Введение
Кардиомиопатии (КМП) являются собирательным понятием поражения миокарда различной этиологии и патогенетических механизмов, приводящих к развитию сердечной недостаточности, нарушениям ритма и проводимости [1, с. 26–51, 144–157, 249–251; 2; 3]. На сегодняшний день в кардиологии КМП являются чрезвычайно актуальной проблемой из-за их высокой распространенности среди населения и рисков развития сердечно-сосудистых осложнений [4–6]. При этом многие клинические формы КМП до настоящего времени не имеют четких критериев для верификации, а морфофункциональные изменения миокарда, наблюдающиеся при КМП, до настоящего времени не изучены. Сердечная недостаточность, являющаяся основным осложнением КМП, развивается вследствие ремоделирования патологически измененного миокарда, приводя к снижению сократительной способности миокарда и/или нарушению его диастолической функции [7–9]. Поэтому ранняя диагностика дисфункции миокарда, ее характера и типа ремоделирования очень важны в профилактике этого грозного осложнения. Современная инструментальная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности эхокардиография (ЭхоКГ), являясь неинвазивным и экономически незатратным методом, открывает большие возможности в изучении вариантов ремоделирования миокарда у лиц на начальной стадии формирования КМП [10–12]. Это создает условия для эффективной профилактики и лечения данных заболеваний, снижения сердечно-сосудистых осложнений [13–15].
Цель исследования – определить типы ремоделирования миокарда у мужчин и женщин при различных формах кардиомиопатий.
Материалы и методы исследования
Проведено изучение 533 медицинских карт пациентов в возрасте от 20 до 80 лет, госпитализированных в клинику за 2018–2021 гг. с диагнозом КМП. Вся группа КМП была классифицирована по шифрам МКБ Х пересмотра на следующие формы: дилатационная КМП (ДКМП), гипертрофическая КМП (ГКМП), алкогольная КМП (АКМП), ишемическая КМП (ИКМП) и воспалительная КМП (ВКМП), что составило 184 случая. Остальные 349 чел. со смешанными формами КМП не вошли в статистический анализ. В рассматриваемой группе КМП (n = 184) было 136 (73,9 %) мужчин, а женщин значительно меньше – 48 (26,1 %) (р = 0,001). Мужчины были моложе женщин – 54,2±13,5 лет и 59,2±13,9 лет (р = 0,014) соответственно.
Для определения типов ремоделирования миокарда у пациентов с КМП изучались стандартные параметры эхокардиографии (ЭхоКГ). Принимались во внимание конечный диастолический размер левого желудочка (КДР) (см), конечный систолический размер левого желудочка (КСР) (см), фракция выброса левого желудочка (ФВ) (%), размеры левого и правого предсердий в виде произведения длины (см) на поперечник (см) – (ЛП) (см2) и ПП (см2), размер правого желудочка (ПЖ) (см), толщина стенок левого желудочка (МЖПЗСЛЖ) (см) в виде суммы толщины задней стенки (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП), умноженной на 0,5. Показатель относительной толщины стенок (ОТС) рассчитывался по формуле (ТЗСЛЖ+МЖП)/КДР. В основе оценки типа ремоделирования миокарда при КМП был показатель ОТС. При величине ОТС более 0,42 лица относились в группу с концентрическим ремоделированием и/или концентрической гипертрофией левого желудочка. При ОТС менее 0,42 ремоделирование оценивалось как эксцентрическое. На основе величины ОТС было сформировано две группы: группа 1 – с ОТС менее 0,42 и группа 2 – с ОТС более 0,42. Помимо определения средней величины ОТС при разных формах КМП оценивалась частота распространенности лиц групп 1 и 2 среди мужчин и женщин с КМП.
Статистический анализ проводился с помощью прикладной статистической программы SPSS версии 20. Для анализа полученных данных применялись непараметрические критерии с расчетом медианы и диапазона минимальных и максимальных значений (Me [min-max]). Сравнительная оценка непараметрических данных проводилась по критерию Манна – Уитни при двух независимых выборках и Краскела – Уоллиса для сравнения трех и более независимых выборок по количественному или порядковому признаку. При анализе таблиц сопряженности использовался критерий хи-квадрат с оценкой межгрупповых различий на уровне односторонней статистической значимости p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Частота различных форм КМП у мужчин и женщин представлена в табл. 1.
Таблица 1
Частота различных форм кардиомиопатий у мужчин и женщин
|
Пол |
ДКМП
|
ГКМП
|
АКМП
|
ИКМП
|
ВКМП
|
Всего
|
|
Мужчины, n (%) |
n = 44 (32,4) |
n = 6 (4,4) |
n = 25 (18,4) |
n = 28 (20,6) |
n = 33 (24,3) |
n = 136 (100,0) |
|
Женщины, n (%) |
n = 8 (16,7) |
n = 4 (8,3) |
n = 2 (4,2) |
n = 16 (33,3) |
n = 18 (37,5) |
n = 48 (100,0) |
|
Всего, n (%) |
n = 52 (28,3)
|
n = 10 (5,4) |
n = 27 (14,7 %) |
n = 44 (23,9) |
n = 51 (27,7) |
n = 184 (100,0) |
Источник: составлено авторами по результатам проведенного исследования.
При изучении параметров ЭхоКГ у мужчин и женщин с КМП найдено, что все показатели ЭхоКГ значимо отличались по критерию Краскела – Уоллиса на уровне р = 0,000 в зависимости от формы КМП. Так, ожидаемо самые большие размеры камер сердца – ПЖ, ЛП, ПП, КДР и КСР – были у лиц с ДКМП в сравнении с другими формами КМП (р < 0,05). А при ГКМП была самая большая толщина миокарда левого желудочка в сравнении с остальными КМП (р < 0,05). Другие формы КМП, помимо ДКМП и ГКМП, имели разнонаправленные изменения параметров ЭхоКГ (табл. 2).
Таблица 2
Параметры эхокардиографии при разных формах кардиомиопатий
|
Форма КМП ЭхоКГ параметр |
Пол |
ДКМП n = 52 |
ГКМП n = 10 |
АКМП n = 27 |
ИКМП n = 44 |
ВКМП n = 51 |
р |
|
ПЖ (см) Ме [min-maх] |
мужчины |
4,2** [2,7–5,6] |
3,4* [2,9–3,6] |
3,6* [2,7–5,9] |
4,1 [2,9–5,0] |
3,4* [2,5–5,2] |
< 0,05
|
|
женщины |
3,3 [2,3–5,3] |
3,4 [2,8–4,3] |
2,8 [2,5–3,1] |
3,5 [2,4–4,8] |
3,0 [2,0–4,1] |
> 0,05 |
|
|
ЛП (см2) Ме [min-maх] |
мужчины |
33,0** [19,2–58,0] |
21,9* [17,1–36,1] |
25,6* [14,7–42,6] |
28,0 [18,7–47,2] |
18,4* [12,5–34,2] |
< 0,05 |
|
женщины |
23,6 [15,7–28,8] |
25,6** [23,2–35,8] |
15,4* [14,4–16,5] |
24,0 [15,1–44,0] |
18,7* [13,2–30,5] |
< 0,05 |
|
|
ПП (см2) Ме [min-maх] |
мужчины |
28,0** [16,1–45,4] |
17,7* [16,6–22,5] |
24,3 [11,7–52,5] |
24,4 [15,6–42,6] |
17,1* [12,0–34,5] |
< 0,05 |
|
женщины |
20,6** [10,9–42,7] |
20,3 [18,8–32,3] |
11,7* [11,1–12,4] |
21,2 [11,7–42,4] |
15,8 [8,5–25,8] |
< 0,05 |
|
|
ФВ ( %) Ме [min-maх] |
мужчины |
33,5* [21,0–55,0] |
60,0** [40,0–66,0] |
54,0** [18,0–74,0] |
41,5 [19,0–65,0] |
61,0** [16,0–69,0] |
< 0,05 |
|
женщины |
31,0* [18,0–35,0] |
65,5** [61,0–72,0] |
57,5 [53,0–62,0] |
55,0** [34,0–72,0] |
60,5** [27,3–78,0] |
< 0,05 |
|
|
КДР (см) Ме [min-maх] |
мужчины |
6,8** [4,9–8,7] |
5,0* [4,2–6,6] |
5,9* [4,4–9,0] |
6,3 [4,5–9,0] |
5,3* [3,3–7,5] |
< 0,05 |
|
женщины |
6,2** [5,7–7,7] |
4,9* [3,1–5,9] |
4,45* [4,4–4,5] |
5,1 [4,0–6,1] |
4,9* [3,0–6,7] |
< 0,05 |
|
|
КСР (см) Ме [min-maх] |
мужчины |
5,2** [4,0–8,7] |
3,2* [2,6–5,2] |
4,1 [2,5–7,0] |
5,1 [3,2–8,0] |
3,5* [2,7–6,9] |
< 0,05 |
|
женщины |
5,3** [4,8–6,5] |
3,9 [2,8–5,2] |
3,0* [3,0–3,0] |
3,5 [2,5–5,1] |
3,0* [2,5–5,8] |
< 0,05 |
|
|
МЖПЗСЛЖ (см) Ме [min-maх] |
мужчины |
0,9* [0,6–1,2] |
1,4** [1,1–1,5] |
1,0* [0,7–1,9] |
0,9* [0,7–1,5] |
0,8* [0,7–1,2] |
< 0,05 |
|
женщины |
0,7* [0,6–0,9] |
1,5** [1,4–1,9] |
0,8 [0,7–0,9] |
0,9* [0,7–1,2] |
0,8* [0,6–1,4] |
< 0,05 |
|
|
ОТС Ме [min-maх] |
мужчины |
0,26* [0,16–0,45] |
0,53** [0,42–0,64] |
0,35 [0,21–0,55] |
0,29 [0,16–0,53] |
0,33 [0,20–0,52] |
< 0,05
|
|
женщины |
0,22* [0,19–0,32] |
0,68** [0,53–0,97] |
0,38 [0,33–0,44] |
0,35 [0,23–0,59] |
0,34 [0,21–0,60] |
< 0,05 |
Источник: составлено авторами по результатам проведенного исследования.
Примечание. * – минимальное значение; ** – максимальное значение при сравнении по строке таблицы.
Величина ряда параметров ЭхоКГ в каждой форме КМП имела половые различия. При ДКМП у мужчин в сравнении с женщинами с ДКМП преобладали размеры правых отделов сердца и предсердий: ПЖ (р = 0,007), ЛП (р = 0,006) и ПП (р = 0,026). Толщина стенок левого желудочка (МЖПЗСЛЖ) у мужчин с ДКМП была больше в сравнении с женщинами с ДКМП (р = 0,023). При ГКМП у мужчин ФВ была меньше (р = 0,038) и показатель толщины стенок, МЖПЗСЛЖ, был также меньше в сравнении с женщинами с ГКМП (р = 0,019). У мужчин с АКМП были бо́льшие величины КДР (р = 0,023), ЛП (р = 0,013) и ПП (р = 0,011) в сравнении с женщинами с АКМП. При ИКМП мужчины отличались от женщин большими размерами ПЖ (р = 0,012), КСР (р = 0,001), КДР (р = 0,000) и низкой величиной ФВ (р = 0,003). У мужчин с ВКМП в сравнении с женщинами с ВКМП были более высокие показатели КДР (р = 0,022) и КСР (р = 0,018).
Таким образом, у мужчин при ДКМП, АКМП, ИКМП и ВКМП в сравнении с женщинами явно преобладали размеры камер сердца, а при ГКМП, напротив, показатель МЖПЗСЛЖ был значительно меньше. При сравнении показателя ОТС найдено, что все формы КМП различались между собой по критерию Краскела – Уоллиса на уровне р = 0,000. Средняя величина ОТС у мужчин (n = 136) в сравнении с женщинами (n = 48) была значимо меньше – 0,31 [0,16–0,64] и 0,33 [0,19–0,97] (р = 0,027) соответственно.
Среди мужчин с ДКМП величина ОТС была самой низкой в сравнении с ОТС при ГКМП (р = 0,003), АКМП (р = 0,000), ИКМП (р = 0,021) и ВКМП (р = 0,002). У мужчин с ГКМП, напротив, величина ОТС была самой большой в сравнении с ОТС со всеми формами КМП – АКМП (р = 0,005), ИКМП (р = 0,002) и ВКМП (р = 0,006). При этом величина ОТС у мужчин с АКМП была выше в сравнении с ОТС у мужчин при ИКМП (р = 0,017) и не отличалась от ОТС при ВКМП (р > 0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Величина ОТС у мужчин с разными формами кардиомиопатий.
Источник: составлено авторами по результатам проведенного исследования
Среди женщин с ДКМП величина ОТС была минимальной, как и у мужчин, и значимо отличалась от ОТС у женщин с ГКМП (р = 0,014), ИКМП (р = 0,009) и ВКМП (р = 0,001). Женщины с ГКМП имели более высокий ОТС в сравнении с женщинами с ИКМП (р = 0,013) и ВКМП (р = 0,027). Различий в величине ОТС между женщинами с АКМП, ИКМП и ВКМП не выявлено (р > 0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Величина ОТС у женщин с разными формами кардиомиопатий.
Источник: составлено авторами по результатам проведенного исследования
Среди всех лиц с КМП (n = 184) найдено, что группа 1 с ОТС < 0,42 включала в себя 144 (78,3 %) пациента, что было значительно больше в сравнении с группой 2 с ОТС ≥ 0,42– 40 (21,7 %) человек (р = 0,000). В группу 1 вошли лица с ДКМП (98,1 %) и больше половины пациентов с АКМП (66,7 %), ИКМП (79,5 %) и ВКМП (78,4 %). В группе 2 были все пациенты с ГКМП (100,0 %) и менее трети лиц с АКМП (22,5 %), ИКМП (20,5 %) и ВКМП (21,6 %).
Среди мужчин (n = 136) доля лиц группы 1 ОТС была значительно больше – 81,6 % (111 чел.) в сравнении с группой 2 – 18,4 % (25 чел.) (р = 0,001). В группу 1 ОТС относились почти все лица с ДКМП (97,7 %) и большинство мужчин с АКМП, ИКМП и ВКМП. В группу 2 ОТС вошли все мужчины с ГКМП (100,0 %) и меньше половины лиц с АКМП, ИКМП и ВКМП (рис. 3).
Рис. 3. Частота групп 1 и 2 ОТС среди мужчин и женщин с различными формами КМП.
Источник: составлено авторами по результатам проведенного исследования
Среди женщин доля группы 1 ОТС составила 68,8 % (33 чел.), а группы 2 – 31,2 % (15 чел.) (р = 0,05). В группу 1 вошли все лица с ДКМП (100,0 %) и чуть больше половины пациентов с АКМП, ИКМП и ВКМП. В группе 2 были все случаи ГКМП и небольшая часть лиц с АКМП, ИКМП и ВКМП. Женщин группы 1 ОТС в сравнении с мужчинами было меньше – 33 (68,8 %) и 111 (81,6 %) чел. (р = 0,05).
При сравнительном анализе параметров ЭхоКГ в обеих группах ОТС получено, что мужчины группы 1 ОТС значимо отличались от группы 2 ОТС увеличением размеров ПЖ (р = 0,000), КДР (р = 0,000), КСР (р = 0,000) и ПП (р = 0,008), а также снижением ФВ (р = 0,000) и уменьшением показателя МЖПЗСЛЖ (р = 0,000). Параметры ЭхоКГ женщин группы 1 ОТС в сравнении с группой 2 ОТС отличались только увеличением КДР (р = 0,001) и уменьшением МЖПЗСЛЖ (р = 0,000).
Таким образом, ДКМП, ГКМП, АКМП, ИКМП и ВКМП значимо отличаются друг от друга размерами камер сердца, ФВ и толщиной стенок миокарда левого желудочка, что позволяет на ранних стадиях проводить скрининг по критериям, включая показатель ОТС, ассоциированным с тем или иным типом ремоделирования миокарда. У всех лиц с КМП, включая мужчин и женщин, найдено преобладание эксцентрического типа ремоделирования миокарда. В сравнительном анализе мужчин и женщин по величине ОТС получено, что общая средняя величина ОТС при КМП была значительно ниже у мужчин в сравнении с женщинами, а доля лиц группы 1 среди мужчин явно превышала этот показатель среди женщин. Это позволяет сделать вывод о значительно большей предрасположенности мужчин к эксцентрическому типу ремоделирования миокарда при КМП в сравнении с женщинами.
Выводы
1. У пациентов с КМП наблюдается преобладание эксцентрического типа ремоделирования миокарда над концентрическим – при ДКМП почти в 100,0 % случаев, при АКМП – в 66,7 % случаев, при ИКМП – в 79,5 % и при ВКМП – в 78,4 % случаев. Концентрический тип ремоделирования наблюдался у всех лиц с ГКМП (100,0 %).
2. Среди мужчин с КМП выявлены низкая средняя величина ОТС в сравнении с женщинами – и большая доля лиц группы 1 ОТС, что указывает на большую приверженность мужчин к формированию эксцентрического типа ремоделирования миокарда при КМП.