Введение
Среди эндокринных патологий первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) занимает третье место по частоте встречаемости, уступая лишь сахарному диабету и гипертиреозу. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность заболевания составляет 1-2 случая на 1000 населения, с выраженной гендерной предрасположенностью - женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин [1; 2]. Широкомасштабные эпидемиологические исследования в Российской Федерации не проводились. Результаты анализа 1914 пациентов с ПГПТ (Российский регистр пациентов с первичным гиперпаратиреозом) на декабрь 2017 года показывает возрастание заболевания по городу Москва [3; 4]. В настоящее время ПГПТ чаще всего диагностируется после случайно обнаруженной гиперкальциемии при плановых обследованиях или когда у пациентов появляются типичные клинические симптомы: камни в почках, снижение минеральной плотности костей/переломы, желудочно-кишечные расстройства [5]. Наиболее частой причиной является автономная продукция ПТГ одиночной аденомой паращитовидной железы (ПЩЖ), расположенной позади или непосредственно под щитовидной железой [6]. Оперативное вмешательство остаётся золотым стандартом в избавлении от ПГПТ.
При ПГПТ предоперационное выявление локализации гиперфункционирующих аденом ПЩЖ играет ключевую роль в планировании оперативного вмешательства. Методы визуализации, используемые в разных учреждениях, различаются в зависимости от местного опыта и доступности, но обычно включают в себя ультразвуковое исследование шеи с высоким разрешением, сцинтиграфию паращитовидных желез с [99mTc]-сестамиби со спектральной компьютерной томографией (SPECT/CT) и без него [7-9]. Преимуществом [99mTc]-сестамиби-сцинтиграфии является широкая доступность и стандартизация этого диагностического метода в ядерной медицине [10]. Если опухоль не удается точно локализовать для выявления патологии, может быть выполнено исследование в процессе двустороннего оперативного вмешательства. Однако в настоящее время предпочтение отдается расширенной диагностике, что может быть предложено пациенту в качестве альтернативы – позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с 11С-холином, которая доказала свою эффективность в таких ситуациях [11-13]. Холин может быть мечен 18F или 11C. 18F-холин имеет период полураспада 110 минут, в то время как 11C-холин - всего 20 минут, что ограничивает его применение центрами с собственным циклотроном. Основное отличие в биораспределении между ними заключается в почечной экскреции: 18F-холин выводится почками, а 11C-холин - нет. Физиология поглощения 11C/18F-холина неизвестна, но может быть основана на повышенной концентрации фосфатидилхолина в клетках паращитовидной железы [12].
ПЭТ/КТ-визуализация с 11 C-холином была случайно обнаружена, как применимая для локализации ПГПТ, в 2014 году. В последние годы она привлекает все большее внимание [14]. Несмотря на то, что холин ПЭТ/КТ постепенно вытесняет традиционные методы визуализации во многих центрах, этот подход остается относительно новым - по данным мировых исследований, выполнено менее 1000 сканирований, что объясняется как дефицитом опытных специалистов в области ядерной медицины, так и отсутствием четких критериев подготовки для достижения экспертного уровня [14].
На базе хирургического отделения БУ ЧР «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» МЗ ЧР из 524 пациентов с ПГПТ оперативное лечение проведено 168 больным. Пятерым из них выполнено ПЭТ/КТ с 11С-холином для уточнения локализации патологического очага. У трёх пациентов была выявлена аденома паращитовидной железы, причём в разных анатомических областях, что позволило выполнить хирургическое вмешательство без осложнений.
Цель исследования
Определить вклад 11С-холина ПЭТ/КТ в топической диагностике аденомы ПЩЖ.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе БУ ЧР «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, где проведен ретроспективный анализ клинического случая пациента с верифицированным диагнозом первичного гиперпаратиреоза.
Пациентка Т., 69 лет. С 13.09.2024 г. по 23.09.2024 г. находилась на дневном стационаре хирургического отделения ГБУ Республики Марий Эл «Мокринская центральная больница» с диагнозом: «Гонартроз 2 стадии с болевым синдромом слева. Сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 1 степень, риск 3».
По данным проведенных анализов от 13.09.2024 года отмечено повышение щелочной фосфатазы до 719,3 (ед./л).
После выписки из больницы в течение пяти месяцев предъявляла жалобы на учащенное сердцебиение, ломоту в теле, боли в коленных суставах с разной интенсивностью, не связанные с физической нагрузкой, уменьшение в росте. На территории Чувашской Республики 13.02.2025 года была проведена лабораторная диагностика, при которой были выявлены: ПГТ - 298,4 пг/мл (16-65), витамин D3 18,1 нг/мл (30-100), кальций 3,1 ммоль/л, альбумин 48,2 г/л (35-52), альбумин – скорректированный кальций 2,936 ммоль/л (2,15-2,6), фосфор неорганический – 0,81 ммоль/л, ЩФ – 753 ЕД/л (до 258), креатинин – 70 мкмоль/л,СКФ по формуле CKD-EPI – 76 мл/мин./1,73 м2, СКФ по формуле Кокрофта-Голта – 64 мл/мин. На основании полученных данных поставлен предварительный диагноз – первичный гиперпаратиреоз.
В связи с подтвержденными лабораторными данными ПГПТ проведена топическая диагностика. По данным КТ-исследования шеи по нижней поверхности правой доли щитовидной железы определяется овоидной формы образование размерами 5х9х7 мм, аналогичное образование по нижней поверхности левой доли размерами 3х4х3 мм. Заключение: КТ-картина может соответствовать аденоме правой нижней паращитовидной железы.
В связи с тем, что ПГПТ проявляется многосимптомной клинической картиной, вовлекающей в патологический процесс различные органы и системы, было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП), при котором обнаруживаются диффузные изменения паренхимы и уплотнение ЧЛС обеих почек, признаки хронического цистита, конкремент в почке. Для определения спектра и тяжести костных нарушений провели: рентгенографию коленных суставов в прямой проекции – заострение внутренних межмыщелковых возвышений; рентгенографию поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях: краевые костные заострения передних «рентген-углов» тел поясничных позвонков, артрозы дугоотростчатых суставов, повышена рентген-прозрачность видимых костей. По данным остеоденситометрии: остеопороз смешанного генеза (вторичный на фоне первичного гиперпаратиреоза + постменопаузальный) без переломов с преимущественным снижением минеральной плотности костной ткани (МПК) поясничных позвонков. 20.02.2025 года дополнительно была проведена двухфазная сцинтиграфия паращитовидных желез с [99mTc]-сестамиби (Технетрилом). Это исследование проводится в течение 3 часов и включает в себя два внутривенных введения. Протокол исследования: на сцинтиграммах щитовидной и паращитовидных желез, выполненных через 20 мин. и 2 часа после введения туморотропного радиофармпрепарата (РФП) ([99mTc]-сестамиби-Технетрила), определяется физиологическое накопление радиоиндикатора в околоушных, поднижнечелюстных железах и миокарде. В тиреоидную фазу определяется симметричное распределение радиофармпрепарата в ткани щитовидной железы, очагов гипер/гипофиксации РФП на этом фоне не выявлено. В паратиреоидную фазу отмечается практически полное вымывание радиоиндикатора из ткани щитовидной железы, без видимых очагов гиперфиксации. По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и КТ шеи от 13.02.2025 г. очаги под нижними полюсами обеих долей щитовидной железы - без признаков метаболической активности. Мягкие ткани шеи контурируются. Щитовидная железа типичного расположения, имеет ровные четкие контуры, не увеличена. Заключение: сцинтиграфических и ОФЭКТ признаков аденомы паращитовидных желез не обнаружено.
Так как данных КТ-исследования шеи недостаточно для постановки диагноза аденомы ПЩЖ, а проведение сцинтиграфии не дало результатов, пациентку направили на ПЭТ/КТ-исследование с 11С-холином. В результате проведения ПЭТ/КТ у нижнего полюса правой доли щитовидной железы, на 4 мм каудальнее, обнаружили образование размерами 10х6х12 мм, с повышенным накоплением РФП, SUVlbmmax=1,05. Картина соответствует образованию правой нижней паращитовидной железы с умеренным метаболизмом аминокислот.
С учетом анамнестических данных, клинико-рентгенологических и лабораторно-инструментальных исследований был выставлен окончательный диагноз: Е21.0 Гиперпаратиреоз первичный. Аденома правой нижней паращитовидной железы. Осложнения: остеопороз смешанного генеза (вторичный на фоне ПГПТ + постменопаузальный) без переломов с преимущественным снижением МПК поясничных позвонков (Т-критерий: -4,4SD. МКБ: конкремент в почке).
После проведенных обследований была направлена к хирургу в БУ РКГДВВ эндокринологом. Госпитализирована на плановое оперативное лечение.
Выполнена селективная паратиреоидэктомия под интубационным наркозом. Доступ осуществлён через разрез Кохера по передней поверхности шеи с послойным рассечением кожи, подкожно-жировой клетчатки и разведением поверхностных мышц.
При ревизии правая доля щитовидной железы оказалась нормальных размеров (45×15×18 мм) без узловых образований. Регионарные лимфоузлы не увеличены, подвижны. В проекции нижнего полюса правой доли щитовидной железы выявлена аденома правой нижней паращитовидной железы размером до 12×10×8 мм, которая была удалена. Также резецирована прилегающая правая нижняя паращитовидная железа (5×5 мм, коричневого цвета).
Проведён гемостаз, дренирование послеоперационной раны с наложением послойных швов и асептической повязки. Взяты гистологические образцы удалённой аденомы. Интраоперационных осложнений не зафиксировано. Интраоперационно был взят анализ на паратиреоидный гормон (ПТГ) – 3,32 нмоль/л. Снижение уровня ПТГ свидетельствует о достоверности поставленного диагноза и верно подобранном методе лечения.
В результате проведенной операции пациентка жалоб не предъявляет. Послеоперационный период без осложнений.
Пациентка выписана на этапе восстановления здоровья.
Результаты исследования и их обсуждение
Представленный клинический случай наглядно демонстрирует типичные диагностические сложности при выявлении ПГПТ, осложненного поражением костной ткани. В период с 2024 года по 2025 год у наблюдаемой пациентки остеопороз не связывали с возможным эндокринным нарушением, что привело к задержке в постановке правильного диагноза. Неинформативные результаты инструментальных исследований также замедлили процесс выставления достоверного диагноза. Ранняя диагностика основывается на лабораторных маркерах (общий кальций, альбумин-скорректированный кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, ПТГ) и современных методах визуализации.
ПЭТ/КТ-исследование с 11С-холином позволило точно локализовать аденому правой нижней паращитовидной железы с умеренным метаболизмом аминокислот, так как данных КТ-исследования шеи недостаточно для постановки диагноза аденомы ПЩЖ, а проведение сцинтиграфии не дало результатов.
Селективная паратиреоаденомэктомия с интраоперационным измерением ПТГ (снижение с 298,4 пг/мл до 31,32 нмоль/л) подтвердила радикальность вмешательства. Снижение уровня ПТГ свидетельствует о достоверности поставленного диагноза и верно подобранном методе лечения.
Количество проведённых визуализирующих исследований для дооперационного выявления аденомы в данном случае совпадало с литературными данными [15-17]. Ключевым преимуществом работы стало детальное сопоставление результатов предоперационной визуализации с интраоперационными находками. Это позволило не только оценить диагностические возможности различных методов, но и подтвердить их клиническую значимость.
Полученные авторами данные согласуются с результатами исследований Elske Quak, Stéphanie Lheureux, Yves Reznik, Stéphane Bardet, Nicolas Aide [18], подтверждающих высокую эффективность ПЭТ/КТ с 11С-холином. Этот метод следует рассматривать как оптимальный для предоперационной диагностики сложных случаев ПГПТ, особенно при неинформативности стандартных методов.
Однако, несмотря на диагностические преимущества, широкое применение ПЭТ/КТ с 11С-холином ограничено его малой доступностью. В настоящее время метод доступен лишь в специализированных центрах, что не позволяет использовать его для всех пациентов с ПГПТ и отрицательными результатами УЗИ.
Заключение
Результаты проведенного исследования демонстрируют значимые диагностические преимущества метода ПЭТ/КТ с 11С-холином в сравнении с традиционными методами визуализации при выявлении аденом ПЩЖ у пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
11С-холин ПЭТ/КТ проявил себя как высокоэффективный диагностический инструмент, обеспечивающий точную топическую диагностику патологически измененных паращитовидных желез, особенно в сложных неоднозначных случаях. Клиническая ценность метода заключается в его способности: существенно повышать точность предоперационной диагностики, минимизировать необходимость интраоперационного поиска патологических образований, оптимизировать планирование хирургического вмешательства, в конечном итоге улучшать результаты оперативного лечения пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
Полученные результаты открывают перспективы для более широкого внедрения ПЭТ/КТ с 11С-холином в клиническую практику при диагностике сложных случаев первичного гиперпаратиреоза.