Введение
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) служат основными причинами инвалидизации и смерти у взрослых. Ожидается, что постарение населения в сочетании со снижением летальности после инсульта увеличат распространенность инсульта на 3,4 млн чел. до 2030 г. [1, 2]. В течение года после инсульта 95,5 тыс. чел. полностью прекращают свою трудовую деятельность, из них у 57,1 тыс. (60,4 %) устанавливается группа инвалидности, более половины выживших после инсульта пациентов (177,3 из 305,8 тыс.), нуждаются в посторонней помощи и уходе [3]. Своевременная эффективная реабилитация позволяет стабилизировать состояние здоровья пациента, предупредить дальнейшее прогрессирование двигательных расстройств и, самое главное, разработать на основании объективной оценки план дальнейших мероприятий и определиться с их объемом [4].
Реабилитация больных, перенесших ОНМК, потенциально эффективна, вне зависимости от возраста, наличия сопутствующих неврологических и соматических заболеваний, выраженности постинсультного дефекта [5]. На сегодняшний день в Российской Федерации (РФ) действует трехэтапная система медицинской реабилитации больных, перенесших инсульт [6]. По завершении первого этапа лечения пациент распределяется на последующие с учетом тяжести состояния по шкале Рэнкин и в соответствии со шкалой реабилитационной маршрутизации (ШРМ) с проведением интенсивных реабилитационных мероприятий [7], успех которых в немалой степени определяет максимально раннее начало терапии, назначение вторичной и третичной профилактики инсульта [5]. Внедрение такой организационной модели оказания специализированной медицинской помощи привело к снижению уровня инвалидизации в среднем с 8,8 в 2014 г. до 8,0 в 2016 г. на 10 тыс. взрослого населения [8].
Растущая нуждаемость в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации среди больных с ОНМК определяет необходимость совершенствования действующей трехэтапной системы. В доступной литературе описаны лишь единичные работы, которые рассматривают промежуточные результаты лечения и проблемы перевода пациентов на последующие этапы. В связи с этим целью исследования стала клинико-статистическая характеристика контингента лиц, перенесших инсульт, в соответствии с их потребностью в медицинской реабилитации на разных этапах.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 120 медицинских карт в репрезентативной выборке пациентов Республиканского сосудистого центра № 2 МРЦКБ (Мордовской республиканской клинической больницы) г. Саранска – многопрофильного стационара, который имеет также в своем составе отделение медицинской реабилитации нарушений центральной нервной системы. Больные в острый период получали консервативное лечение в неврологическом отделении для пациентов с ОНМК; выборка сделана в 2024 г. Диагностика, лечение ишемического инсульта (ИИ) проводились согласно клиническим рекомендациям «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака». Для постановки клинического диагноза использовалась классификация TOAST [9]. Пациенты с геморрагическим инсультом получали дифференцированную консервативную терапию. Помимо базисной, дифференцированной, нейропротективной терапии мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) параллельно реализованы мероприятия первого этапа медицинской реабилитации: кинезотерапия, эрготерапия, логопедия, контроль дисфагии, нутритивная поддержка и др. По окончании курса лечения (11–14-е сутки) МРДК определялась индивидуальная маршрутизация больных на этапы реабилитации [9, 10]. В исследовании пациентов разделили на три группы в зависимости от результатов по ШРМ: в первую группу (ШРМ 4–5 баллов) вошли 76 пациентов, направленные на второй этап реабилитации. Вторая группа (ШРМ 1–3 балла) образована 39 больными, маршрутизированными на третий этап для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях, третья (ШРМ 6 баллов) – 5 пациентов для получения паллиативной медицинской помощи. В процессе характеристики тенденций и особенностей распределения пациентов на этапы реабилитации учитывали пол и возраст больных, особенности догоспитального этапа, сопутствующую соматическую патологию, динамику неврологического дефицита по шкалам NIHSS, Ривермид, Рэнкин [9].
Статистический анализ полученных в ходе исследования результатов проводился с использованием специализированного приложения Microsoft®Office Excel. Для расчета средних значений использовались описательные методы. Достоверность различий оценивалась с помощью параметрических методов для нормально распределенных величин (t-критерий Стьюдента). Значение p < 0,05 считалось статистически значимым.
Результаты исследования и их обсуждение
Разброс возраста в выборке пациентов представлен от 40 до 90 лет (средний возраст 67,0 лет). Распределение больных по полу – 46,7 % (56 чел.) мужчин и 53,3 % (64 чел.) женщин. Средний возраст у мужчин составил 62,5±4,0 года, у женщин – 71,0±4,5 года. При обзоре сопутствующей патологии у всех 120 больных (100 %, р < 0,05) выявлены модифицируемые и немодифицируемые факторы риска развития ОНМК [1, 2]: гипертоническая болезнь (ГБ) 3 стадии очень высокого риска в 100 % случаев; ишемическая болезнь сердца (ИБС) с нарушением ритма по типу фибрилляции предсердий (ФП) или стенокардией напряжения у 23 и 29 (19,2 % и 24,1 %) пациентов соответственно, которая в 40,8 % случаев (49 чел.) сопровождалась хронической сердечной недостаточностью I и IIa стадии; церебральный атеросклероз – у 38 (31,7 %); сахарный диабет (СД) 2 типа и ожирение – у 26 (21,7 %) и 32 (26,7 %) соответственно, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) – у 25 (20,8 %). Первичная профилактика ОНМК проводилась в виде контроля артериального давления (АД) и приема антигипертензивных средств у всех пациентов (100 %, р < 0,05). Антитромботическую терапию в виде антиагрегантных препаратов получали всего 5 (4,2 %) пациентов (р < 0,05), антикоагулянты при ФП не принимались. По данным литературы, одной из частых причин развития ОНМК у пациентов с ФП остается отказ от приема пероральных антикоагулянтов на амбулаторном этапе, несмотря на их эффективность и безопасность [11, 12]. Данный общеизвестный факт подчеркивает актуальность повышения уровня комплаентности и преемственности со стороны пациента и врача при проведении первичной профилактики ОНМК.
Анализ догоспитального этапа развития ОНМК показал, что количество больных, поступивших в терапевтическое окно (до 4,5 ч), составило всего 22,5 % (27 чел.), из них тромболитическая терапия (ТЛТ) проводилась 12 (10,0 %). ТЛТ остается наиболее широко известным и эффективным методом реперфузии у тщательно отобранных пациентов в первые 4,5 ч с момента развития неврологической симптоматики [12]; данный показатель в группе соответствовал общероссийским [9]. Плохо корригируемая на догоспитальном этапе острая сердечно-сосудистая недостаточность по некоторым данным может достигать 14,5 % [13]. Доля пациентов со значительным повышением (> 180/120 мм рт. ст.) АД и требующим снижения его уровня по данным авторов составила 26,7 % (32 чел.). Неадекватная гипотензивная терапия на догоспитальном этапе может приводить к чрезмерному снижению АД и усугублению церебральной ишемии. Количество больных с низким АД (< 140/90 мм рт. ст.) в группе составило 47 чел. (39,2 %). Падение АД в остром периоде заболевания ассоциируется с неблагоприятным исходом и требует проведения коррекции гипотензии и гиповолемии для поддержания системного уровня перфузии [9].
Соотношение ишемического (ИИ) и геморрагического (ГИ) инсульта соответствовало 23:1 (115 и 5 чел., 95,8 и 4,2 % соответственно). Распределение больных по подтипам ИИ (SSS-TOAST) представлено следующим образом [9]: атеротромботический (АТ) – 12 (10,0 %), кардиоэмболический (КЭ) – 23 (19,2 %), лакунарный (ЛИ) – 13 (10,8 %), криптогенный ишемический инсульт (КИ) с двумя и более причинами – 67 (55,8 %, р < 0,05). Преобладание последнего подтипа ИИ свидетельствовало о высоком уровне коморбидной сочетанной патологии в данной выборке, что не противоречило другим исследованиям [14, 15]. По локализации очага в большинстве случаев наблюдался инсульт в каротидном бассейне – 55,8 % (67 чел.) без убедительной разницы в левом и правом полушарии. ГИ развивался в виде субарахноидального кровоизлияния небольшого объема (до 60 мл) у 5 (4,2 %) пациентов.
На момент поступления в сосудистый центр неврологический дефицит в виде значимых с точки зрения инвалидизации синдромов представлен двигательными нарушениями у 79 (65,8 %) больных, атаксией – у 24 (20,2 %), афазией – у 28 (23,3 %). Результаты оценочных шкал при поступлении указывали на преобладание в выборке инсульта легкой и средней степени тяжести (NIHSS – 6,4±3,6 балла), с нарушением функции передвижения, связанное с парезами (индекс Ривермид – 2,5±1,4) и предрасположенностью к выраженной степени инвалидизации (Ренкин – 4,6±0,6 балла), что согласовалось с актуальными исследованиями [4].
Клинико-статистическая характеристика контингента в группах
|
Показатель |
1 группа (n = 76) |
2 группа (n = 39) |
3 группа (n = 5) |
|
Мужской пол, абс. число (%) |
37 (48,7) |
20 (51,3) |
1 (20,0)* |
|
Женский пол, абс. число (%) |
39 (51,3) |
19 (48,7) |
4 (80,0)* |
|
Возраст, лет |
67,3±22,4 |
65,3±24,0 |
68,4±24,0 |
|
Сопутствующая патология: ГБ, абс. число (%), ИБС, абс. число (%) ХСН, абс. число (%) СД 2 типа, абс. число (%) |
76 (100,0) 38 (50,0)* 35 (46,1) 18 (23,7)* |
39 (100,0) 10 (25,6)* 15 (38,5) 5 (12,8)* |
5 (100,0 %) 4 (80,0 %)* 4 (80,0 %)* 3 (60 %) * |
|
Первичная профилактика ОНМК, абс. число (%) |
4 (5,3) |
– |
– |
|
Пациенты «терапевтического окна», абс. число (%) |
17 (22,4) |
13 (33,3) |
– |
|
ТЛТ, абс. число (%) |
10 (13,2)* |
2 (5,1) |
– |
|
Подтипы инсульта: КИ, абс. число (%) КЭ, абс. число (%) АТ, абс. число (%) ЛИ, абс. число (%) ГИ, абс. число (%) |
44 (57,9) 15 (19,7) 8 (10,5) 6 (7,9) 3 (3,9) |
21 (53,9) 7 (17,9) 3 (7,7) 7 (17,9) * 2 (5,1) |
2 (40,0) 1 (20,0) 1 (20,0)* – 1 (20,0)* |
|
Двигательный дефицит (монопарез, гемипарез, гемиплегия), абс. число (%) |
43 (56,6) |
18 (46,2)
|
5 (100,0)* |
|
Атактический синдром (монопарез, гемипа-рез, гемиплегия), абс. число (%) |
14 (18,4) |
– |
– |
|
Афазия, абс. число (%) |
11 (14,5) |
1 (2,6)* |
1 (20,0) |
|
Начало заболевания (1 день): NIHSS, балл Индекс Ривермид Ренкин, балл |
7,9±3,6 2,0±1,3 4,8±0,5 |
3,9±2,1* 3,1±1,1 4,4±0,6 |
10,6±3,8 2,2±1,4 5,2±0,5 |
|
В динамике (11–14 день): NIHSS, балл Индекс Ривермид Ренкин, балл |
4,7±1,9** 6,6±2,0** 3,3±0,4** |
1,0±0,7*,** 12,2±1,7*,** 0,5±0,5*,** |
9,2±2,1* 1,4±0,6* 5,0±0,5* |
Примечание. * – статистически значимые межгрупповые различия, р < 0,05; ** – статистически значимые различия в динамике, р < 0,05.
Источник: составлено авторами.
Клинико-статистический анализ контингента лиц в группах показал некоторые характеристики и тенденции (таблица). Самой многочисленной группой ожидаемо стала первая (ШРМ 4–5 баллов), в которой актуально ранее начало медицинской реабилитации второго этапа [5, 8]; в нее вошли 76 чел. (63,3 %), из них 37 (48,7 %) мужчин и 39 (51,3 %) женщин. Возраст больных колебался от 90 до 45 лет, средний возраст – 67,3±22,4. Сопутствующая патология определялась ГБ у всех 76 (100 %) больных, ИБС у 38 (50,0 %, р < 0,05), ХСН у 35 (46,1 %), СД 2 типа у 18 (23,7 %, р < 0,05). Максимальный интервал времени с момента развития симптомов инсульта до поступления в стационар составил 72 ч, минимальный – 40 мин. В терапевтическое окно поступили 17 (22,4 %) пациентов с ИИ, из них ТЛТ проведена у 10 (13,2 %) человек (р < 0,05) с положительной динамикой неврологического статуса. Распределение по подтипам показало преобладание КИ с двумя и более причинами – 57,9 % (44 пациента) случаев. Значимый инвалидизирующий неврологический дефицит представлялся преимущественно двигательными расстройствами у 43 больных (56,6 %). При поступлении средние значения по оценочным шкалам в группе составили: NIHSS 7,9±3,6, индекс Ривермид 2,0±1,3, Ренкин 4,8±0,5. В динамике перед переводом на следующий этап реабилитации отмечено снижение степени тяжести инсульта (NIHSS 4,7±1,9 балл, р < 0,05), увеличение подвижности пациентов (индекс Ривермид 6,6±2,0, р < 0,05) и уменьшение предрасположенности к инвалидизации (Ренкин 3,3±0,4 балла, р < 0,05), что свидетельствовало о реализации реабилитационного потенциала на первом этапе у больных данной группы. Как и в других сосудистых центрах, снижению тяжести инсульта, уменьшению продолжительности пребывания в стационаре и, как результат эффективности при лечении пациентов с первичным инсультом, стало внедрение МДРК в работу многопрофильного стационара МРЦКБ на основе коллегиальности и «параллельности» при диагностике и лечении пациентов с ОНМК, начиная с отделения реанимации [16, 17].
Важным показателем эффективности медицинской реабилитации больных с инсультом считался прямой перевод пациентов на второй этап без выписки домой. Создание коек медицинской реабилитации второго этапа в многопрофильной больнице, имеющей в своем составе первичный сосудистый центр, способно обеспечить полный цикл лечения пациентов с инсультом от интенсивной терапии до наиболее полного выздоровления без потери времени на перевод, либо ожидание очереди в специализированный реабилитационный центр [18]. Авторами описано, что в отделение медицинской реабилитации МРЦКБ прямым переводом отправлены 23 пациента (19,2 %), остальные 53 (44,2 %) выписаны домой для планового продолжения второго этапа. Основными причинами отсрочки в половине случаев стали отсутствие мотивации в дальнейшей реабилитации у больных или родственников (50,9 %), а также декомпенсация сопутствующей патологии и осложнения (24,5 %), острые респираторные вирусные инфекции (20,8 %), дефицит коек (3,8 %).
Во вторую группу (ШРМ 2–3 балла) классифицировали 39 (32,5 %) пациентов, из них 20 (51,3 %) мужчин и 19 (48,7 %) женщин (таблица). Средний возраст в группе составил 65,3±24,0 лет, максимальный – 88, минимальный – 40. Сопутствующую патологию наблюдали в виде ГБ у 39 чел. (100,0 %), так же как и в первой группе, однако ИБС (25,6 %) и СД 2 типа (12,8 %) встречались реже (р < 0,05). Первичная профилактика инсульта пациентами не проводилась. Максимальный интервал времени с момента развития симптомов инсульта до поступления в стационар составил 72 ч, минимальный – 20 мин. В терапевтическое окно поступили 13 (33,3 %) пациентов, из них ТЛТ проведена всего лишь двоим (5,1 %, р < 0,05) с положительной динамикой неврологического статуса. Распределение по подтипам показало вновь преобладание КИ с двумя и более причинами – 53,9 % (21 чел.) случаев, однако больше отмечено случаев ЛИ – 17,9 % (7 пациентов, р < 0,05). Значимый инвалидизирующий неврологический дефицит представлен также преимущественно двигательными расстройствами (46,2 %). При поступлении средние значения по оценочным шкалам свидетельствовали о легком инсульте (NIHSS 3,9±2,1 балла), с низким уровнем подвижности (индекс Ривермид 3,1±1,1) и предрасположенностью к выраженной инвалидизации (Ренкин 4,4±0,6 балла). После окончания лечения отмечено статистически значимое улучшение (р < 0,05) функциональных исходов по всем шкалам с уменьшением тяжести инсульта, с увеличением подвижности и практически отсутствием нарушений жизнедеятельности. Таким образом, подавляющее большинство (95,8 %) больных с первичным инсультом и сопутствующей патологией в выборке имели реабилитационный потенциал и нуждались во втором и третьем этапах медицинской реабилитации, что подтверждают результаты других исследований [14, 15].
Третья группа (ШРМ 6 баллов) представлена 1 (20,0 %) мужчиной и 4 (80,0 %) женщинами (таблица). Средний возраст в группе составил 68,4±24,0 лет, максимальный – 84 года, минимальный – 53. Первичная профилактика инсульта пациентами не проводилась. Максимальный интервал времени с момента развития симптомов инсульта до поступления в стационар составил 72 ч и более, минимальный – свыше 6 ч, таким образом, все больные поступили вне терапевтического окна; ТЛТ в группе не проводилась. Распределение по подтипам инсульта и сопутствующей патологии представлено в таблице; среди значимых осложнений следует отметить случаи отека мозга у 2 (40 %) пациентов с развитием мозговой декомпенсации. Как и в других группах, при поступлении преобладал инсульт средней степени тяжести (NIHSS 10,6±3,8 баллов) с низким уровнем подвижности (индекс Ривермид 2,2±1,4); однако, отмечалась предрасположенность к тяжелой инвалидизации (Ренкин 5,2±0,5 балла, р < 0,05), в первую очередь за счет двигательного дефицита (р < 0,05). Незначительная динамика к концу лечения свидетельствовала об отсутствии реабилитационного потенциала, очевидно за счет декомпенсации сопутствующей коморбидной патологии и осложнений. У данной категории больных наряду с доминирующими двигательными неврологическими нарушениями следует ожидать развития других неврологических расстройств, вносящих значительный вклад в нарушение бытовой, профессионально-трудовой и социальной адаптации, которые приводят к негативным социально-экономическим последствиям, как для пациентов, так и их родственников [3].
Заключение
Комплексная оценка контингента больных с инсультом на первом этапе позволила охарактеризовать соответствие их маршрутизации на последующие этапы медицинской реабилитации и выявить основные проблемы, которые снижают ее эффективность. Важными вопросами остаются: комплаентность и преемственность первичной профилактики заболевания, сроки обращения за медицинской помощью, возможность проведения тромболитической терапии, раннее начало терапии, коморбидность сопутствующей патологии, эффективность проведения профилактики осложнений и мозговой декомпенсации. Актуальным остается своевременность перевода пациентов на второй этап, что определяет успех проводимых в последующем реабилитационных мероприятий. В условиях регионального сосудистого центра в переводе на второй этап нуждались 63,3 %, а прямым переводом поступили в остром периоде инсульта только 19,2 %, остальные выписаны на амбулаторное наблюдение в основном из-за отсутствия мотивации в дальнейшей реабилитации у больных или родственников. Мониторинг клинико-статистических характеристик контингента больных с первичным инсультом позволит разработать стратегии повышения эффективности реабилитационных мероприятий.