Введение
Массовость и быстрый рост заболеваемости пиелонефритом, высокая подверженность заболеванию детей всех возрастных групп, хронизация патологического процесса с нарастанием частоты развития хронической болезни почек, частые рецидивы заболевания выводят проблему пиелонефрита у детей на одно из первых мест в современной педиатрии [1; 2; 3, с. 166]. Известно, что пиелонефрит относится к мультифакториальным заболеваниям [4; 5, с. 15–16]. Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени нет четких генетических маркеров, доступных для определения педиатру широкого профиля [6; 7, с. 425–427]. В последние годы возросло число врожденных аномалий органов мочевыделения и метаболических нарушений у детей, что является основой развития вторичного пиелонефрита [8, с. 55; 9, с. 6–7]. Возникновение врожденных пороков у ребенка во многом зависит от того, как протекало его развитие в антенатальном периоде [10; 11]. Установлено, что ненаследственные врожденные заболевания связаны с неблагоприятными факторами внешней среды [12, с. 8–9; 13]. Доказана связь аномалий мочевыделительной системы у плода и последующих заболеваний почек у детей с инфекционными заболеваниями матери в период беременности, в том числе с хроническим вирусоносительством [14, с. 12–13].
Цель исследования – выявить особенности преморбидного фона, уточнить роль генетических и средовых факторов в развитии пиелонефрита у детей в зависимости от наследственной отягощенности.
Материалы и методы исследования
Проведено клинико-генеалогическое обследование 163 больных пиелонефритом детей в возрасте от 7 месяцев до 14 лет. Контрольную группу составили 95 условно здоровых детей, которые обследовались в дошкольно-школьных учреждениях г. Саратова. Распределение больных детей на клинические группы проведено в соответствии с классификацией пиелонефрита [15, с. 94–96]. Острый пиелонефрит диагностировали у 44 детей, хронический – у 119. С учетом поставленной цели больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 103 больных с наследственной отягощенностью по нефропатологии, во вторую группу – 60 больных без наследственной отягощенности. В первой группе острый пиелонефрит диагностировали у 21 больного, хронический пиелонефрит – у 82 больных. Во второй группе были обследованы 23 больных с острым пиелонефритом и 37 больных с хроническим пиелонефритом. Обследование больных детей проводилось в клинике факультетской педиатрии Саратовского государственного медицинского университета. Диагноз был верифицирован данными комплексного лабораторного и инструментального обследования в соответствии с клиническими рекомендациями [2]. Обследование включало общий и биохимический анализы крови, анализы мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, рентгенологические исследования (экскреторная урография, микционная цистоуретрография), исследование функции почек (пробы Зимницкого, Реберга, подсчет скорости клубочковой фильтрации, нефросцинтиграфия). Проводилось анкетирование родителей с помощью разработанных авторами анкет и генеалогический анализ. Анкета включала сведения о частоте острых заболеваний ребенка, наличии хронической сопутствующей патологии различных органов и систем и частоте их обострения. Авторами были собраны данные о заболеваниях родственников до третьего-четвертого поколения. Учитывался акушерский анамнез матери (течение предыдущих беременностей, наличие выкидышей, мертворождений, преждевременных и осложненных родов). Выясняли особенности течения беременности и родов (гестозы, угроза прерывания, острые заболевания и обострения хронических заболеваний во время беременности, преждевременные и осложненные роды). Анкета заполнялась на каждую обследованную семью. Также проводился анализ выписок из истории болезней и амбулаторных карт родителей и других родственников, на основе чего учитывалось наличие почечной патологии и других заболеваний. Исследование проводилось после получения информированного согласия на обработку персональных данных. Математическая обработка включала статистический анализ по Стьюденту, методики хи-квадрат, вычисление коэффициента сопряженности и коэффициента относительного риска. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.
Данное исследование прошло этическую экспертизу и было одобрено этическим комитетом.
Результаты исследования и их обсуждение
При сравнительном анализе данных генеалогического анамнеза и изучении преморбидного фона у больных острым и хроническим пиелонефритом в пределах одной группы статистически значимых отличий не выявлено. Результаты отличались в зависимости от наличия наследственной отягощенности по нефропатологии. Выделены наиболее информативные признаки, которые были распределены по ранговым местам.
При генеалогическом исследовании семей первой группы различные заболевания почек выявлялись в трех поколениях. Высокая частота почечной патологии (0,85) отмечалась не только у родителей, но и у родственников второй степени родства (бабушки, дедушки, тети, дяди, двоюродные сибсы пробанда). Этот признак занимал первое по значимости место по коэффициенту сопряженности (52) и хи-квадрату (86). Второе по значимости место занимали нефропатии у матерей, которые выявлялись в 59,2 %, что в 8,4 раза чаще, чем в контрольной группе. Коэффициент сопряженности составил 49, хи-квадрат – 38, относительный риск 18,2 (p < 0,01). В структуре заболеваний почек у матерей ведущее место занимал пиелонефрит, в том числе на фоне врожденных аномалий органов мочевыделения. Заболевания почек у отцов наблюдались в 2 раза реже, чем у матерей, и по значимости занимали третье место (коэффициент сопряженности – 42, хи-квадрат – 28) (рисунок). В структуре заболеваний также преобладал пиелонефрит. Нефропатии у матери и отца одновременно выявлены в 11,4 % семей. Соотношение больных родственников по материнской, отцовской линиям и с обеих сторон было примерно одинаковым.
Степень значимости почечной патологии у родственников.
Источник: составлено авторами
Статистически значимо чаще, чем в контроле, в семьях первой группы встречались иммунопатологические (в 2,5 раза), аллергические (в 6 раз) и онкологические (в 2 раза) заболевания. Данные заболевания во второй группе выявлялись статистически значимо реже, чем в первой. Этими заболеваниями страдали преимущественно матери больных детей. У отца и родственников второй линии их частота не отличалась от контроля.
Болезни органов пищеварения (хронический гастрит, дуоденит, панкреатит, холецистит, желчнокаменная болезнь, гепатит) в семьях первой группы встречались с частотой 0,62, что в 2 раза чаще, чем во второй группе, и в 2,5 раза чаще, чем в контроле. Заболеваниями желудочно-кишечного тракта страдали 30 % матерей, что в 4 раза чаще, чем в контрольной группе. По коэффициенту сопряженности (29) болезни органов пищеварения у матери занимали шестое место. У отцов частота заболеваний желудочно-кишечного тракта не отличалась от контрольной группы. У родственников второго поколения данная патология встречалась в 1,7 раза чаще в семьях первой группы, чем во второй, и в 2,4 раза чаще, чем в контрольной группе. В семьях второй группы частота заболеваний желудочно-кишечного тракта не отличалась от контрольной (p > 0,05) (таблица).
Факторы риска пиелонефрита у детей (р < 0,01)
|
Факторы риска |
Группы обследованных |
|||
|
Первая группа |
Вторая группа |
|||
|
хи-квадрат |
коэффициент сопря-женности |
хи-квадрат |
коэффициент сопря-женности |
|
|
Заболевания матери |
||||
|
Ревматическая лихорадка, артрит |
17 |
33 |
6х |
22 |
|
Патология желудочно-кишечного тракта |
14 |
29 |
– |
– |
|
Патология сердечно-сосудистой системы |
9 |
24
|
– |
– |
|
Хронический тонзиллит |
8 |
22 |
8 |
24 |
|
Частые острые респираторные инфекции |
7 |
20 |
– |
– |
|
Онкологические заболевания |
6 |
20 |
– |
– |
|
Аллергические заболевания |
5 |
18 |
6х |
21 |
|
Акушерский анамнез матери |
||||
|
Токсикоз I половины предыдущих беременностей |
8 |
23 |
– |
– |
|
Токсикоз II половины |
8 |
23 |
6х |
22 |
|
Угроза прерывания |
8 |
21 |
6х |
22 |
|
Течение настоящей беременности: |
||||
|
Токсикоз II половины |
15 |
30 |
9 |
26 |
|
Преждевременные роды |
7 |
21 |
– |
– |
|
Осложненные роды |
8 |
21 |
– |
– |
|
Угроза прерывания |
4 |
16 |
– |
– |
Источник: составлено авторами.
Примечание. х – р < 0,05.
Патология сердечно-сосудистой системы в семьях первой группы выявлена с частотой 0,7, что статистически значимо не отличалось от контрольной группы (0,62). Статистически значимо чаще, чем в контроле, сердечно-сосудистые заболевания встречались только у матерей (частота 0,25). У отцов и других родственников частота данных заболеваний не превышала таковую в контроле. В семьях второй группы частота заболеваний сердечно-сосудистой системы не отличалась от контроля.
Высокая частота патологии желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистых заболеваний у родственников детей первой группы свидетельствовала о семейных нарушениях обмена, что могло оказывать определенное влияние на течение и клинический полиморфизм пиелонефрита у детей.
В обеих группах выявлено статистически значимое повышение частоты острых респираторных заболеваний у матерей по сравнению с контрольной группой.
Между патологическим течением беременности у матери и патологией почек у ребенка прослеживалась тесная ассоциативная связь (по коэффициенту относительного риска). Течение беременности и родов было отягощено у 75 % матерей первой группы, что в 1,6 раз чаще, чем в контроле. Акушерский анамнез был отягощен у 36,4 % матерей из первой группы, у 27,6 % матерей из второй группы и 14,7 % контрольной группы. У матерей из первой группы наиболее часто отмечался токсикоз (относительный риск 5,4, p < 0,01) и угроза прерывания беременности (относительный риск 3,2, p < 0,05). По коэффициенту сопряженности (30) и относительному риску этот показатель являлся одним из наиболее значимых у пробанда и занимал пятое ранговое место. Во второй группе обращала внимание высокая частота острых заболеваний, перенесенных матерью во время беременности (47 %, что в 2,5 раза чаще, чем в первой группе семей и в контроле), что свидетельствовало об их роли в возникновении врожденных аномалий органов мочевыделения и дисфункции иммунной системы у детей.
У матерей из первой группы статистически значимо чаще, чем из второй группы и группы контроля, роды были преждевременными (относительный риск 5,4, p < 0,01) или осложненными (относительный риск 7,0, p < 0,01), коэффициент сопряженности 21.
Перенесенная плодом гипоксия приводила к функциональной незрелости почек, нарушению нейрогуморальной регуляции и снижению сопротивляемости к действию патогенных факторов внешней среды. Патологическое течение беременности и родов у матерей из первой группы в основном было связано с хронической соматической патологией.
Заключение
Таким образом, анализ данных генеалогического исследования и изучение преморбидного фона позволили выделить наиболее информативные признаки, которые были распределены по степени значимости по ранговым местам.
Авторами установлены различия в значимости факторов риска пиелонефрита в зависимости от наследственной отягощенности. В семьях с отягощенной наследственностью решающее значение имели генетические и тератогенные факторы, причем тератогенные факторы в значительной степени были связаны с хронической патологией матери. В семьях с наследственностью, не отягощенной по нефропатиям, решающую роль в развитии пиелонефрита играли экзогенные факторы. Общими факторами риска для обеих групп семей были хронические очаги инфекции, аллергические заболевания у матери и осложненное течение беременности – гестозы второй половины.
У детей с отягощенной по нефропатиям наследственностью риск развития пиелонефрита увеличивался при наличии у матери иммунопатологических, онкологических заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронических очагов инфекций, частых респираторных заболеваний. Риск развития пиелонефрита также повышался при сочетании отягощенной наследственности и патологического течения беременности (гестоз второй половины) и родов, отягощенного акушерского анамнеза.
У детей без наследственной отягощенности по почечной патологии риск развития пиелонефрита повышался при сочетании следующих факторов: хроническая очаговая инфекция у матери и других родственников, гестоз второй половины беременности и острые заболевания матери во время беременности.
Для ранней диагностики пиелонефрита у детей и эффективности мероприятий по профилактике манифестации заболевания авторы рекомендуют учитывать особенности преморбидного фона, роль генетических факторов. При сборе анамнеза следует обращать внимание на наличие почечной патологии не только у матери и отца, но и у родственников более дальней степени родства.