Введение
Нарушение питания, или мальнутриция, представляет собой состояние, возникающее при дисбалансе поступающих в организм калорий и питательных элементов, что может проявляться как их недостатком, так и избытком [1]. Дефицит питания остается одной из актуальных проблем у пациентов с колоректальным раком, выявляясь у не менее чем половины больных, перенесших хирургическое вмешательство [2-4].
Данное состояние оказывает выраженное влияние на риск развития послеоперационных осложнений, уровень физической активности, процесс реабилитации и общую выживаемость [5]. При этом проблема нередко остается нераспознанной, а отсутствие своевременного вмешательства приводит к повышению вероятности инфекционных осложнений, замедленному заживлению послеоперационных ран, увеличению сроков госпитализации и повышению летальности [6; 7]. Более того, выраженная степень мальнутриции, высокий риск ее развития по результатам скрининговых тестов, а также наличие саркопении рассматриваются как независимые предикторы послеоперационных осложнений и выживаемости пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта [8; 9].
В частности, у больных колоректальным раком, имеющих умеренную или выраженную форму мальнутриции по шкале Subjective Global Assessment (SGA), наблюдались замедление восстановления кишечной функции, удлинение периода госпитализации и повышенный риск послеоперационных осложнений (31–40%) по сравнению с 11% у пациентов с нормальным нутритивным статусом [10]. Систематический анализ семи клинических исследований [5], посвященных изучению влияния мальнутриции на результаты лечения колоректального рака, выявил стойкую закономерность: недостаточное питание, выявленное с помощью шкалы Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), негативно отражается на процессе восстановления, удлиняет период госпитализации и связано с повышенной частотой послеоперационных осложнений и смертности.
Диагностика мальнутриции при колоректальном раке затруднена отсутствием универсального критерия. Оценка индекса массы тела (ИМТ), мышечной массы и биохимических маркеров даёт разные результаты, требуя комплексного подхода для своевременной коррекции.
В различных исследованиях широко применяются инструменты оценки мальнутриции, например Nutritional Risk Screening (NRS-2002), MUST и Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). Шкала MUST – это универсальный инструмент скрининга нутритивного статуса, разработанный для выявления риска недостаточности питания. Включает три критерия: индекс массы тела, потерю веса за последние 3–6 месяцев и острые заболевания, сопровождающиеся снижением потребления пищи [11]. Количество баллов по шкале MUST ³2 оценивается как состояние мальнутриции. Шкала PG-SGA – субъективная глобальная оценка, основанная на опросе пациента и клиническом осмотре [12]. Она включает вопросы о потере веса, изменении аппетита, наличии желудочно-кишечных симптомов, физической активности и степени стресса, связанного с болезнью. При количестве баллов по шкале PG-SGA ³4 устанавливается состояние пониженного питания. Оценка мальнутриции по шкале NRS-2002 включает два компонента: степень мальнутриции, определяемую по величине снижения массы тела и по ИМТ, и тяжесть заболевания как стресс-фактор, увеличивающий потребности в питательных веществах. Количество баллов по шкале ³3 является подтверждением состояния мальнутриции.
В 2016 году «Глобальная лидерская инициатива по мальнутриции» (GLIM) предложила диагностические критерии недостаточности питания [13]. Фенотипические критерии включают: 1) потеря массы тела >5% за 6 мес. или >10% за более длительный срок; 2) ИМТ <20 (≥70 лет) или <22 (<70 лет); 3) снижение мышечной массы. А к этиологическим критериям относятся: 1) недостаточное питание (>1 нед.) или заболевания ЖКТ; 2) воспаление (острое/хроническое). Для установления мальнутриции у пациента должен быть как минимум один фенотипический и один этиологический критерий. У пациентов с колоректальным раком хроническое воспаление на фоне основного заболевания соответствует этиологическому критерию, а у многих пациентов также имеется как минимум один фенотипический признак, подтверждающий диагноз мальнутриции.
Кроме того, рабочая группа Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) определяет тяжелую мальнутрицию, как наличие одного из нижеследующих критериев: потеря веса >10-15% в течение последних 6 месяцев; ИМТ <18,5; SGA-C или NRS >5; уровень альбумина сыворотки <30 г/л [14]. При этом рабочая группа согласилась, что гипоальбуминемия является серьезным негативным фактором развития послеоперационных осложнений.
Цель исследования
Определить наиболее значимые критерии мальнутриции, связанные с развитием послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных по поводу колоректального рака, а также влияние послеоперационного энтерального лечебного питания на риск развития осложнений после операции.
Материалы и методы исследования
Для достижения этой цели была проведена оценка нутритивного статуса пациентов с использованием нескольких шкал, включая MUST, PG-SGA, NRS-2002, GLIM, ESPEN. Это позволило не только выявить распространенность мальнутриции среди госпитализированных больных, но и определить, какие критерии нутритивного дефицита наиболее значимо коррелируют с послеоперационными осложнениями.
Гипотеза исследования заключалась в том, что пациенты с мальнутрицией имеют более высокий риск послеоперационных осложнений, а нутритивная поддержка позволяет снизить этот риск.
Исследование носило проспективный характер. Включались все последовательно поступавшие и пролеченные в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского университета пациенты старше 18 лет с гистологически подтвержденным диагнозом «аденокарцинома ободочной и прямой кишки», имеющие хотя бы один признак пониженного питания: индекс массы тела (ИМТ) <19 кг/м² (но ≥15,5 кг/м²), общий белок <66 г/л (но ≥50 г/л), альбумин <35 г/л (но ≥25 г/л), потерю веса >5% за последние 6 месяцев, уровень трансферрина <2 г/л, показатель MUST ≥2 или балл PG-SGA ≥9.
В период с января 2023 по февраль 2024 в исследование были включены 170 пациентов, по 85 в группах сравнения. Всего в общей когорте пациентов было 88 мужчин (51,7%), медиана возраста пациентов составила 62 года (53-68).
Пациентам планировалось радикальное резекционное хирургическое вмешательство в объеме открытой или лапароскопической резекции кишки с опухолью и выполнением лимфодиссекции в объеме D2 или D3.
Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, влияющими на питание, а также с почечной и печеночной недостаточностью не включались в исследование.
До операции все пациенты получали стандартную терапию, назначенную лечащим врачом с учетом основного и сопутствующих заболеваний. При отсутствии кишечной непроходимости рекомендовалась обычная диета, а при ее частичных признаках – диета с низким содержанием клетчатки и препараты полиэтиленгликоля для предотвращения запоров. Специализированное лечебное питание до операции не применялось.
После 1–2-дневной подготовки, включавшей механическую очистку кишечника (антеградный лаваж), выполнялось плановое хирургическое вмешательство (открытым, лапароскопическим или роботическим доступом). После операции пациенты получали стандартное послеоперационное лечение по модифицированному протоколу ускоренного восстановления: ранняя активизация, ограничение внутривенной инфузии, раннее удаление дренажей и зонда, продленная анальгезия и раннее питание.
Пациенты случайным образом распределялись в две группы (интервенционную и контрольную) методом кластерной рандомизации. Контрольная группа получала лечение по стандартному клиническому протоколу, а интервенционная – дополнительно специализированное лечебное питание ЛЕОВИТ ONCO по разработанной схеме. В первый день после операции пациенты трижды в сутки принимали детоксикационный напиток (200 мл). Со второго дня до выписки первый прием пищи дополнялся тем же напитком (200 мл), второй – детоксикационным белковым коктейлем (200 мл), третий – восстанавливающим белковым коктейлем (200 мл). Таким образом, пациенты интервенционной группы дополнительно к обычному рациону получали: в первые сутки после операции 216 ккал из углеводов детоксикационного напитка (54 г), а в последующие дни 221 ккал, включая белки (10,0 г), жиры (3,9 г), углеводы (36,6 г) и пищевые волокна (3,0 г).
Статистический анализ
Объем выборки рассчитывался, исходя из предположения, что частота осложнений составит 35% без нутритивной поддержки и снизится до 15% при специализированном энтеральном питании (Kabata 2015). При уровне значимости 5% и мощности 85% требовалось по 83 пациента в каждой группе (всего 166). С учетом возможного выбытия число участников увеличили до 170.
Анализ проводился с использованием: критерия Манна-Уитни для сравнения медиан, критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса для проверки нормальности распределения, хи-квадрат и критерия Вилкоксона для сравнения категориальных данных.
Данные с ненормальным распределением представлены как медиана (Me) и межквартильный интервал (Q1–Q3), при нормальном – как среднее ± стандартное отклонение. Различия считались значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Наиболее частая локализация опухоли, прямая кишка, встречалась у 60% пациентов в группе, получавшей лечебное питание, и у 65% больных в группе стандартного протокола. Опухоль сигмовидной кишки выявили у 27% пациентов в первой группе и 25% во второй группе. Реже опухоль была в слепой кишке (2–4%), восходящей ободочной кишке (2–8%) или нисходящей ободочной кишке (1–2%).
Медиана ИМТ в основной когорте больных составила 22,9 (21,8-24,08), при этом достоверных различий между группами не было. В среднем пациенты за последние 6 месяцев отмечали потерю в весе, равную 5 (5-6) кг, что составило в среднем 8,0% (6,8-9,8).
Так как пациенты отбирались исходно по критериям мальнутриции, распределение этих критериев выглядело следующим образом. Все пациенты имели уровень общего белка в сыворотке крови <66 г/л. В добавление к этому у 160 пациентов (94,1%) отмечалась потеря >5% веса за последние 6 месяцев, у 2 пациентов (1,2%) ИМТ составлял <19, у 11 пациентов (6,5%) низкий уровень трансферрина (<2 г/л). 165 пациентов (97%) получили ³2 балла по шкале MUST, а также 100 пациентов (58,8%) набрали ³3 баллов по шкале PG-SGA. Низкий уровень альбумина (<35 г/л) наблюдался у 97 пациентов (57,1%). Из всех критериев включения только 3 пациента соответствовали одному критерию, в то время как 5 пациентов имели одновременно 2 критерия, 37 (21,8%) – 3 критерия, 45 (26,5%) пациентов – 4 критерия, 79 (46,5%) – 5 критериев и 1 пациент – все 6 критериев включения.
Распределение пациентов в зависимости от оценки степени мальнутриции по различным критериям представлено в таблице 1.
Таблица 1
Оценка недостаточности питания по различным шкалам и критериям
|
Параметр |
Общая когорта N=170 |
Группа питания N=85 |
Группа сравнения N=85 |
р |
|
Шкала MUST |
||||
|
³2 баллов, |
165 (97%) |
82 |
83 |
0.879 |
|
Шкала PG-SGA |
||||
|
PG-SGA A |
5 |
3 |
2 |
1.000 |
|
PG-SGA B |
125 |
62 |
63 |
1.000 |
|
PG-SGA C |
40 |
20 |
20 |
1.000 |
|
Шкала NRS-2002 |
||||
|
³3 баллов, |
35 (20,6%) |
17 |
18 |
1,000 |
|
Критерии мальнутриции GLIM |
||||
|
Соответствуют критериям, N (%) |
160 (94,1%) |
79 |
81 |
0,739 |
|
Критерии тяжелой мальнутриции ESPEN |
||||
|
Соответствуют критериям, N (%) |
74 (43,5%) |
34 |
40 |
0,488 |
Примечание: составлено авторами исследования на основании полученных данных.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 51 пациента (30%) общей когорты, из них инфекционные осложнения (нагноение раны или несостоятельность анастомоза) отмечены у 26 пациентов.
Была проанализирована связь между исходным состоянием мальнутриции, оцененной по различным шкалам, и вероятностью развития послеоперационных осложнений (табл. 2). С развитием осложнений достоверно связаны такие критерии мальнутриции, как ³2 баллов по шкале MUST, критерии мальнутриции GLIM и критерии тяжелой мальнутриции ESPEN. В то же время с развитием инфекционных осложнений достоверно связаны только критерии тяжелой мальнутриции ESPEN. Следует отметить, что именно критерии тяжелой мальнутриции ESPEN обладают наиболее значимой связью с развитием всех и инфекционных осложнений (р<0,0001) по сравнению с другими шкалами и критериями.
Таблица 2
Унивариантный анализ вариантов оценки мальнутриции как предиктора послеоперационных осложнений
|
Параметр |
Связь со всеми осложнениями р |
Связь с инфекционными осложнениями р |
|
³2 баллов по шкале MUST |
0,0003* |
0,206 |
|
³3 баллов NRS-2002 |
0,086 |
0,799 |
|
PG-SGA B или PG-SGA C |
0,0003* |
0,206 |
|
PG-SGA C |
< 0,0001* |
< 0,0001* |
|
Критерии мальнутриции GLIM |
0,0004* |
0,216 |
|
Критерии тяжелой мальнутриции ESPEN |
< 0,0001* |
< 0,0001* |
Примечание: * - различия показателей статистически значимы (p<0,05). Составлено авторами исследования на основании полученных данных.
Другим важным параметром, влиявшим на вероятность развития осложнений, было употребление пациентам в послеоперационном периоде специального лечебного питания. В группе, получавшей лечебное питание, осложнения возникали значительно реже (21%), чем в контрольной группе (41%, p<0,006). Инфекционные осложнения также чаще встречались у пациентов, получавших стандартное лечение (22% против 8% в группе лечебного питания, p=0,018).
У больных колоректальным раком, имеющих один или несколько критериев мальнутриции в предоперационном периоде, после плановой радикальной резекционной операции с лимфодиссекцией частота послеоперационных осложнений может достигать 30%. Самыми частыми проявлениями недостаточности питания были: потеря >5% веса за последние 6 месяцев (94,1%), ³2 балла по шкале MUST (97%), а также уровень альбумина <35 г/л (57,1%). Наиболее точным предиктором как всех видов, так и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде являлись критерии тяжелой мальнутриции ESPEN, а также статус недостаточности питания PG-SGA C. Пациенты, получавшие лечебное энтеральное питание ЛЕОВИТ ONCO в дополнение к обычному рациону, имели почти вдвое меньшую частоту развития всех осложнений и почти втрое меньшую частоту развития инфекционных осложнений по сравнению с пациентами, которые не получали такого питания.
Мальнутриция – серьезная проблема у пациентов с колоректальным раком, оказывающая значительное влияние на течение послеоперационного периода, частоту осложнений и общую выживаемость [5; 10]. Дефицит питательных веществ приводит к ухудшению иммунного ответа, снижению регенеративных способностей организма, увеличению риска инфекционных осложнений, замедлению заживления ран и удлинению госпитализации.
Мальнутриция широко распространена среди пациентов с колоректальным раком, что подтверждают результаты данного исследования. Анализ данных показал, что большинство пациентов соответствовали критериям мальнутриции по различным шкалам оценки: по шкале MUST 97% пациентов имели ≥2 баллов, по шкале PG-SGA все пациенты набрали ≥4 баллов, по шкале NRS-2002 20,6% пациентов имели 3 балла, по критериям GLIM 94,1% пациентов соответствовали диагностическим критериям мальнутриции и по критериям тяжелой мальнутриции ESPEN 43,5% пациентов имели выраженный дефицит нутриентов.
Среди этой отобранной когорты пациентов, имевших хотя бы один признак мальнутриции, снижение массы тела на более чем 5% за последние 6 месяцев отмечалось у 94,1% пациентов. Другие аналогичные исследования, изучавшие степень распространения мальнутриции среди пациентов, подвергающихся плановому хирургическому лечению колоректального рака, демонстрируют другие варианты. К примеру, в проспективном обсервационном исследовании 115 неотобранных больных потеря более 5% веса до операции отмечена только у 19% пациентов [15]. В то же время среди больных колоректальным раком старше 75 лет распространенность мальнутриции достигает 78% [3; 4].
Особенно важно, что мальнутриция встречалась независимо от локализации опухоли: 60–65% пациентов имели новообразования прямой кишки, 25–27% – сигмовидной кишки, 8% – в восходящей ободочной кишке, 2–4% – в слепой кишке. Это подтверждает, что нутритивная недостаточность – распространенная проблема среди пациентов с различными формами колоректального рака.
Результаты проведенного исследования показали, что наличие мальнутриции было достоверно связано с увеличенной частотой послеоперационных осложнений. Общая частота осложнений составила 30%. Связь мальнутриции с осложнениями была подтверждена статистически. Пациенты с 2 баллами по шкале MUST имели значимо более высокий риск осложнений (p=0,0003). GLIM-критерии также ассоциировались с развитием осложнений (p=0,0004). Критерии тяжелой мальнутриции ESPEN, а также статус PG-SGA C показали самую высокую прогностическую значимость (p<0,0001).
Аналогично данному исследованию, Van der Kroft и соавт. [16] установили, что оценка ≥2 баллов по шкале MUST достоверно увеличивает риск послеоперационных осложнений. Исследование Lohsiriwat и соавт. [10] подтверждает, что предоперационная мальнутриция является значимым фактором риска послеоперационных осложнений у пациентов с колоректальным раком, что согласуется с полученными результатами. Согласно их данным, у 36% пациентов была выявлена умеренная или тяжелая мальнутриция по шкале SGA, что сопровождалось замедленным восстановлением кишечной функции, удлинением госпитализации и увеличением частоты осложнений (31–40%) по сравнению с 11% у пациентов с нормальным нутритивным статусом. В настоящем исследовании статус мальнутриции у пациентов PG-SGA B или C является значимым фактором риска развития послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных. Таким образом, полученные выводы согласуются с данными литературы и подтверждают необходимость ранней диагностики мальнутриции и коррекции нутритивного статуса перед операцией.
Результаты исследования Kabata и соавт. [17] подтверждают значимость нутритивной поддержки для снижения послеоперационных осложнений у онкологических пациентов, что соответствует полученным данным. В их работе пациенты, получавшие предоперационное специализированное энтеральное питание в течение 14 дней, имели значительно меньшую частоту осложнений по сравнению с контрольной группой (p<0,001).
Данное исследование также продемонстрировало положительное влияние нутритивной поддержки, но уже в послеоперационном периоде. В группе, получавшей специализированное энтеральное питание, общая частота осложнений была в два раза ниже (21% против 41%, p<0,006), а инфекционные осложнения возникали почти в три раза реже (8% против 22%, p=0,018). Это подтверждает, что даже у пациентов с выявленной мальнутрицией коррекция питания улучшает послеоперационные исходы, аналогично тому, как предоперационная нутритивная поддержка показала свою эффективность в исследовании Kabata. Таким образом, обе работы подчеркивают важность интеграции нутритивной поддержки в периоперационный период для снижения частоты осложнений и улучшения реабилитации пациентов. Полученные данные подтверждают, что дополнительная нутритивная поддержка в послеоперационный период достоверно снижает риск осложнений и ускоряет реабилитацию пациентов с колоректальным раком.
Таким образом, мальнутриция является значимым предиктором послеоперационных осложнений у пациентов с колоректальным раком. У больных с выраженной мальнутрицией по критериям ESPEN и PG-SGA C частота осложнений была значительно выше. Наиболее точными шкалами для прогнозирования осложнений оказались ESPEN и PG-SGA, так как пациенты с PG-SGA C имели наибольший риск инфекционных и общих осложнений (p<0,0001), в то время как оценка нутритивного статуса по MUST и GLIM также демонстрировала значимые корреляции, но с меньшей предсказательной ценностью. Применение специализированного лечебного питания в послеоперационном периоде привело к достоверному снижению риска осложнений. Это подтверждает необходимость ранней диагностики мальнутриции и ее коррекции, а также доказывает эффективность энтерального лечебного питания в снижении послеоперационных осложнений у пациентов с колоректальным раком.
Выводы
1. Мальнутриция встречается у большинства пациентов с колоректальным раком и значимо повышает риск осложнений.
2. Критерии тяжелой мальнутриции ESPEN, GLIM-критерии мальнутриции, а также статус недостаточности питания PG-SGA C оказались наиболее значимыми предикторами осложнений.
3. Отсутствие нутритивной поддержки увеличивает риск послеоперационных осложнений почти в 3 раза.
4. Специализированное энтеральное питание статистически значимо снижает частоту осложнений, особенно инфекционных.
Заключение
Таким образом, данное исследование направлено на оценку клинического значения мальнутриции и эффективности нутритивной поддержки, что имеет важное практическое значение для ведения пациентов с колоректальным раком в послеоперационном периоде.