Введение
Тяжелые медико-социальные последствия новой коронавирусной инфекции (НКИ) SARS-CoV-2, появление лонг-ковида и постковидного синдрома [1] обосновывают необходимость совершенствования имеющихся и разработки новых методов восстановительного лечения после перенесенного заболевания. Однако до настоящего времени не выработаны единые рекомендации по реабилитации пациентов с последствиями перенесенной НКИ SARS-CoV-2. Дополнительная сложность разработки рекомендаций связана с тем, что проведено недостаточно клинических исследований по оценке эффективности тех или иных реабилитационных подходов. В существующих программах по восстановительному лечению больных, перенесших НКИ SARS-CoV-2, не в полной мере учитываются сочетанные, или коморбидные, заболевания, среди которых особенно клинически и прогностически значимыми являются заболевания сердечно-сосудистой системы [2].
Анализ физиотерапевтических методов, используемых в восстановительной медицине при наличии патологии сердечно-сосудистой и дыхательной системы, показал высокую эффективность применения низкочастотной магнитотерапии. По результатам нескольких рандомизированных клинических исследований сделаны выводы о гипотензивном, антиангинальном, антиаритмическом, гипокоагуляционном действии магнитотерапии; об улучшении показателей центральной гемодинамики, микроциркуляции и реологии крови после ее курсового применения [3, с. 193-197]. Согласно российским рекомендациям, при наличии 2 отрицательных тестов полимеразной цепной реакции и/или наличии антител после перенесенной НКИ SARS-CoV-2 в числе разрешенных физиотерапевтических методов могут использоваться низкочастотная магнитотерапия и галотерапия [4].
Галотерапия является одним из наиболее эффективных немедикаментозных методов при заболеваниях дыхательной системы, оказывая противовоспалительный, противоотечный, бактерицидный, муколитический, гипосенсибилизирующий, саногенетический эффекты [5]. Данный метод разрешен к применению у пациентов после перенесенной НКИ SARS-CoV-2 [4], однако в полной мере его эффективность в их восстановительном лечении, при наличии коморбидной сердечно-сосудистой патологии, в частности артериальной гипертензии (АГ), не изучена.
Наряду с изолированным применением указанных преформированных физических факторов, одним из важных современных направлений восстановительной медицины является разработка технологий применения сочетанных физиотерапевтических методов, позволяющих усилить синергичные компоненты механизмов их лечебного действия. Ранее были выявлены благоприятные клинические эффекты сочетанного применения низкочастотного переменного магнитного поля и галотерапии [5]. Однако до настоящего времени отсутствовали данные по эффектам применения магнитотерапии в сочетании с галотерапией у пациентов с АГ, перенесших НКИ SARS-CoV-2. С учетом изложенного для восстановительного лечения пациентов с АГ, перенесших НКИ SARS-CoV-2, авторами был применен реабилитационный физиотерапевтический комплекс, включающий в себя курсовое сочетанное применение низкочастотной магнитотерапии и галотерапии.
Цель исследования: оценить эффективность включения немедикаментозного физиотерапевтического комплекса (низкочастотной магнитотерапии и галотерапии) в восстановительное лечение пациентов с артериальной гипертензией, перенесших новую коронавирусную инфекцию SARS-CoV-2.
Материалы и методы исследования. Объект исследования - пациенты с артериальной гипертензией (1-3 степени, I-Ш стадии), перенесшие НКИ SARS-CoV-2 (более 3 месяцев после инфицирования), мужчины и женщины в возрасте 30-65 лет, проходившие обследование, лечение и реабилитацию на базе клиники Федерального исследовательского центра фундаментальной и трансляционной медицины (ФИЦ ФТМ) (г. Новосибирск). Критерии включения в исследование: мужчины, женщины; возраст 30-65 лет; наличие АГ (коды МКБ-10: I10-I15); наличие НКИ SARS-CoV-2 в анамнезе, подтвержденное положительным анализом РНК-коронавируса SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время заболевания и/или наличие антител IgG к коронавирусу SARS-CoV-2; истечение трех месяцев после инфицирования. Критерии исключения из исследования: острые инфекционные заболевания; острая хирургическая патология; острые стадии соматических заболеваний; злокачественные новообразования; психические заболевания; эпилепсия; наличие искусственного водителя ритма сердца; полная поперечная блокада; полная блокада левой ножки пучка Гиса. Все включенные в исследование пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование проведено в соответствии со стандартами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». При поступлении в стационар всем пациентам проведено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, осуществлено проведение функциональных проб и анкетирование. Оценку тяжести одышки проводили по шкале Medical Research Council (mMRC). Устойчивость организма к гипоксии определяли с применением проб Генчи и Штанге. Толерантность к физической нагрузке определяли с использованием теста 6-минутной ходьбы. Оценку качества жизни проводили с использованием опросника SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study). Оценку психоэмоциональных показателей проводили с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Функциональные тесты и анкетирование проведены в соответствии с методическими рекомендациями «Особенности течения long-COVID-инфекции», 2022 [4].
Пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы на 2 группы. В первую, основную, группу вошло 28 пациентов со средним возрастом 62,1±2,8 года, мужчин - 9, женщин - 19. Во вторую группу, группу сравнения, вошел 21 пациент со средним возрастом 69,4+2,8 года, мужчин - 8, женщин - 13. Пациентам первой группы на фоне базисной медикаментозной терапии проведен курс восстановительного лечения сочетанным применением магнитотерапии и галотерапии. Пациентам второй группы на фоне базисной медикаментозной терапии проведен курс изолированной галотерапии. Пациенты обеих групп получали стандартную гипотензивную терапию (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, сартаны, b-блокаторы, диуретики). После завершения курса восстановительного лечения выполнено повторное клиническое обследование с проведением функциональных проб и анкетированием.
Для проведения магнитотерапии использовано переменное магнитное поле с магнитной индукцией 25мТл и частотой 50 ГЦ по воротниковой методике от аппарата «Градиент». Индукторы устанавливали на воротниковую зону. Курс магнитотерапии составил 10 ежедневных процедур продолжительностью 20 минут. Галотерапия проведена с применением лечебно-профилактического комплекса «Галокамера». В галогенераторе АГГ-03 использован препарат «Аэрогалит». Сеансы галотерапии проводили ежедневно, длительность – 30 минут, на курс – 10 процедур.
Статистический анализ данных проведен с применением пакета статистических программ Statistica 10. Количественные данные представлены в виде медианы (Me) и верхнего и нижнего квартилей (Q1-Q3). Для оценки значимости межгрупповых различий количественных показателей до и после курса восстановительного лечения, использован критерий Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при 5‑процентном уровне значимости (p <0,05).
Результаты исследования и их обсуждение. У пациентов с АГ, перенесших НКИ SARS-CoV-2, как в основной, так и в группе сравнения, до проведения курса восстановительного лечения выявлены исходно сниженные показатели устойчивости организма к гипоксии, толерантности к физической нагрузке, что проявлялось снижением показателей проб Штанге и Генчи, шкалы одышки mMRC, теста 6-минутной ходьбы. Показатели офисного артериального давления измерялись на фоне стандартной гипотензивной терапии и исходно находились в диапазоне нормальных значений. После курсового применения физиотерапевтического комплекса у пациентов основной группы статистически значимо снизилась медиана показателей систолического артериального давления (табл. 1). У пациентов в группе сравнения после курсового приема галотерапии показатели артериального давления статистически значимо не изменились.
Таблица 1
Динамика показателей артериального давления до и после курса лечения (Me (Q1-Q3))
|
Показатель |
Группа |
До курса |
После курса |
p |
|
Систолическое АД, мм рт. ст. |
Основная |
130,00 (120,00-145,00) |
120,00 (120,00-130,00) |
0,0331 |
|
Сравнения |
125,00 (120,00-135,00) |
120,00 (115,00-120,00) |
0,1770 |
|
|
Диастолическое АД, мм рт. ст. |
Основная |
80,00 (80,00-90,00) |
80,00 (78,00-80,00) |
0,0640 |
|
Сравнения |
80,00 (75,00-80,00) |
80,00 (70,00-80,00) |
0,5936 |
|
|
ЧСС, в 1 мин. |
Основная |
70,50 (68,00-76,00) |
72,00 (64,00-72,00) |
0,3133 |
|
Сравнения |
74,00 (68,00-78,00) |
66,00 (62,00-70,00) |
0,1195 |
Примечание: АД – артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений.
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Медиана показателей выраженности одышки (по шкале mMRC) статистически значимо снизилась в основной группе после курса магнитотерапии и галотерапии в 2 раза (табл. 2).
Таблица 2
Динамика показателей толерантности к физической нагрузке и устойчивости к гипоксии до и после курса восстановительного лечения (Me (Q1-Q3))
|
Показатель |
Группа |
До курса |
После курса |
p |
|
Проба Штанге, сек. |
Основная |
30,50 (28,00-37,00) |
37,00 (35,00-48,00) |
0,0050 |
|
Сравнения |
30,00 (28,00-37,00) |
40,00 (35,00-48,00) |
0,0079 |
|
|
Проба Генчи, сек. |
Основная |
20,00 (17,00-28,00) |
32,00 (29,00-38,00) |
0,0046 |
|
Сравнения |
20,00 (17,00-25,00) |
32,00 (28,00-38,00) |
0,0015 |
|
|
Тест 6-мин. ходьбы |
Основная |
284,42 (250,00-342,00) |
388,57 (350,00-430,00) |
0,0002 |
|
Сравнения |
284,40 (200,00-368,00) |
388,66 (367,00-450,00) |
0,0009 |
|
|
Шкала одышки mMRC |
Основная |
2,00 (1,00-2,00) |
1,00 (0-1,00) |
0,0068 |
|
Сравнения |
2,00 (1,00-3,00) |
2 (0,50-2,50) |
0,1968 |
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
В группе сравнения статистически значимых различий по медиане показателей выраженности одышки по шкале mMRC до и после проведенного курса галотерапии не выявлено.
Медианы показателей устойчивости организма к гипоксии после курса магнитотерапии и галотерапии статистически значимо повысились в основной группе: по пробе Штанге – на 21,3%, по пробе Генчи - на 60%. В группе сравнения после окончания курса галотерапии медианы показателей устойчивости организма к гипоксии статистически значимо повысились по пробе Штанге – на 33,3%, по пробе Генчи - на 60%. Медианы показателей толерантности к физической нагрузке, оцененных по тесту 6-минутной ходьбы, возросли как в основной группе, так и в группе сравнения на 36,6%. Однако в основной группе отмечался меньший разброс значений.
Анализ динамики психоэмоциональных показателей в основной группе выявил тенденцию к снижению уровня тревоги после курсового применения магнитотерапии и галотерапии (табл.3). В группе сравнения после курса галотерапии медиана показателей тревоги снизилась на 28,6%, депрессии – на 33,3%.
Таблица3
Динамика показателей тревоги и депрессии до и после курса лечения (Me (Q1-Q3))
|
Показатель |
Группа |
До курса |
После курса |
p |
|
Тревога, балл |
Основная |
6,00 (4,00-7,00) |
4,00 (2,00-7,00) |
0,0755 |
|
Сравнения |
7,00 (4,00 – 9,00) |
5,00 (3,00-6,00) |
0,0151 |
|
|
Депрессия, балл |
Основная |
4,00 (2,00-5,00) |
3,50 (2,00-4,50) |
0,3454 |
|
Сравнения |
6,00 (4,00-11,00) |
4,00 (2,00-7,00) |
0,0050 |
Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Анализ показателей качества жизни по опроснику качества жизни SF-36 выявил статистически значимое (p=0,0431) повышение медианы показателей физического функционирования у пациентов основной группы в результате курсового сочетанного применения магнитотерапии и галотерапии на 27%, с 51,66 (25,00-75,00) до 65,55 (60,00-80,00) балла. У пациентов группы сравнения после применения изолированной галотерапии данные показатели статистически значимо не изменились.
Из литературных данных известно, что наличие сердечно-сосудистой патологии связано с более тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом НКИ SARS-CoV-2 [6]. В частности, АГ рассматривается как один из важнейших факторов риска НКИ SARS-CoV-2 и ее тяжелого течения [7; 8]. Однако до настоящего времени отсутствовало достаточное количество методических подходов к ведению пациентов с АГ с последствиями перенесенной НКИ SARS-CoV-2 или с постковидным синдромом. Авторы полагают, что особое внимание при этом следует обращать на применение методов, способных потенциально повлиять на предполагаемые патогенетические механизмы при НКИ SARS-CoV-2, которые могут играть роль в развитии АГ и в отдаленный период после перенесенной инфекции: дисрегуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой и каликреин-кинниновой системы; системное гипервоспаление и протромботический статус; гипоксию; сосудистое повреждение и эндотелиопатию [9; 10]. На основании литературных данных о благоприятном влиянии магнитотерапии и галотерапии на сердечно-сосудистую и дыхательную систему [3, с. 58-61; 5], а также возможности магнитотерапии влиять на гемостаз и микроциркуляцию [11, с. 58-59, 196] для восстановительного лечения пациентов с АГ, перенесших НКИ SARS-CoV-2, авторами применен рассмотренный реабилитационный комплекс.
В данном исследовании установлено влияние комплексного применения магнитного поля и галотерапии на снижение артериального давления, преимущественно систолического. Ранее было описано выраженное и стойкое гипотензивное действие постоянного и переменного магнитного поля у больных с сердечно-сосудистой патологией [11, с. 195-196; 12]. Гипотензивные эффекты переменного магнитного поля реализуются через действие на центральную нервную систему и периферические центры вегетативной регуляции. Следствием этих воздействий у больных АГ с гиперкинетическим типом кровообращения является отрицательный хронотропный эффект в виде урежения частоты сердечных сокращений [11, с. 195]. Учитывая, что в данном исследовании в группе сравнения, при применении изолированной галотерапии, значимых изменений в гемодинамических показателях выявлено не было, есть основания связать выявленный гипотензивный эффект в основной группе пациентов преимущественно с применением магнитотерапии.
Имеются сведения о благоприятных эффектах магнитотерапии у пациентов после перенесенной НКИ SARS-CoV-2 [13]. В отдельных работах было показано, что применение низкочастотной магнитотерапии в медицинской реабилитации пациентов после перенесенной пневмонии, ассоциированной с НКИ SARS-CoV-2, позволяет улучшить общее состояние организма, восстановить параметры функции внешнего дыхания, повысить толерантность к физической нагрузке, активность в повседневной жизни [14; 15]. Выявленное авторами повышение показателей толерантности к физической нагрузке, которое более устойчиво проявилось в основной группе, перекликается с данными работами и, по мнению авторов, может быть связано с более выраженным улучшением коронарного и периферического кровообращения в результате комбинированного применения магнитотерапии и галотерапии, чем в случае применения изолированной галотерапии.
Показатели устойчивости организма к гипоксии повысились в равной степени как в группе пациентов, получавших комбинированную магнитотерапию и галотерапию, так и в группе пациентов, получавших изолированную галотерапию. Это позволяет связать выявленные эффекты, прежде всего, с курсовым применением галотерапии. Данные эффекты могут быть обусловлены тем, что высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия, а также отрицательные аэроионы в ходе применения галотерапии оказывают активизирующее влияние на метаболизм, нормализуют вегетативную регуляцию, благоприятно воздействуют на дыхательную, сердечно-сосудистую и другие гомеостатические системы организма [8; 9]. Наряду с этим только у пациентов основной группы выявлено статистически значимое снижение медианы показателей выраженности одышки по шкале mMRC. Это может указывать на более выраженное благоприятное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы при комплексном применении галотерапии и магнитотерапии. Следует отметить также, что физическое функционирование, оцененное по опроснику качества жизни SF-36, значимо повысилось только в основной группе пациентов, что также может быть связано с более выраженным улучшением функционального состояния организма в результате сочетанного применения магнитотерапии и галотерапии.
Заключение. Дополнительное курсовое сочетанное применение магнитотерапии и галотерапии, а также изолированной галотерапии на фоне базисной медикаментозной терапии повышает эффективность реабилитации пациентов с АГ, в отдаленный период после перенесенной НКИ SARS-CoV-2, оцененной по динамике гемодинамических показателей, показателей толерантности к физической нагрузке, устойчивости организма к гипоксии, психоэмоциональных показателей и показателей качества жизни.