриты). Оценивалась функция печени и её связь с почечным повреждением. Особое внимание уделялось изменениям лабораторных маркеров в зависимости от стадии KDIGO и уровня паразитемии. Дополнительно анализировались данные ультразвукового исследования почек (размеры, эхогенность), схема терапии (вид и комбинация противомалярийных препаратов, инфузионная и диализная поддержка, антибактериальная терапия), а также динамика восстановления функции почек на сроке 2 недели и 3 месяца.

Тяжесть почечного повреждения

При стратификации по степени почечного повреждения по критериям KDIGO было установлено, что стадия 1 наблюдалась у 19 пациентов (42,2%), стадия 2 - у 10 (22,2%), стадия 3 - у 16 (35,6%) (табл. 1). При этом среди пациентов, перенёсших малярию в анамнезе в течение последних 6 месяцев, чаще встречались более тяжёлые формы ОПП - стадия 3 регистрировалась у 68,7% пациентов в этой подгруппе.

Таблица 1

Распределение пациентов по классификации KDIGO при поступлении в группы обследования ОПП +

Источник: составлено авторами на основании полученных данных в ходе проведенного исследования.

Уровень паразитемии и стадия KDIGO

Связь между уровнем паразитемии и тяжестью почечного повреждения была проанализирована отдельно. При высокой паразитемии (>3000 паразитов/мкл крови) в 40% случаев наблюдалась стадия KDIGO 3, в то время как при низкой паразитемии (<1000 паразитов/мкл крови) чаще диагностировалась стадия 1 (табл. 2). При средней паразитемии (1000–3000 паразитов/мкл крови) преобладала стадия 2–61,5%. Различия между группами по уровню паразитемии и стадиям KDIGO были статистически значимыми (p<0,05, χ²-критерий). Это указывает на тенденцию к более тяжёлым формам ОПП при увеличении паразитарной нагрузки.

Таблица 2

Распределение пациентов по тяжести KDIGO с паразитемией, n (%)

Источник: составлено авторами на основании полученных данных в ходе проведенного исследования.

Функциональные показатели почек и паразитемия

Дополнительно были проанализированы показатели мочевины и креатинина в зависимости от уровня паразитемии. При высокой паразитемии средний уровень креатинина достигал 171,5 ± 117,2 мкмоль/л, мочевины - 2,23 ± 1,1 ммоль/л, что превышало значения при низкой (креатинин - 120,0 ± 62,8 мкмоль/л) и средней паразитемии (120,8 ± 84,2 мкмоль/л). Различия между группами по уровню креатинина были статистически значимыми (p = 0,03, ANOVA).

Анализ тестов мочи в зависимости от уровня паразитемии выявил, что у пациентов с высокой паразитемией чаще встречались изменения цвета мочи (50%), протеинурия (50%) и гемоглобинурия (28,6%) (табл. 3). Также при высокой паразитемии была зафиксирована более высокая частота лейкоцитурии и присутствие нитритов.

Таблица 3

Распределение пациентов по изменениям лабораторных показателей почечного повреждения в группах обследования ОПП + в зависимости от паразитемии

Источник: составлено авторами на основании полученных данных в ходе проведенного исследования.

Печёночная дисфункция при разных стадиях ОПП

Сравнение печёночных биохимических показателей между стадиями KDIGO продемонстрировало закономерное повышение уровня билирубина, АЛТ и АСТ по мере нарастания тяжести почечного повреждения (табл. 4). У пациентов с KDIGO 3 средний уровень общего билирубина составил 8,04 ± 0,7 мг/дл, прямого - 5,6 ± 0,3 мг/дл, АЛТ - 59,4 ± 4,6 ед./л, АСТ - 94,7 ± 5,3 ед./л. Все различия между стадиями KDIGO по показателям билирубина, АЛТ и АСТ были статистически значимыми (p<0,01, ANOVA). Это подтверждает наличие синдрома мультиорганной недостаточности у данной категории пациентов.

Таблица 4

Распределение пациентов по тяжести KDIGO и показатели функции печени в группах обследования ОПП +

Тяжесть по KDIGO	Число n (%)	Общий билирубин (мг/дл)	Прямой билирубин (мг/дл)	АЛТ (ед./л)	АСТ (ед./л)
KDIGO 1	17 (37,8%)	4,2±0,4	1,7±0,2	45,1±1,8	56,2 ± 3,2
KDIGO 2	13 (28,9%)	2,7±0,1	0,9±0,02	24,6±2,5	33,4±1,6
KDIGO 3	15 (33,3%)	8,04±0,7	5,6±0,3	59,4±4,6	94,7±5,3

Источник: составлено авторами на основании полученных данных в ходе проведенного исследования.

Исходы заболевания

Благоприятный исход (полное восстановление функции почек и клиническое улучшение) был достигнут у 32 пациентов (71,1%) (табл. 5). Летальный исход зафиксирован в 7 случаях (15,6%), а у 6 пациентов (13,3%) была диагностирована хроническая болезнь почек спустя 3 месяца после выписки. Основными причинами клинической смерти являлись септицемия (68,9%), гипонатриемическая кома (15,6%) и тяжёлая гиперкалиемия (2,2%). Ассоциация между стадией KDIGO и неблагоприятным исходом (летальность или развитие ХБП) была статистически значимой (p = 0,02, χ²-критерий).

Таблица 5

Исход заболевания

Исход, n (%)	ОПП + (n=45) (%)
Благоприятный	32 (71,1%)
Смерть	7 (15,6%)
ХБП	6 (13,3%)

Источник: составлено авторами на основании полученных данных в ходе проведенного исследования.

Этиология септических осложнений

Анализ микробиологических данных показал, что среди выявленных возбудителей сепсиса у пациентов с ОПП чаще всего встречались кишечная палочка (66,7%) и золотистый стафилококк (33,3%).

Терапия и восстановление функции почек

Все пациенты с ОПП получали инъекционный артесунат (производное артемизинина) (100%). Наиболее часто применяемыми пероральными схемами были артемизинин + люмефантрин (48,9%) и дигидроартемизин + пиперахин (31,1%). Диализ потребовался у 29 пациентов (64,4%). При этом переливание крови проводилось у 51,1%, а антибактериальная терапия - у 46,7% пациентов. Различия в потребности в диализе между стадиями KDIGO были статистически значимыми (p < 0,05, χ²-критерий).

Оценка восстановления функции почек показала, что у 26 пациентов (57,8%) отмечено полное восстановление, а у 19 пациентов (42,2%) - неполное. Спустя 3 месяца у части из них сохранялись признаки ХБП, включая стойкую протеинурию и снижение скорости клубочковой фильтрации. В частности, ХБП 1 стадии была диагностирована у 3 пациентов, ХБП 2 стадии - также у 3 пациентов. Указанные случаи ХБП развились преимущественно на фоне лечения комбинацией артеметер + люмефантрин (n=10 из 19 пациентов с неполным восстановлением), в то время как пациенты, получавшие дигидроартемизинин + пиперахин или артесунат + амодиахин, демонстрировали меньшую частоту неблагоприятных исходов. Такие различия могут быть обусловлены индивидуальной чувствительностью, тяжестью заболевания при поступлении, а также временем начала терапии. Чаще всего ХБП развивалась у пациентов, получавших схему артеметер + люмефантрин.

Из 38 выживших пациентов 19 продемонстрировали признаки неполного восстановления функции почек через 3 месяца после лечения. Из них 6 пациентов соответствовали критериям ХБП 1–2 стадии, а остальные 13 имели стойкие изменения мочевого синдрома (протеинурия, лейкоцитурия) или снижение СКФ, не достигающее порога диагностики ХБП, и были отнесены к группе с функциональными нарушениями, требующими дальнейшего наблюдения. Эти пациенты классифицированы как имеющие «неполное восстановление», несмотря на отсутствие диагностированной ХБП.

В наблюдаемой выборке отмечена тенденция к ухудшению функции почек и прогнозов лечения с ростом паразитемии, однако статистическая взаимосвязь между этими параметрами требует дополнительного подтверждения. Полученные данные подчёркивают сложный патогенез малярийной ОПП, который формируется на фоне системного воспалительного ответа, гемолиза, гиповолемии, метаболических нарушений и, в ряде случаев, вторичной бактериальной инфекции [5-7].

Паразитемия как фактор риска тяжёлого ОПП

Хотя уровень паразитемии не был напрямую связан с самой вероятностью развития ОПП, выявлена чёткая ассоциация между высокой паразитарной нагрузкой и более тяжёлой стадией почечного повреждения (KDIGO 3). Это согласуется с выводами исследований, проведённых в Нигерии и Индии, где отмечено, что именно высокая паразитемия (>3000 паразитов/мкл крови) ассоциируется с гиперкатаболизмом, гипоперфузией и высокой частотой гемолиза, что в совокупности приводит к острому поражению канальцев и нарушению клубочковой фильтрации [8; 9].

Роль мультиорганной дисфункции

Одним из ключевых наблюдений стала выраженная печёночная дисфункция у пациентов с тяжёлой стадией ОПП. Повышение уровней билирубина, АЛТ и АСТ у пациентов с KDIGO 2–3 может свидетельствовать о развитии печёночно-почечного синдрома или системной эндотоксинемии, при которой печень и почки повреждаются одновременно. Подобный паттерн мультиорганной недостаточности также описан в работах из Уганды, где билирубинемия и ОПП ассоциировались с неблагоприятным прогнозом [10].

Сепсис и летальность

Высокий уровень летальности среди пациентов с ОПП (15,6%) был обусловлен, главным образом, развитием септицемии, в том числе на фоне нарушенного мочевыделения и иммуносупрессии, типичной для тяжёлой малярии. Преобладание кишечной палочки и золотистого стафилококка как возбудителей подтверждает необходимость ранней и целенаправленной антибактериальной терапии при малярийной ОПП, особенно на стадии KDIGO 2–3. Гипонатриемическая кома и гиперкалиемия как причины смерти также указывают на важность коррекции электролитных нарушений и своевременного проведения диализа [11].

Эффективность терапии и поздние исходы

Интересным результатом стал анализ восстановления почечной функции. Несмотря на проведение противомалярийной терапии, инфузионной коррекции и диализа, полное восстановление функции почек наблюдалось лишь у 57,8% пациентов, в то время как у 42,2% восстановление было неполным. Через 3 месяца признаки хронической болезни почек (ХБП) сохранялись у 13,3% пациентов. Эти данные подчёркивают необходимость постгоспитального наблюдения, проведения контрольной оценки почечной функции, а также профилактики перехода в ХБП. Более высокий риск неполного восстановления у пациентов, получавших схему артеметер + люмефантрин, может быть связан с индивидуальной чувствительностью, временем начала лечения или совокупной нагрузкой на почки, однако требует дальнейшего изучения в проспективных работах [12; 13].

Прогностическая ценность классификации KDIGO

Классификация KDIGO продемонстрировала высокую прогностическую ценность: пациенты с 3-й стадией имели более высокий уровень билирубина, более выраженные изменения мочевых показателей, большую потребность в диализе и худшие отдалённые исходы. Это подтверждает необходимость использования данной шкалы не только для диагностики, но и для стратификации риска и выбора тактики ведения пациента. Подобные данные подтверждаются и в международных рекомендациях, где KDIGO признана универсальным инструментом оценки степени тяжести ОПП вне зависимости от этиологии [14-16].

Ограничения исследования

К ограничениям настоящего исследования следует отнести ограниченную численность выборки и отсутствие контрольной группы с лёгкими формами малярии. Также не проводился количественный анализ цитокинов и биомаркеров воспаления, которые могли бы дать более глубокое понимание механизмов повреждения почек.

Выводы

1. У пациентов с высоким уровнем паразитемии чаще регистрировались более тяжёлые стадии почечного повреждения по классификации KDIGO, включая стадию 3, что может свидетельствовать о возможной связи между паразитарной нагрузкой и степенью органной дисфункции.

2. Почечное повреждение при малярии часто сопровождается нарушениями функции печени, в том числе билирубинемией и трансаминаземией, что отражает развитие мультиорганной недостаточности и усиливает тяжесть клинического течения.

3. Смертность среди пациентов с ОПП составила 15,6% и была преимущественно обусловлена септицемией и тяжёлыми электролитными нарушениями, особенно при позднем начале интенсивной терапии.

4. Полное восстановление функции почек после выписки достигнуто только у 57,8% пациентов, в то время как у 42,2% наблюдалось частичное восстановление. В 13,3% случаев зафиксировано формирование хронической болезни почек (ХБП) в течение 3 месяцев, что подчёркивает необходимость долгосрочного наблюдения.

5. Применение классификации KDIGO позволило эффективно стратифицировать пациентов по тяжести состояния и прогнозу, а также определить показания к интенсивной терапии, включая диализ.

6. Полученные данные подтверждают значимость комплексного подхода к диагностике, стратификации риска и лечению пациентов с малярией, осложнённой ОПП, с акцентом на раннюю оценку паразитемии, органной дисфункции и проведение мониторинга после завершения основного курса лечения.