Введение
Болезнь Фрайберга – Келера представляет собой аваскулярный некроз головки II–V (малых) плюсневых костей [1].
Актуальность проблемы хирургического лечения пациентов, страдающих болезнью Фрайберга – Келера, не вызывает сомнений. Первые упоминания заболевания в литературе датированы 1914 г., когда американский ортопед A. Freiberg опубликовал наблюдение за пациентами с патологией 2-й плюсневой кости [2, 3]. Более чем за вековую историю наблюдений и лечения пациентов с болезнью Фрайберга – Келера исследователями было предложено большое количество методов хирургического лечения пациентов с данной патологией [4–6]. Однако не достигнут какой-либо консенсус в отношении выбора метода хирургического лечения пациентов [7], а также, несмотря на все их многообразие, систематический обзор, проведенный в 2020 г. M. Alhadhoud, показал отсутствие исследований, обладающих высоким уровнем доказательности [8].
Наиболее остро стоит вопрос о лечении пациентов с поздними стадиями болезни Фрайберга – Келера, когда в пораженном плюснефаланговом суставе сформированы необратимые дегенеративные изменения [9]. Хронический болевой синдром в области переднего отдела стопы, ограничение социальной и бытовой активности негативно сказываются на психоэмоциональном фоне пациентов [10]. Принимая во внимание, что с большей частотой от заболевания страдают молодые женщины трудоспособного возраста, проблема лечения таких пациентов имеет социальную и экономическую значимость. Восстановление функции пораженного плюснефалангового сустава, устранение деформации пальца, достижение положительного косметического эффекта и сокращение сроков нетрудоспособности – главные требования к лечению пациентов, страдающих болезнью Фрайберга – Келера.
В арсенале хирургов-ортопедов имеется большое количество методов хирургического лечения пациентов с болезнью Фрайберга – Келера. Однако, основываясь на собственном опыте и анализе данных литературы, наиболее распространенными и в наибольшей степени отвечающими требованиям к проводимому лечению являются два основных метода – метод корригирующей остеотомии головки плюсневой кости и метод остеохондропластики головки плюсневой кости [1111].
Цель исследования – провести сравнительный анализ предложенного оригинального метода остеохондропластики головки плюсневой кости с корригирующей остеотомией головки плюсневой кости по Gauthier при лечении пациентов с болезнью Фрайберга – Келера.
Материалы и методы исследования
Материалом для исследования послужил анализ амбулаторных карт, историй болезни, а также клиническое наблюдение за 41 пациентом отделения патологии стопы и голеностопного сустава ФГБУ «ННИИТО им Я.Л. Цивьяна» в период с 2020 по 2023 г. Работа выполнена как рандомизированное проспективное сравнительное исследование двух методов хирургического лечения пациентов с болезнью Фрайберга – Келера. Из наблюдаемых пациентов мужчин было 3 (7,31 %), женщин 38 (92,69 %). В соответствии с дизайном исследования все пациенты были разделены на две группы методом простой рандомизации. В группу исследования были включены 25 (61 %) пациентов (2 (8 %) мужчины и 23 (92 %) женщины, средний возраст составил 36,0 ± 11,3 лет), в группу сравнения было отобрано 16 (39 %) пациентов (1 (6,25 %) мужчина и 15 (93,75 %) женщин, средний возраст составил 39,5 ± 13,6 лет). При этом преимущественно отмечалось поражение головки 2-й плюсневой кости (35 пациентов (85,36 %)), поражение головки 3-й плюсневой кости встретилось у 6 пациентов (14,64 %). Также отмечено существенное превалирование правой стороны поражения – 32 пациента (78,0 %), левая стопа была поражена у 9 пациентов (22,0 %).
Многократно доказано, что наличие деформации первого луча (в частности, hallux valgus) неминуемо влечет за собой изменение биомеханики в переднем отделе стопы. Таким образом, с целью восстановления анатомии метатарзальной области и создания предпосылок для правильного распределения нагрузки в ней, первым этапом хирургической сессии у 14 пациентов (34,14 %) проводили коррекцию hallux valgus, из них 9 пациентов (64,28 %) были из группы сравнения и 5 пациентов (35,72 %) – из группы исследования. Однако основные различия в результатах лечения пациентов обеих групп оценивали именно по коррекции деформации малых лучей стопы, а именно: пациентам группы исследования проводили оригинальный метод остеохондропластики головки пораженной плюсневой кости, пациентам группы сравнения проводили корригирующую остеотомию головки пораженной плюсневой кости по типу «закрытый клин». Оригинальный метод остеохондропластики в лечении пациентов с болезнью Фрайберга – Келера разработан и внедрен в клиническую практику ФГБУ «ННИИТО им Я.Л. Цивьяна» коллективом авторов, а также защищен патентом РФ [12–14]. Суть метода заключается в том, что проводится дебридмент пораженного плюснефалангового сустава, радикальная некрэктомия головки плюсневой кости с одновременным формированием ложа для аутотрансплантата. В качестве донорского участка используется преахиллярная область пяточного бугра ипсилатеральной стопы. Осцилляторной пилой производится взятие трансплантата, далее при помощи кусачек трансплантат моделируется под размер дефекта головки плюсневой кости. Подготовленный аутотрансплантат имплантируется в подготовленное ложе методом пресс-фит, производится его внутренняя фиксация конструкциями. В свою очередь, пациентам группы сравнения проводили «классическую» остеотомию головки плюсневой кости, представленную G. Gauthier и R. Elbaz в 1979 г. [15].
Оценку результатов хирургического лечения пациентов проводили через 12 месяцев. Проводили оценку динамики клинических, рентгенологических и функциональных показателей у пациентов обеих групп, а также сравнительную оценку результатов и исходов лечения. Сравнительную оценку результатов лечения выполняли при помощи стандартных программ для статистической обработки данных Microsoft Office Excel 2010 и пакета прикладных программ «Statistica». Были использованы t-критерий Стьюдента и критерий Манна – Уитни. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Для анализа клинических результатов лечения пациентов до и через 12 месяцев после операции определили следующие показатели: объем активных движений в пораженном плюснефаланговом суставе, объем активных движений в пораженном плюснефаланговом суставе, тест «бумажной полоски» на оценку адаптации пальца к поверхности опоры. Анализ динамики клинических показателей у пациентов группы сравнения показал, что объем активных движений в плюснефаланговом суставе увеличился с 7,27 ± 2, 83 до 10,82 ± 3,43 (p < 0,001), объем пассивных движений увеличился с 12,62 ± 3,72 до 16,56 ± 4,41 (p < 0,001), 5 пациентам удалось восстановить адаптацию пальца к поверхности опоры, положительный тест «бумажной полоски» уменьшился с 13 (81,3 %) пациентов до 8 (50 %) пациентов (p = 0,132). Оценка динамики клинических показателей у пациентов группы исследования продемонстрировала статистически значимое увеличение объема активных движений в плюснефаланговом суставе с 7,87 ± 3,21 до 11,06 ± 3,94 (p <0,001), увеличение объема пассивных движений с 13,12 ± 5,16 до 17, 04 ± 5,27 (p < 0,001), а также статистически значимое уменьшение положительного теста «бумажной полоски» с 21 (84 %) пациента до 5 (20 %) пациентов (p <0,001).
Оценка рентгенологических показателей включала в себе измерение высоты и ширины головки плюсневой кости, а также оценку наличия подвывиха пальца в пораженном плюснефаланговом суставе до и через 12 месяцев после операции. Анализ рентгенологических изменений у пациентов группы сравнения показал увеличение высоты головки плюсневой кости с 16,34 ± 3 до 17,57 ± 3,08 (p < 0,001), уменьшение ширины головки плюсневой кости с 15,02 ± 1,37 до 10,86 ± 0,6 (p < 0,001) и уменьшение количества подвывиха пальца в плюснефаланговом суставе с 8 (50 %) пациентов до 4 (25 %) пациентов (p = 0,057). Динамика рентгенологических изменений у пациентов группы исследования так же показала статистически значимое увеличение высоты головки плюсневой кости с 17,56 ± 1,99 до 19,36 ± 2,16 (p < 0,001), уменьшение ширины головки плюсневой кости с 14,8 ± 1,45 до 10,77 ± 0,73 (p < 0,001) и уменьшение количества подвывиха пальца в плюснефаланговом суставе с 17 (68 % пациентов) до 1 (4 %) пациента (p < 0,001).
Оценку функциональных результатов исследования проводили согласно существующим опросникам и шкалам. Для оценки уровня болевого синдрома использовали шкалу VAS (Visual Analogue Scale), оценку функции переднего отдела стопы проводили согласно опроснику AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society scale), оценку качества жизни проводили по опроснику MOXFQ (Manchester – Oxford Foot Questionnaire) [1616]. Анализ функциональных показателей у пациентов группы сравнения показал статистически значимое улучшение по всем критериям, где показатели VAS уменьшились с 59,38 ± 11,38 до 34,38 ± 13,02 (p < 0,001), показатели опросника AOFAS увеличились с 65,38 ± 10,33 до 75,5 ± 12,7 (p = 0,003), показатели опросника MOXFQ уменьшились с 51,0 ± 7,75 до 42,56 ± 8,01 (p = 0,001). Аналогичная тенденция прослеживается и у пациентов группы исследования через 12 месяцев после операции, где уровень болевого синдрома согласно шкале VAS уменьшился с 60,4 ± 13,38 до 30,4 ± 10,1 (p < 0,001), показатели функции переднего отдела стопы по опроснику AOFAS увеличились с 59,84 ± 12,59 до 76,64 ± 9,31(p < 0,001), показатели опросника MOXFQ уменьшились с 51,32 ± 9,59 до 42,64 ± 7,57 (p < 0,001).
За период наблюдения в 12 месяцев у пациентов обеих групп отметили ряд осложнений хирургического вмешательства. В группе исследования у 1 (4 %) пациента в раннем послеоперационном периоде развилась инфекция области хирургического вмешательства, что потребовало санационных перевязок в течение 3 недель и проведения антибиотикотерапии, также у 1 (4 %) пациента была отмечена миграция фиксирующей металлоконструкции с ее плановым удалением. Среди пациентов группы сравнения отметили следующие осложнения: 1 (6 %) пациент предъявлял жалобы на остаточный болевой синдром, при дообследовании был констатирован процедив аваскулярного некроза головки плюсневой кости с частичным лизисом дистального фрагмента остеотомии; у 1 (6 %) пациента при клиническом и рентгенологическом обследовании отметили латеральную девиацию пальца в плюснефаланговом суставе, однако пациента деформация не беспокоила; у 1 (6 %) пациента в раннем послеоперационном периоде развилась инфекция области хирургического вмешательства, явления которой купированы консервативными методами.
Проводили сравнительную оценку результатов хирургического лечения пациентов обеих групп (табл. 1). Результаты клинического, рентгенологического и функционального методов обследования были сгруппированы и интерпретированы в исходы хирургического лечения (табл. 2).
Таблица 1
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов обеих групп
|
Параметры |
Группа исследования (n = 25) |
Группа сравнения (n = 16) |
Статистическая значимость (р) |
|
Клинический метод обследования |
|||
|
Объем активных движений, гр. СРЕД±СО |
11,06 ± 3,94 |
10,82 ± 3,43 |
0,778 |
|
Объем пассивных движений, гр. СРЕД±СО |
17,04 ± 5,27 |
16,56 ± 4,41 |
0,758 |
|
Положительный тест бумажной полоски, n (%) |
5 (20 %) |
8 (50 %) |
0,084 |
|
Рентгенологический метод исследования |
|||
|
Высота головки, мм СРЕД±СО |
19,36 ± 2,16 |
17,57 ± 3,08 |
0,020 |
|
Ширина головки, мм СРЕД±СО |
10,77 ± 0,73 |
10,86 ± 0,6 |
0,748 |
|
Подвывих пальца в боковой проекции, n (%) |
1 (4 %) |
4 (25 %) |
0,022 |
|
Функциональный метод исследования |
|||
|
VAS, баллы СРЕД±СО |
30,4 ± 10,1 |
34,38 ± 13,02 |
0,326 |
|
AOFAS, баллы СРЕД±СО |
76,64 ± 9,31 |
75,5 ± 12,7 |
0,904 |
|
MOXFQ, баллы СРЕД±СО |
42,64 ± 7,57 |
42,86 ± 8,01 |
0,936 |
Источник: составлено авторами.
Таблица 2
Сравнительный анализ исходов хирургического лечения пациентов обеих групп
|
Исход лечения |
Группа исследования (n = 25) |
Группа сравнения (n = 16) |
Статистическая значимость (р) |
|
Хороший, n (%) |
22 (88 %) |
9 (56 %) |
0,03 |
|
Удовлетворительный, n (%) |
3 (12 %) |
6 (38 %) |
0,035 |
|
Неудовлетворительный, n (%) |
– |
1 (6 %) |
0,421 |
Источник: составлено авторами.
Таким образом, сравнительный анализ результатов и исходов лечения пациентов обеих групп по всем исследуемым параметрам демонстрирует лучшие результаты хирургического лечения, а также статистически значимое превалирование хороших исходов лечения у пациентов группы исследования.
В современной литературе патологию рассматривают как заболевание группы остеохондропатий, при этом сообщается, что болезнь Фрайберга – Келера занимает 4-е место по распространенности среди всех заболеваний этой группы [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Утверждается, что в соотношении 5:1 заболеванием чаще страдают женщины [1, 17]. Кроме того, особенностью данной патологии является то, что заболевание манифестирует в подростковом возрасте, в то время как каскад дегенеративных процессов приводит к развернутой клинической картине в уже более зрелом возрасте [17Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Пациенты, страдающие болезнью Фрайберга – Келера, предъявляют жалобы на хронический болевой синдром в области переднего отдела стопы, трудности в подборе обуви, ограничения бытовой, спортивной и социальной активности [10, 19, 20].
Принципиально важным аспектом лечения пациентов с болезнью Фрайберга – Келера является полноценное восстановление функции поврежденной стопы, купирование болевого синдрома, устранение деформации пальца стопы. В профессиональной травматолого-ортопедической литературе представлено огромное количество методов хирургического лечения пациентов, страдающих болезнью Фрайберга – Келера [8, 11, 21]. В свою очередь, наиболее распространенным из них считается дорзальная остеотомия головки плюсневой кости по типу «закрытый клин», предложенная французским ортопедом Gauthier в 1979 г. [15, 22, 23]. Однако считающийся «золотым стандартом» метод хирургического лечения пациентов с болезнью Фрайберга – Келера не лишен недостатков, среди которых можно отметить: нерадикальность удаления очага некроза в головке плюсневой кости при большом его размере, неминуемое укорочение плюсневой кости вследствие резекции костной ткани, что создает условия для трансферной метатарзалгии, а также наличие остаточного подвывиха пальца в плюснефаланговом суставе [24]. По мнению авторов, созвучному с данными современной профессиональной литературы, оптимальным методом хирургического лечения пациентов с болезнью Фрайберга – Келера является метод остеохондропластики головки плюсневой кости [6, 11]. Отличительной особенностью упомянутого способа хирургического лечения является возможность радикального удаления некротического очага, сохранение/восстановление длины плюсневой кости и восстановление анатомических взаимоотношений в плюснефаланговом суставе. Дискутабельным остается вопрос относительно локализации донорского участка [8, 21, 25]. Наиболее часто, согласно данным литературы, взятие трансплантата производят из ненагружаемой зоны мыщелка бедренной кости [26–28]. Однако вмешательство в интактный коленный сустав сопряжено с возникновением послеоперационного синовита и формированием синдрома «болезненного донорского места». Кроме того, артроскопическая техника забора трансплантата из мыщелка бедренной кости обуславливает удорожание стоимости лечения пациента и требует навыков владения артроскопическим инструментарием у оперирующего хирурга, в то время как артротомия коленного сустава с целью взятия трансплантата многократно повышает уровень хирургической агрессии и не может быть целесообразна.
В доступной литературе представлены два исследования, посвященных сравнительному анализу результатов лечения пациентов, страдающих болезнью Фрайберга – Келера, методом остеохондропластики головки плюсневой кости и методом корригирующей остеотомии головки плюсневой кости. Так, в 2019 г. D. Georgiannos с соавт. представили результаты наблюдения за пациентами, получавшими хирургическое лечение по поводу болезни Фрайберга – Келера [25]. Сообщается, что в качестве донорского участка для взятия трансплантата авторы использовали шейку ипсилатеральной таранной кости. В свою очередь, в 2020 г. S. Kim с коллегами представили отчет о сравнительном анализе результатов хирургического лечения пациентов упомянутыми методами, где в качестве донорского участка для взятия остеохондрального трансплантата послужил мыщелок ипсилатеральной бедренной кости [26Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Оба коллектива авторов приходят к выводу, что метод остеохондропластики показывает хорошие результаты лечения пациентов с болезнью Фрайберга – Келера. Однако в исследовании S. Kim авторы сообщают об одном пациенте, который предъявлял жалобы на синдром «болезненного донорского места».
Учитывая упомянутые недостатки корригирующей остеотомии головки плюсневой кости по Gauthier и остеохондропластики с использованием классической методики взятия трансплантата, коллективом авторов был разработан и внедрен в практику оригинальный способ хирургического лечения пациентов с болезнью Фрайберга – Келера, представляющий собой остеохондропластику головки плюсневой кости аутотрансплантатом их преахиллярной зоны пяточного бугра [12–14].
Полученные результаты хирургического лечения пациентов с болезнью Фрайберга – Келера соотносятся с данными современной профессиональной литературы. Применение обоих методов хирургического лечения сопряжено с улучшением функциональных результатов лечения [23, 26, 29]. Однако метод остеохондропластики в полной мере позволяет устранять все компоненты деформации, тогда как метод корригирующей остеотомии сопряжен с риском неблагоприятных исходов. Так, у пациентов группы сравнения отмечены клинические, рентгенологические и функциональные нарушения, связанные с проведенным хирургическим лечением методом корригирующей остеотомии. В частности, на контрольном осмотре не удалось восстановить адаптацию пальца к поверхности опоры (5 пациентов), наблюдалась латеральная девиация пальца (1 пациент), на рентгенограмме в боковой проекции отмечался остаточный подвывих пальца (4 пациента). Можно утверждать, что данные нежелательные явления связаны с укорочением плюсневой кости при проведении остеотомии, тогда как метод остеохондропластики головки плюсневой кости позволяет восстановить утраченною высоту плюсневой кости и предупредить упомянутые явления. У одного пациента группы сравнения на контрольном осмотре была выявлена прогрессия заболевания с аваскулярным некрозом дистального фрагмента остеотомии. При анализе литературных данных было отмечено, что из-за особенностей кровоснабжения головки плюсневой кости есть риск повреждения подошвенных сосудов, питающих головку плюсневой кости, при проведении опилов остеотомии [30, 31]. В свою очередь, применение метода остеохондропластики позволяет сохранить питающие сосуды головки плюсневой кости интактными.
Заключение
На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что предложенный в клинике метод хирургического лечения пациентов с болезнью Фрайберга – Келера, основанный на остеохондропластике головки плюсневой кости аутотрансплантатом из преахиллярной зоны пяточной кости, обладает преимуществом над методом корригирующей остеотомии головки плюсневой кости по Gauthier и свободен от недостатков последнего. Применение оригинального метода позволяет улучшить клинические, рентгенологические и функциональные результаты лечения пациентов, восстановить анатомические взаимоотношения в области переднего отдела стопы, а также снизить количество остаточных деформаций.