Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,039

Введение

Розацеа – распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи, обычно поражающее женщин в возрасте от 20 до 40 лет и, как правило, с I и II фототипами кожи [1]. На начальных этапах данное заболевание может проявляться в виде эритем, папул и пустул с отсутствием комедонов на коже лица, с частым поражением глаз. При этом первые симптомы заболевания неспецифичны [2]. Классически выделяют 4 основные формы: эритематозно-телеангиэктатический подтип со стойким центральным покраснением кожи лица с наличием или отсутствием телеангиэктазий; папулопустулезная розацеа со стойкой гиперемией центральной части лица с временными папулами или пустулами; фиматозная розацеа, характеризующаяся утолщенной узловатой кожей и поражающая центральную часть лица, ушные раковины; и офтальморозацеа [1, 3, 4].

Офтальморозацеа характеризуется множеством симптомов, таких как жжение/покалывание в глазах, сухость глаз, зуд, ощущение инородного тела, нечеткость зрения, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы или периорбитальный отек. К другим сопутствующим симптомам можно отнести блефарит и дисфункцию мейбомиевых желез, эрозию роговицы и кератит [4]. В редких случаях может возникать склерокератит и передний увеит [5]. Кроме того, необходимо учитывать возможность развития слепоты из-за потенциального возникновения язв роговицы [6]. Офтальморозацеа, как правило, возникает в сочетании с другими подтипами розацеа, однако в 20 % случаев формируется как самостоятельная нозология.

Как отдельные варианты розацеа выделяют гранулематозный и невоспалительный типы розацеа. Согласно статистическим исследованиям у большинства пациентов отмечается более одного подтипа розацеа. Более того, считается, что периоральный дерматит является специфическим проявлением розацеа; периорифициальный дерматит является его синонимом с более обширным распространением. Это состояние чаще встречается у молодых светлокожих женщин и проявляется появлением папул и пустул на эритематозном фоне в области губ, носа и глаз [7].

Естественно, дерматовенерологи склонны обращать внимание в первую очередь на кожные проявления розацеа, однако одновременное развитие глазных симптомов и формирование тяжелых осложнений розацеа делают вопрос постановки правильного диагноза чрезвычайно актуальным. В этом обзоре авторы постарались подчеркнуть часто упускаемые из виду особенности поражения глаз при розацеа.

Цель исследования – определение риска формирования особенностей этиопатогенеза, клинических проявлений офтальморозацеа, методы ее диагностики и лечения.

Материалы и методы исследования

За период с 2000 по 2025 г. произведен анализ литературных источников научных баз данных Российского индекса научного цитирования, Web of Science, Scopus, Pubmed, Google Scholar, Microsoft Academic, Index Copernicus, MedLine из которых 47 были включены в список литературы. При анализе научных данных базировались на современных методах проведения систематических обзоров [8].

Результаты исследования и их обсуждение

Офтальморозацеа, как один из подтипов, может встречаться более чем у 50 % пациентов, страдающих розацеа [9]. Среди факторов риска для всех подтипов розацеа выделяют наследственность, ожирение, курение, диету и пол пациента. Фототип кожи, по-видимому, также играет определенную роль: лица со светлой кожей составляют большинство пациентов, страдающих розацеа [10–12].

В кросс-секционные международные исследования были включены пациенты с эритемато-телеангиэктатическими и папуло-пустулезными формами розацеа. Учитывая, что определенные критерии диагностики офтальморозацеа отсутствуют, в клинических исследованиях выявляется высокая степень гипердиагностики этой формы болезни. Чаще всего наблюдаются пациенты с конъюнктивитами, блефаритами, дисфункцией мейбомиевых желез и другими симптомами. Необходимо отметить, что было обнаружено статистически достоверное увеличение заболеваемости блефаритом у лиц с диагнозом офтальморозацеа. Очевидно, что определение симптомов офтальморозацеа и постановка диагноза зависят от того, под наблюдением какого специалиста находится пациент, офтальмолога или дерматовенеролога [10, 13].

При офтальморозацеа, в отличие от других подтипов розацеа, пол пациента не играет существенной роли. Пациенты до 35 лет независимо от пола в одинаковой мере страдают всеми видами розацеа. Однако в возрасте от 35 до 50 лет розацеа поражает больше женщин, чем мужчин. Самая высокая распространенность розацеа в целом наблюдается у людей старше 50 лет, включая и мужчин, и женщин. Описываются случаи офтальморозацеа у детей, но эти случаи недостаточно подробно описаны и требуют дальнейшего изучения [14].

Патогенез розацеа многофакторный. Окружающая среда, пищевые продукты, способствующие расширению сосудов, воспалительные ингредиенты, раздражители в косметических средствах и аллергическая реакция на сапрофитных клещей – факторы, потенциально приводящие к розацеа. Наследственность также играет роль в развитии заболевания, это подтверждают исследования, выявившие повышенную заболеваемость розацеа у людей с положительным семейным анамнезом [10, 12].

Воспаление и, соответственно, факторы воспаления являются основными при прогрессировании заболевания. Механизм развития заболевания заключается в возникновении иммунного ответа с аномальными пептидами кателицидина, аномальным хемотаксисом лейкоцитов, аномальным ангиогенезом и сверхэкспрессией белков внеклеточного матрикса ЕСМ (Extracellular matrix). Кроме того, нарушения сосудистого гомеостаза, сопровождаемые образованием активных форм кислорода и высвобождением IL-1 (интерлейкин-1) и ФНО-α (фактор некроза опухоли- α), также способствуют развитию заболевания [1, 12].

Известно, что клетки, вовлеченные в воспалительный процесс, активно вырабатывают различные типы ММР (матриксная металлопротеиназа), в том числе желатиназы (ММР-2 и 9) и коллагеназы (MMP-1, 8 и 13) [15]. Исследователи обнаружили, что у пациентов с глазным типом розацеа активность ММР-9 (матриксной металлопротеиназы-9, также известной как желатиназа В) в слезе значительно выше, чем у пациентов контрольной группы. Эта ММР-9 производится эпителием роговицы [16]. Было выявлено более высокое содержание коллагеназы-2 (MMP-8) в слезной пленке у пациентов с офтальморозацеа, что свидетельствует о повышенной воспалительной активности [17].

Как факторы окружающей среды, ультрафиолетовые лучи А и В (UVA и UVB), также оказывают влияние на развитие розацеа. UVA уменьшает ремоделирование структуры кожи с помощью матриксных металлопротеиназ; UVB увеличивает концентрацию воспалительных цитокинов и VEGF (vascular endothelial growth factor – фактор роста эндотелия сосудов). Воспаление считается основным фактором развития розацеа. Подтверждается этот факт тем, что при подавлении воспалительных процессов с применением медикаментозной терапии наблюдается заметное симптоматическое улучшение [1, 18].

В клинических исследованиях показана связь розацеа с инфестацией клещами рода Demodex (Demodex folliculorum и Demodex brevis), однако результаты некоторых исследований относят заражение Helicobacter pylori к еще одному возможному провоцирующему фактору [19]. Гиперергическая реакция на демодекс приводит к хроническому блефариту, дисфункции мейбомиевых желез и воспалению конъюнктивы. Клещи активируются ночью, питаясь сальным секретом, кровью и, возможно, кератином. Однако другие исследователи не обнаружили связи между заражением клещами рода Demodex и офтальморозацеа [20, 21]. Помимо этого, бактерии, обитающие на клещах Demodex, способны вызывать воспалительную реакцию, а развивающаяся вследствие этого гранулематозная реакция, в свою очередь, играет роль в воспалительном процессе. Выявление клещей рода Demodex в материале ресниц и участках кожи под микроскопом не является патогномоничным для розацеа. Так, обследование 60 пациентов с розацеа, проведенное в офтальмологической клинике, показало, что воспаление при розацеа, ассоциированное с клещами Demodex, не оказывает существенного влияния на клинические показатели поверхности глаза [22–24].

Помимо микробных и иммунологических факторов все больше данных подтверждают, что решающее влияние оказывают окружающая среда и наследственность пациента. Несмотря на то, что причинно-следственной связи между употреблением острой пищи и развитием офтальморозацеа не обнаружено, результаты опроса показали, что 78 % респондентов отмечают уменьшение воспалительной реакции при соблюдении диеты с низким содержанием острой пищи. Результаты последних исследований показали, что острая пища активирует тот же рецептор TRPV1 (transient receptor potential cation channel subfamily V-1), который активируется другими известными триггерами, такими как горячие и алкогольные напитки, ваниль, корица, кофеин. Данный ответ может быть обусловлен высвобождением субстанции P и CGRP (Calcitonin gene-related peptide – кальцитонин-ген родственный пептид), приводящих к расширению артериол, приливам крови и отеку. Ниацин, поступающий в организм при употреблении продуктов, содержащих лосось, арахис, тунец, – еще один триггер, приводящий к приливам крови и развитию эритемы. Очевидно, что необходимо проведение дополнительных исследований для определения пищевых факторов, конкретно влияющих на развитие офтальморозацеа [25, 26].

Также было обнаружено, что алкоголь и кофеин играют роль в развитии симптомов, при этом алкоголь признан триггером развития розацеа, в том числе фиматозного ее подтипа, чаще у мужчин. В результате распада ацетальдегида и ацетона при метаболизме алкоголя образуется гистамин. Соответственно, как и при аллергической реакции, в последующем индуцируются эритема и приливы. Примечательно, что повышенное потребление кофеина снижает риск развития симптомов розацеа, однако другие исследования подтверждают, что употребление кофе приводит к обострениям симптомов розацеа. Однако следует заметить, что развитие такой гиперемии скорее связано с высокой температурой напитка, чем непосредственно самим кофеином [27, 28].

Пищевые добавки, такие как омега-3, улучшают состояние пациентов с симптомами «сухого глаза». Было показано, что некоторые вещества обладают противовоспалительными свойствами, например цинк и молочные продукты. Другие исследователи считают, что молочные продукты, наоборот, могут приводить к развитию воспаления и способствовать формированию акне у пациентов с непереносимостью лактозы, поэтому они рекомендуются не всем [29, 30].

Симптомы розацеа можно разделить на первичные и вторичные. Первичными симптомами являются преходящая эритема, нетранзиторная эритема, папулы/пустулы и телеангиэктазии. Ко вторичным симптомам относятся жжение/покалывание, сухость кожи, отеки, периорбитальная и периферическая локализация, фиматозные изменения, которые гораздо чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Симптоматика зависит от локализации, степени поражений и типа кожных проявлений [1].

Офтальморозацеа характеризуется сухостью, слезотечением, ощущением инородного тела и светобоязнью. Обнаружение клеща рода Demodex не является необходимым критерием для постановки диагноза. В том числе у пациентов с офтальморозацеа может наблюдаться рубцевание мейбомиевой железы и формирование телеангиэктазии края века [31, 32].

Согласно рекомендациям глобальной группы консенсуса по розацеа (ROSacea COnsensus – ROSCO) 2019 г., офтальмологи должны обследовать пациентов на наличие признаков рубцевания мейбомиевых желез, телеангиэктазий век, блефарита, кератита, конъюнктивита и переднего увеита. Блефарит при этом подразделяют на краевой, передний и задний; однако наиболее тяжелая форма проявлений офтальморозацеа – дисфункция мейбомиевых желез. Вышеуказанные симптомы могут появляться в дополнение к уже существующим кожным проявлениям [33].

В недавнем исследовании проводилась оценка 76 пациентов основной и 113 пациентов контрольной группы. Было отмечено, что у пациентов с розацеа в большей степени отмечалось ощущение инородного тела в глазах, зуда, сухости, гиперемии, телеангиэктазий конъюнктивы и мейбомита. Более того, у данной группы пациентов было зарегистрировано значительное снижение показателей времени отрыва слезы и теста Ширмера-2. Однако только телеангиэктазии конъюнктивы были признаны основным независимым предиктором розацеа [34].

Диагностика офтальморозацеа проводится наряду с кожными проявлениями розацеа, однако, как известно, конкретные и точные диагностические критерии в настоящее время не разработаны [10].

Соответственно, рядом авторов были предложены диагностические критерии, представленные в табл. 1 [35].

Таблица 1

Диагностические критерии офтальморозацеа

Примечание. * – критерии, требующие консультации офтальмолога.

Источник: составлено авторами на основе [35].

Окончательный диагноз офтальморозацеа выставляется при наличии двух или более первичных критериев и/или одного или более вторичных критериев.

Предполагаемый диагноз офтальморозацеа выставляется при наличии эритемы в центральной части лица и одного первичного критерия.

В табл. 2 указаны скрининговые вопросы пациенту, рекомендованные для определения тактики лечения и решения вопроса о маршрутизации больного. Ответы «да» на вопросы 1–4 говорят о необходимости дальнейшего лечения офтальморозацеа. Ответ «да» на вопрос 5 требует направления пациента к офтальмологу [35].

Таблица 2

Скрининговые вопросы

1. Бывают ли у Вас приливы в области лица? Сколько раз за месяц? а. Приливы вызваны едой, солнечными лучами или другими факторами окружающей среды?

2. Бывают ли у Вас ощущения сухости в глазах? Как часто?

а. зуд в глазах б. жжение в глазах в. слезотечение

3. Бывает ли у Вас светобоязнь? Как часто?

4. Наблюдается ли у Вас снижение остроты зрения даже при использовании очков или линз? Как часто это бывает?

5. Испытываете ли Вы в данный момент сильную боль в глазах, чувство сухости или необъяснимое снижение остроты зрения?

Источник: составлено авторами на основе [35].

Несмотря на то, что в настоящее время не существует надежного диагностического теста на наличие офтальморозацеа, клинический диагноз подтверждается наличием дисфункции мейбомиевых желез, блефарита, жжения в глазах и других глазных симптомов. Кроме того, покраснение в центральной части лица в дополнение к глазным симптомам является одним из диагностических критериев офтальморозацеа. В подобных случаях рекомендуется консультация офтальмолога для определения связи глазных симптомов с кожными проявлениями розацеа. В табл. 1 представлены наиболее характерные клинические особенности офтальморозацеа, которые могут помочь дерматовенерологам и офтальмологам в постановке правильного диагноза. Детальное обследование с помощью щелевой лампы на наличие телеангиэктазий конъюнктивы у пациентов с сухостью глаз является вспомогательным для постановки диагноза офтальморозацеа. Кроме того, инфракрасная мейбография нижнего века с использованием оптической когерентной томографии дает возможность определить стадию розацеа [35, 36].

Постановка диагноза офтальморозацеа должна проводиться при непосредственном участии врача-офтальмолога. Диагностику можно улучшить, используя критерии, указанные в табл. 2, которые включают вопросы, касающиеся качества жизни пациента, продуктивности и контроля заболевания. Целью лечения является полное устранение симптомов.

Целью лечения является полное устранение симптомов. Длительная пероральная терапия доксициклином показана при розацеа глаз, при этом необходимо отметить, что ее эффективность не зависит от типа кожи по Фитцпатрику [1, 37]. Согласно многочисленным исследованиям, топический циклоспорин и азитромицин также показали свою эффективность при лечении офтальморозацеа [38, 39]. Рядом авторов проведено исследование, показавшее улучшение остроты зрения при местном применении метронидазола в виде глазных капель и мази [40]. Также показана эффективность 16-недельного курса с применением 1 % крема с ивермектином у пациентов с блефаритом и конъюнктивитом [41]. В другом исследовании под наблюдением находился пациент с рефрактерным офтальморозацеа, которому было успешно проведено лечение специальной салфеткой для век с содержанием терпинен-4-ола. После эрадикации клещей рода Demodex отмечалось заметное улучшение состояния, уменьшилась эритема, сухость, практически исчезли явления кератита, раздражения и телеангиэктатических сосудов [42].

Немедикаментозная начальная терапия включает в себя применение теплых компрессов, соблюдение гигиены век и применение глазных капель по типу «искусственная слеза» [4]. Также достаточно эффективны безрецептурные средства, такие как детский шампунь [32]. Было доказано, что 50 %-ные скрабы с маслом чайного дерева улучшают остроту зрения и уменьшают признаки воспаления [43]. Кроме того, пищевые добавки, такие как рыбий жир и льняное масло, оказывают умеренное влияние на устранение симптомов. Доказано, что защита от ультрафиолетовых лучей помогает предотвратить развитие офтальморозацеа [11]. Согласно европейскому консенсусу дерматовенерологов и офтальмологов, в качестве лечения было предложено применение местных альфа-модуляторов, лазерных методов и импульсного света (табл. 3) [1, 44, 45].

Таблица 3

Методы терапии розацеа

Источник: составлено авторами.

К хирургическому вмешательству прибегают в случае повышенной пролиферации телеангиэктатических сосудов или перфорации роговицы. Также хорошие результаты демонстрирует лазерная терапия, эффективная при дисфункции мейбомиевых желез [32]. Однако убедительных доказательств, подтверждающих различия между лазерной терапией и другими «лучевыми» методами, выявлено не было [45–47].

Заключение

Офтальморозацеа – это лишь одна из форм проявлений такого многогранного заболевания, как розацеа. Вследствие схожести симптомов офтальморозацеа часто сложно дифференцировать с другими офтальмологическими или кожными заболеваниями. К счастью для пациентов, симптоматика редко бывает тяжелой или жизнеугрожающей. Однако такие симптомы, как сухость глаз, нечеткость зрения и блефарит, могут оказать серьезное влияние на качество жизни.

Кроме того, сведения о возможных видах лечения офтальморозацеа ограничены вследствие ограниченного количества клинических исследований. Традиционные методы лечения включают применение перорального доксициклина, препаратов метронидазола и азелаиновой кислоты, но в качестве вариантов лечения изучаются новые антибактериальные препараты. Однако в дальнейшем необходимы дополнительные клинические исследования для облегчения симптомов заболевания и улучшения качества жизни данной группы пациентов.

Таким образом, офтальморозацеа является сложно диагностируемым подтипом розацеа, трудно поддающимся терапии и требующим дальнейших исследований, проводимых совместно дерматовенерологами и офтальмологами.