Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Рак шейки матки до сих пор остается одним из наиболее распространенных видов рака женской репродуктивной системы, несмотря на доступные скрининговые методы диагностики и лечения [1]. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) является предраковой формой рака шейки матки, и риск рака шейки матки у женщин с CIN в 20 раз выше, чем у здоровых женщин [2, с. 140-141].

Носительство вируса папилломы человека (ВПЧ) выявляется более чем в 99,7% случаев рака шейки матки и считается основным фактором риска развития изменений в эпителиальных клетках [3]. Диспластические процессы шейки матки, рак шейки матки формируются на фоне эктопии, метаплазии [4]. Этот вирус выявляют у 60% женщин с хроническими цервицитами, он нарушает структуру слизистой оболочки, поддерживает воспаление, вызывает (усиливает) супрессию иммунитета, сочетается с другими возбудителями, в 15–60% случаев ассоциируется с бактериальным вагинозом [5]. Инфицированность человека вирусами характеризуется цикличностью: первый пик инфицирования и заболеваемости ВПЧ-ассоциированной патологией отмечается на старте половой жизни, второй - после 40 лет [6]. У 70% молодых ВПЧ-инфицированных женщин ДНК вируса перестают обнаруживать на протяжении первых 24 месяцев наблюдения, в старшем возрасте вирус может персистировать дольше [7]. Своевременное лечение на ранних стадиях необходимо для предотвращения перехода в инвазивный рак шейки матки.

В настоящее время хирургическая тактика ведения пациенток с тяжелыми диспластическими процессами шейки матки является «золотым стандартом» лечения и включает в себя использование методик эксцизии и конизации. Они могут вызвать такие побочные реакции, как кровотечение, эндометриоз или стеноз шейки матки, тяжелые осложнения при последующих беременностях, включая истмико-цервикальную недостаточность, преждевременные роды [8; 9]. Фотодинамическая терапия (ФДТ) - это перспективный метод лечения, в ходе которого при накоплении фотосенсибилизатора в опухолевых клетках под воздействием лазерного излучения с определенной длиной волны происходит каскад фотохимических реакций. Избирательное уничтожение патологических тканей обусловлено накоплением фотосенсибилизатора (ФС) – нетоксического вещества, которое активнее задерживается в измененных клетках. Разрушительные фотохимические реакции при ФДТ запускаются только в зоне локальной световой активации присутствующего ФС [10]. Повышенный интерес кФДТ вызван широкими возможностями применения светового излучения вонкологии ипреимуществами перед другими методами лечения: малая инвазивность, селективность деструкции злокачественных опухолей ипатологических участков [11]. Возрастающеее внимание гинекологов ионкогинекологов кФДТ связано снеобходимостью расширения вариантов органосохранного лечения [12]. Этот метод отвечает основным характеристикам органосберегающего лечения: эффективность при данной патологии, частота рецидивов после лечения, переносимость (минимум побочных эффектов) ипростота выполнения процедур.

Цель исследования: определить эффективность фотодинамической терапии в лечении пациенток с диспластическими заболеваниями шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека.

Материалы и методы исследования

Авторами произведен ретроспективный анализ 34 историй болезни и амбулаторных карт женщин с CIN и носительством ВПЧ, которым проводилась фотодинамическая терапия в Медицинском центре ООО «Живица 2» за период с 2017 по 2023 год.

В период подготовки к ФДТ, за три часа до облучения, пациенткам внутривенно капельно вводили один из ФС III поколения, основной компонент которого хлорин Е6: Фотодитазин («Вета-Гранд», Россия), Фотолон («Белмедпрепараты», Республика Беларусь), Фоторан Е6 («Ранфарма», Россия). Количество введённого ФС зависело от массы тела пациентки и используемого ФС (~1 мг/кг).  Далее 21 женщине (68%) проводилась флюоресцентная диагностика (ФД) методом визуализации, главной задачей которой было выявление патологической ткани с максимальной концентрацией фотосенсибилизатора (ФС). Для проведения ФД использовался светодиодный источник АФС ООО «Полироник» (Россия) в диапазоне 400 нм. При облучении в УФ-свете пораженные ткани приобретают ярко-розовую окраску, что помогало судить о размерах патологического очага.  Для проведения ФДТ использовался аппарат «Алод-01» лазерный (Россия), длина волны которого равна 662 нм. Процедура облучения начиналась с обработки цервикального канала цилиндрическим диффузором длиной 3-4 см, что способствовало лечебному воздействию на всем протяжении канала. Среднее время облучения цервикального канала составило 16 минут. Фотодинамической обработке, при помощи микролинзы, подвергалась влагалищная часть шейки матки, а также своды и стенки влагалища (при необходимости). Объем воздействия зависел от распространённости патологического процесса, а среднее время облучения одной зоны составляло 13 минут. Количество зон варьировалось от 2 до 6. Оценку эффективности ФДТ проводили через 3, 6, 12 месяцев после ФДТ, далее контроль в плановом порядке 1 раз в год.

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3). Проведено сравнение группы из 34 пациенток до и после лечения с CIN и носительством ВПЧ, которым проводилась фотодинамическая терапия по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера-Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследуемая группа состояла из 34 пациенток с CIN и носительством ВПЧ, которым проводилась фотодинамическая терапия. Результаты оценивались до и после лечения ФДТ. Средний возраст исследуемой группы составил 38.80±9.66 года, из них у пациенток от 40 лет и выше возраст составил 45.00 [43,50;47,00] и 29.00 [25,00;35,00] у пациенток от 18 до 39 лет (табл. 1).

Таблица 1

Описательная статистика возраста пациенток в исследуемой группе

Показатели	М± SD	95%ДИ	n	min	max	p
Средний возраст исследуемой группы	38.80±9.66	35,19 – 42,41	34	21,00	55,00	-
Возрастные подгруппы пациенток в исследуемой группе
Возраст подгруппы от 40 лет и выше Me[IQR]	45.00 [43,50;47,00]	-	-	-	-	< 0,001*
Возраст подгруппы от 18 лет до 39 лет Me[IQR]	29.00 [25,00;35,00]	-	-	-	-	<0,001*

Примечание: * - различие показателей в исследуемой группе достоверно, р<0,001.

Источник: составлено авторами.

Старт половой жизни у пациенток соответствовал 16 годам. Количество половых партнеров варьирует от 1 до 10. В анамнезе были выявлены гинекологические заболевания, среди которых наиболее распространенным заболеваниями были: миома матки - 17,6% случаев (6 пациенток), синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - 5,9% случаев (2 пациентки), аденомиоз диффузная форма 1-2 степени - 5,9% (2 пациентки) и эндометриоз шейки матки -2,9% (1 пациент) (табл. 2).

Таблица 2

Описательная статистика гинекологических заболеваний в анамнезе у пациенток исследуемой группы

Примечание: * - различие показателей в исследуемой группе достоверно, р<0,05.

Источник: составлено авторами.

Пациенткам проводились диагностические исследования: цитология, кольпоскопия, ВПЧ-тестирование и гистологическое исследование биопсийного материала. Выявлено: лейкоплакия шейки матки - 2 пациентки (5,9%); CIN I - 4 пациентки (11,8%); CIN II - 19 человек (55,9%); CIN III - 8 человек (23,5%); инвазивный рак шейки матки Т1N0M0 - 1 пациент (2,9%) (табл. 3). Пациентки консультированы онкологом-гинекологом (от проведения хирургического вмешательства отказались).

Таблица 3

Описательная статистика диспластических заболеваний шейки матки у пациенток в исследуемой группе

Примечание: * - различие показателей в исследуемой группе достоверно, р<0,05.

Источник: составлено авторами.

Из 34 пациенток исследуемой группы 32 (94,1%) диагностировано носительство ВПЧ высокого онкогенного риска (табл. 4).

Таблица 4

Описательная статистика ВПЧ-носительства у пациенток в исследуемой группе

Примечание: * - различие показателей в исследуемой группе достоверно, р<0,05.

Источник: составлено авторами.

Частота встречаемости типа ВПЧ составила: 16 тип - 19 пациенток (66,7%); 18 тип - 4 пациентки (13,3%); 33 тип - 2 пациентки (6,6%); 52 тип - 1 пациентка (3,3%); каждый из типов 31, 35, 45, 51, 58, 59 зафиксирован менее чем в 3% случаев. У 3 пациенток было проведено ВПЧ-тестирование без типирования вируса; у 3 пациенток при обследовании ВПЧ не был зарегистрирован; 1 пациентка не обследовалась на ВПЧ-инфекцию. В 100% случаев имелось несколько типов вируса, наиболее чаще встречалось поражение ВПЧ 16 типа. В анамнезе у 9 пациенток (26,4%) были выполнены эксцизионная биопсия, конусовидная биопсия или диатермоконизация шейки матки до проведения ФДТ.

Плановый осмотр через 3 месяца после процедуры прошла 31 женщина - 3 пациентки от осмотра отказались. После проведения ФДТ ВПЧ выявлен у 10 пациенток (32,25%), вирусная нагрузка снизилась ниже клинически значимой в 90% случаев. У 21 пациентки (67,75%) ВПЧ был отрицательным. Побочный эффект фотодинамической терапии отмечен у 3 пациенток (8.8%). При плановом осмотре через 3 месяца диагностирован стеноз цервикального канала и гематоцервикс (табл. 5).

Таблица 5

Описательная статистика ВПЧ-носительства у пациенток исследуемой группы до и после проведения ФДТ

Примечание: * - различие показателей в исследуемой группе достоверно, р<0,05.

Источник: составлено авторами.

В плановом порядке ВПЧ-тестирование, цитологическое исследование и кольпоскопию через 6 месяцев после ФДТ прошли 27 женщин, 4 пациентки проходили осмотр по месту жительства. ВПЧ выявлен у 4 из 27 пациенток (14,8%). Цитологическая картина следующая: у 1 пациентки (3,7%) - CIN II, а отсутствие злокачественных клеток негативный в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности (NILM) у 26 женщин (96,3%). Результаты контрольного осмотра через 12 месяцев после проведенной процедуры ФДТ совпадали с контролем через 6 месяцев (табл. 6).

Таблица 6

Описательная статистика диспластических заболеваний шейки матки у пациенток в исследуемой группе до и после проведения ФДТ

Примечание: * - различие показателей в исследуемой группе достоверно, р<0,029.

Источник: составлено авторами.

По данным цитологического исследования выявлен ASGUS у 4 (12,9%) пациенток, CINII у

1 (3,1%) пациентки и NILM - у 26 (84,2%) Побочный эффект фотодинамической терапии отмечен у 3 пациенток (8,8%) (табл. 7).

Таблица 7

Описательная статистика диспластических заболеваний шейки матки у пациенток в исследуемой группе до и после ФДТ

Примечание: * - различие показателей в исследуемой группе достоверно, р<0,031.

Источник: составлено авторами.

В возрастной группе пациенток от 18 до 49 лет отсутствовали симптомы, влияющие на фертильность после проведения фотодинамической терапии. В течение последующих 3 лет после окончания лечения 3 женщины забеременели и родили здоровых доношенных детей.

Заключение

Практические результаты, полученные в ходе лечения пациенток с диспластическими заболеваниями шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека, с применением фотодинамической терапии, позволяют сделать вывод о необходимости включения данного метода в комплексную терапию заболеваний шейки матки.