Введение. Потребность в первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов с годами существенно возрастает. Так, в США, по сравнению с данными NIS (Network Information Service – Сетевой Информационной Службы) за 2014 год, ожидается процентный рост годовой потребности в первичном эндопротезировании тазобедренного сустава в 2025 году на 75%, в 2030 г. – на 129% и в 2040 г. – на 284%, в эти же сроки потребность в первичном эндопротезировании коленного сустава (ЭКС) вырастет соответственно на 110%, 182% и 401% [1]. В Германии прогнозируется увеличение только первичного замещения коленного сустава в 2050г. по сравнению с 2020 г. на 43%, а с учетом его ревизионного эндопротезирования – на 90% [2].
Данный вид операций связан со значительной кровопотерей, требующей переливания крови, что повышает риск возникновения послеоперационных тромботических и инфекционных осложнений, а также может стать причиной развития гемолитических реакций, шокового легкого и других патологических состояний. В связи с этим усилия врачей должны быть направлены на минимизацию кровопотери при оперативном вмешательстве [3, 4].
За последние несколько десятилетий в рамках решения этой проблемы был разработан ряд методов, таких как контролируемая анестезия на фоне общей гипотензии, методы восполнения объема циркулирующей крови, пережатие дренажа, а также применение эритропоэтина и антифибринолитических средств [5].
Одним из антифибринолитиков, широко применяемым в травматологии и ортопедии, хирургии в качестве профилактического средства для снижения кровопотери при плановых операциях, является транексамовая кислота (ТКК), обладающая антифибринолитическим действием. ТКК – это искусственно созданный японскими учеными Сёсукэ Окамото и Утако Окамото аналог лизина [6, 7]. По химическому составу это соединение представляет собой транс-4-(аминометил)циклогексанкарбоновую кислоту, конкурентно ингибирующую активатор плазминогена, а в более высоких концентрациях связывающую плазмин. Ее действие тормозит образование кининов, провоспалительных цитокинов и других пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях. ТКК успешно использовали для уменьшения объема кровопотери при операциях на сердце, печени и в гинекологии [8, 9]. Использование ТКК в различных вариантах и дозировках при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов способствовало сокращению частоты переливания крови на 25% [10]. Этим и подобными ему фактами обусловлено пристальное внимание исследователей к изучению и анализу информации по эффективности и безопасности ТКК в ортопедической практике.
В последние годы, с увеличением объема операций по эндопротезированию суставов, количество статей, связанных с применением ТКК, резко возросло. Однако продолжается поиск оптимального способа введения препарата и его адекватной дозировки с учетом оценки эффективности и риска побочных действий.
Цель исследования. Провести анализ публикаций, связанных с использованием ТКК в качестве средства профилактики интра- и постоперационных кровотечений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей, для оценки ее эффективности при различной тактике применения.
Материалы и методы исследования. Был осуществлен поиск рандомизированных клинических исследований (РКИ), когортных исследований, систематических обзоров и метаанализов в eLIBRARY.ru, PubMed, EMBASE и Кокрейновской библиотеке. Ключевыми словами для поиска являлись «транексамовая кислота», «тотальное эндопротезирование крупных суставов», «пери- и интраартикулярное введение», «пероральное введение» и «инфузии ТКК» на русском и английских языках. Предварительно был произведен скрининг информации с 1970-х гг. по настоящее время, однако пик публикаций и аналитическая проработка изложенной в них информации по применению ТКК приходятся на последние 5–7 лет. В связи с этим временной промежуток нашего исследования был ограничен 2019–2025 гг.
Результаты исследования и их обсуждение. Сводные данные по изученным источникам литературы представлены в таблице 1.
Таблица 1
Данные анализа публикаций по применению ТКК при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов
|
№ |
Данные исследования |
Дизайн |
Схема введения |
Основные результаты и выводы |
|
1 |
Мохаммад А.А. и др., 2022 [11] |
120 пациентов с гонартрозом (24♂:96♀) в возрасте 42–86 лет. Операция – первичное тотальное эндопротезирование (ТЭП) коленного сустава
|
Сформированы две группы: основная группа (n=60) – введение 20–40 мл раствора ТКК внутрь суставной капсулы между швами после операции (из расчета дозы препарата 50мг/мл); контрольная группа (n=60) – операция проведена без использования ТКК |
Уровень гемоглобина (Hg) оценивали до и через 3 дня после операции. У пациентов основной группы содержание Hb снизилось со 137,2г/л до 118,3г/л; у больных контрольной группы – со 138,1г/л до 103,3 г/л. Введение ТКК внутрь капсулы коленного сустава статистически значимо снижало концентрацию гемоглобина у пациентов основной группы (p<0,05), что свидетельствовало о кровесберегающем эффекте данного метода введения препарата. Кроме того, применение ТКК не сопровождалось повышением риска развития послеоперационных тромботических осложнений и других побочных эффектов |
|
2 |
Крылов С.В. и др., 2022 [12] |
Одноцентровое проспективное рандомизированное исследование. 108 пациентов с коксартрозом (40♂:68♀). Операция – первичное ТЭП тазобедренного сустава |
Первая группа (n=54, 18♂:36♀, средний возраст 58±15,4 года); инфузия ТКК 1г внутривенно за 20 минут до кожного разреза. Вторая группа (n=54, 22♂:32♀, средний возраст 63±12,5 года) – без применения ТКК. В периоперационном периоде оценивали уровень гемоглобина (до операции, после операции, через 24–48 часов), интраоперационную кровопотерю, необходимость в проведении гемотрансфузии, возникновение побочных эффектов: тромбозов вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений |
В первой группе: Hb до операции – 134±10,4 г/л, после операции – 122±5,5 г/л, через 24 часа после ТЭП – 115±7,4 г/л, через 48 часов после ТЭП – 109±9,4 г/л. Вторая группа: Hb до операции – 138±11,6 г/л, после операции – 102±5,8 г/л, через 24 часа после ТЭП – 91±8,4 г/л, через 48 часов после ТЭП – 95±5,2 г/л. До операции уровень Hb в исследуемых группах не имел достоверных различий. При определении уровня Hb после операции и через 24 часа отмечены статистически значимые различия между пациентами групп 1 и 2, показатели были выше у пациентов группы 1 (p<0,05). Показатели Hb через 48 часов после операции не имели статистически значимых различий (p>0,05). При анализе интраоперационной кровопотери был выявлен больший объем кровопотери у пациентов группы 2 в сравнении с пациентами группы 1: 316±42,7 против 103±31,4 мл (p<0,05). Гемотрансфузия потребовалась 6 (11,1%) пациентам группы 2, в то время как в группе 1 гемотрансфузий отмечено не было |
|
3 |
Егиазарян К.А. и др., 2023 [13] |
120 пациентов с коксартрозом (69,2%♀:30,8%♂). Операция – первичное ТЭП тазобедренного сустава |
1-я группа (n=60, средний возраст 64,3±11,7 года) – с введением ТКК: за 30–60 минут до операции внутривенное введение ТКК в дозе 1000мг с интраоперационным опциональным введением до 2000мг. 2-я группа (n=60, средний возраст 65,6±10,3 года) – без введения ТКК
|
В 1-й группе: до операции RBC – 4,24±0,37*1012/л, Hb – 132,68±9,52 г/л, после операции RBC – 3,86±0,37*1012/л, Hb – 118,45±12,74 г/л. Во 2-й группе: до операции RBC – 4,26±0,25*1012/л, Hb – 136,6±7,8 г/л, после операции RBC – 3,32±0,44*1012/л, Hb – 95,36±13,73 г/л. Зарегистрированы статистически значимые изменения показателей, регистрирующие снижение уровня кровопотери в 1-й группе пациентов, которым внутривенно вводили ТКК по предложенной методике |
|
4 |
Konarski W. et al., 2022 [14] |
Одноцентровое проспективное рандомизированное исследование с участием 491 пациента с остеоартрозом тазобедренного и коленного суставов (191♂:300♀). Операция – первичное ТЭП тазобедренного или коленного сустава |
Все больные были разделены на две группы: паци ентам 1-й группы (226; 90♂:138♀) внутривенно вводили TКК дважды по 1г до операции и по ее завершении, а пациенты 2-й группы (300; 191♂:300♀) не получали защиты от периоперационной кровопотери |
В группе, не получавшей TКК, потребовался значительно больший объем переливания крови, чем в группе, получавшей TКК (в среднем 82,42 мл против 12,74 мл; Z= –4,65; р<0,001). У больных из группы ТКК значительно меньше снизились уровень Hg (Z=–16,99; p<0,001) и количество эритроцитов (Z=–16,94; p<0,001). Две дозы TКК по 1г, вводимые внутривенно за 10 минут до разреза и во время наложения швов на кожу, снижают потребность в переливании крови у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей |
|
|
Обзоры периартикулярного применения ТКК |
|||
|
5 |
Fan D.Y. et al., 2022 [15] |
Систематический обзор и метаанализ в базах данных PubMed, Embase, Cochrane до 2021г. Операция – первичное тотальное эндопротезирование (ТЭП) коленного сустава
|
Метаанализ построен на результатах 10 исследований. Результаты показали, что наблюдалось значительное снижение изменения Hb при использовании ТКК периартикулярно по сравнению с ее отсутствием (средняя разница − 1,05; 95% ДИ − от 1,28 Не было выявлено достоверных различий между подгруппой ТКК, получившей <1,5 г (0,10, 95% ДИ – от 0,27 до 0,46;р=0,60;I2= 0%), и подгруппой TКК ≥1,5 г (0,18, 95% ДИ – от 0,12 до 0,48;р=0,24;I2= 74%). Кроме того, комбинированная группа (периартикулярно в сочетании с внутривенным или внутриартериальным введением) превосходила группу внутривенного или внутриартериального введения по изменению уровня гемоглобина (средняя разница − 0,51; 95% ДИ от –0,76 до 0,27;p<0,0001;I2= 19%). Периартикулярные инъекции сопоставимы по эффекту с внутривенными и внутриартериальными инъекциями. Периартикулярные инъекции являются альтернативным способом введения ТКК для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава |
|
|
|
Обзоры перорального применения ТКК |
|||
|
6 |
Ye W. et al., 2020 [16] |
В базах данных PubMed, Embase и Кокрейновской библиотеки были найдены релевантные исследования, опубликованные до 20 июня 2019 г. Были отобраны исследования, в которых сравнивались пероральный и внутривенный прием ТКК и оценивались общая кровопотеря (ОКП), снижение уровня гемоглобина (СHg), тромбоз глубоких вен (ТГВ), внутримышечный венозный тромбоз (ВВТ), продолжительность пребывания в больнице и частота переливания крови |
В исследование включено 10 исследований с участием 1140 пациентов (557 с пероральным приемом ТКК и 583 – с внутривенным введением). При сравнении перорального приема ТКК с внутривенным его введением не выявлено статистически значимых различий в отношении общей кровопотери (ОКП) [MD = −3,67, 95% ДИ (от −45,12 до 37,78), p=0,86], снижения уровня гемоглобина (СHb) [MD = −0,03, 95% ДИ (от −0,11 до 0,05), p=0,45], продолжительности пребывания в стационаре (ППБ) [MD = 0,09, 95% ДИ (от −0,10 до 0,27 ), p=0,36] и нет существенной разницы в показателях ТГВ [OR = 0,37, 95% ДИ (от 0,10 до 1,40), p=0,14], внутривенного введения препарата [OR = 0,71, 95% ДИ (от 0,36 до 1,38), p=0,31] и частоты переливания [OR = 1,03, 95% ДИ (от 0,65 до 1,61), p=0,91]. В пяти исследованиях было показано, что пероральный прием TКК значительно снижает стоимость профилактики кровотечения по сравнению с внутривенным введением препарата
|
|
|
7 |
Qi Y. et al., 2020 [17] |
Материал для проведения систематического обзора и метаанализа по результатам применения ТКК при ТЭП тазобедренного сустава получен с момента создания базы данных до декабря 2019 г. в поисковиках PubMed, EMBASE и Кокрейновской библиотеки. Критерии сравнения: общая кровопотеря, снижение уровня гемоглобина, частота переливания крови и частота послеоперационных тромбоэмболических осложнений (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии) |
Для анализа отобраны 5 рандомизированных контролируемых исследований при ТЭП тазобедренного сустава. Результаты показали, что не было статистически значимых различий между группой с пероральным приемом ТКК и группой с внутривенным введением ТКК по общей кровопотере [MD=3,01, 95% доверительный интервал (95% ДИ): от –43,90 до 49,92, p=0,90], снижению уровня гемоглобина (MD=0,05, 95% ДИ: от –0,10 до 0,20, p=0,50) и частоте переливания аллогенной крови [отношение рисков = 1,09, 95% ДИ: от 0,46 до 2,62, p=0,84], частоте тромбоэмболических осложнений (ОР=1,71, 95% ДИ: от 0,71 до 4,16, p=0,97). Пероральный прием ТКК в равной степени снижает общую кровопотерю, падение уровня гемоглобина и потребность в переливании крови при ТЭП тазобедренного сустава по сравнению с внутривенным введением ТКК. В то же время пероральный путь профилактики периоперационной кровопотери экономически более целесообразен, при этом не увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений |
|
|
8 |
Ling T. et al., 2021 [18] |
Частотный сетевой метаанализ статей из баз PubMed, Embase, Кокрейновской библиотеки и Web of Science с 1966 г. по октябрь 2020 г., направленный на сравнение различных методов применения ТКК с точки зрения контроля кровотечения и частоты развития тромбоза глубоких вен у пациентов с ТЭП коленного сустава |
В исследование было включено 81 рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) с данными о 9987 пациентах. В качестве результата рассматривались общая кровопотеря и частота тромбоэмболии. В исследованиях проводилось сравнение между различными вариантами введения TКК или с плацебо. Рассмотрены тринадцать видов терапии TКК (A: внутривенная TXA ≤10 мг/кг или 1 г однократно; B: внутривенная TXA ≥15 мг/кг или 1 г однократно; C: внутривенная TXA ≤10 мг/кг или 1 г дважды; D: внутривенная TXA ≥15 мг/кг или 1 г дважды; E: внутривенная TXA ≤10 мг/кг или 1 г трижды; F: внутривенная TXA ≥15 мг/кг или по 1 г трижды; G: IA TXA <2 г; H: IA TXA ≥2 г; I: пероральный TXA ≤2 г; J: пероральный TXA >2 г; K: внутривенная инфузия + IA TXA ≤3 г; L: внутривенная инфузия + IA TXA >3 г; M: внутривенная инфузия + пероральный TXA >3 г). Все методы применения ТКК по отношению к плацебо снижали общую кровопотерю при ТЭП коленного сустава. Наиболее эффективным по снижению общей кровопотери (МД = –688,48, –1084,04–328,93) оказался комбинированный метод М (внутривенное введение ТКК + пероральный прием ТКК в количестве более 3 г), затем метод F (внутривенное введение ТКК в дозе ≥15 мг/кг массы тела или 1 г препарата трижды). Оба методы применения ТКК не повышали риска тромбоза глубоких вен и снижали объем периоперационной кровопотери. Однако авторы рекомендуют с учетом необходимости одновременно контроля кровотечения и предупреждения тромбоза глубоких вен при эндопротезировании коленного сустава использовать метод F |
|
|
9 |
Chen X. et al., 2019 [19] |
Проведен полный поиск систематических обзоров и метаанализов в базах данных PubMed, Web of Science, Embase и Кокрейновской библиотеки по внутривенному и пероральному способам профилактики периоперационной кровопотери с помощью ТКК. В исследование были включены работы, в которых сравнивались эффективность и безопасность перорального применения ТКК с внутривенным введением ТКК при тотальном эндопротезировании (ТЭП) тазобедренного и коленного суставов |
Первоначально было отобрано в общей сложности 167 статей, после тщательного отбора в анализ включено 7 исследований (5 рандомизированных контролируемых испытаний и 2 ретроспективных исследования). Не было выявлено явных различий между группами с пероральным приемом ТКК и внутривенным его введением по таким критериям, как снижение уровня Hb (MD=0,06, 95%-ный доверительный интервал [ДИ] = от –0,01 до 0,13, p=0,09), частота переливаний крови (OR=0,78, 95% ДИ = 0,54–1,13, p=0,19), общая кровопотеря (MD=16,31, 95% ДИ = от –69,85 до 102,46, p=0,71), общая потеря Hb (MD = 5,18, 95% ДИ = от –12,65 до 23,02, p=0,57), продолжительность пребывания в стационаре (MD = –0,06, 95% ДИ = от –0,30 до 0,18, p=0,63), отток крови по дренажу (MD=21,04, 95% ДИ = от –15,81 до 57,88, p=0,26), частота тромбоза глубоких вен (RD=0,00, 95% ДИ = от –0,01 до 0,01, p=0,82) или тромбоэмболия легочной артерии (RD=0,00, 95% ДИ = от –0,01 до 0,01, р=0,91). Размер выборки в этом исследовании был небольшим, и несколько включенных в него исследований были относительно низкого качества. Пероральный прием ТКК эквивалентен внутривенному введению ТКК в плане снижения периоперационной кровопотери и может быть рекомендован при тотальном замещении тазобедренного и коленного суставов |
|
|
10 |
Sun C. et al., 2020 [20] |
Проведен метаанализ РКИ в базах PubMed, Web of Science, Embase, Кокрейновском реестре контролируемых исследований, Кокрейновской библиотеке, китайской биологической медицинской библиотеке, китайской национальной инфраструктуре знаний, китайской базе данных научных и технических журналов и Wanfang. Критериями оценки эффективности применения ТКК определены такие непрерывные показатели, как снижение уровня гемоглобина (Hb), общая кровопотеря, кровопотеря при дренаже и продолжительность пребывания в больнице |
10 РКИ, в которых фигурировали 1080 пациентов после тотальной артропластики тазобедренного и коленного суставов с пероральным приемом или с внутривенным введением ТКК. Цель – сравнение эффективности и безопасности этих видов профилактики периоперационной кровопотери. Не было обнаружено существенных различий в показателях средней потери гемоглобина (p=0,60), общей кровопотери (p=0,60), частоты переливания крови (p=0,99), потери крови при дренировании (p=0,91), продолжительности пребывания в больнице (p=0,95) и частоте тромбоза глубоких вен (p=0,55) и тромбоза подкожных вен (p=0,19) при пероральном и внутривенном введении ТКК. Пероральный прием ТКК не только оказывает воздействие, аналогичное внутривенному введению, но и не повышает риск тромбоза подкожных и глубоких вен нижних конечностей. Кроме того, пероральный прием ТКК прост в применении, снижает нагрузку на медицинский персонал и позволяет экономить средства системы здравоохранения. Таким образом, пероральный прием ТКК может быть оптимальным подходом в применении препарата при тотальном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов |
|
|
11 |
Poursalehian M. et al., 2024 [21] |
Проведен поиск систематических обзоров и метаанализов по нескольким базам данных, включая PubMed, Scopus, Embase и Web of Science, с упором на РКИ, с использованием пероральной ТКК при тотальной артропластике суставов. Критерии оценки: снижение уровня гемоглобина, расчетная кровопотеря (EBL), частота переливаний и частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) |
39 исследований с участием 7538 человек, в которых рассматривались 8 способов введения ТКК при ТЭП крупных суставов нижних конечностей. Сочетание перорального и внутрисуставного (перорально + внутрисуставно) введения ТКК отчетливо снижало уровень гемоглобина по сравнению с пероральным, внутривенным (ВВ) и внутрисуставным введением по отдельности, но разница была статистически не значимой. Пероральное + внутрисуставное введение ТКК значительно уменьшило EBL по сравнению с пероральным + ВВ, внутрисуставным + ВВ и пероральным, ВВ и внутрисуставным введением по отдельности. Частота переливания крови в периоперационный период при пероральном + внутриартериальном введении ТКК была значительно ниже, чем при пероральном, внутриартериальном и внутривенном введении по отдельности. Частота тромбоза глубоких вен при пероральном + внутриартериальном введении была значительно ниже, чем при всех других способах введения, включая пероральное + внутривенное, внутриартериальное + внутривенное, а также пероральное, внутриартериальное и внутривенное введение по отдельности. Пероральный прием ТКК, особенно в сочетании с внутриартериальным введением, демонстрирует значительно более высокую эффективность в снижении кровопотери и частоты переливания крови при ТКК, а профиль безопасности сравним с другими способами введения. Пероральный способ, предлагающий более низкую стоимость и более простое введение, является жизнеспособным и предпочтительным вариантом при проведении ТКК |
|
|
12 |
DeFrancesco C.J. et al., 2023 [22] |
Выполнено многоцентровое исследование, в котором под наблюдением находились 400 пациентов: 200 – с первичным эндопротезированием тазобедренного сустава (ЭТС) и 200 – с первичным эндопротезированием. коленного сустава (ЭКС). Цель – оценить эффективность ТКК перорального приема в сравнении с внутривенным |
В окончательный анализ включены 196 пациентов с ЭТС (медиана возраста 65 лет; 98 перорально, 98 внутривенно) и 191 пациент с ЭКС (медиана возраста 66 лет; 93 перорально, 98 внутривенно). Пероральный прием ТКК (за 1,6–2 часа до операции) не уступал внутривенному (в/в) введению препарата (в среднем за 18 мин. до операции) по расчетной кровопотере как для ЭТС (размер эффекта = –18,2 мл; 95% ДИ от –113 до 76,3; р<0,001), так и для ЭКС (размер эффекта = –79,7 мл; 95% ДИ от –178,9 до 19,6; р<0,001). Одному пациенту из группы внутривенного введения ТКК после операции была перелита кровь. Частота осложнений в обеих группах была одинаковой (5/191 [2,6%] при пероральном приеме против 5/196 [2,6%] при внутривенном введении; p=1,00). Осложнения регистрировались на основании анализа медицинских карт в течение 30 дней после операции. Осложнения, возможно связанные с ТКК: в одном случае – легкое нарушение мозгового кровообращения, купированное клопидогрелом (подгруппа ЭТС, в/в введение ТКК), в другой – абсцесс в области шва, купированный антибиотиками (подгруппа ЭКС, в/в введение ТКК). Пероральный прием ТКК может применяться в предоперационный период перед тотальным эндопротезированием тазобедренного или коленного сустава и по своей эффективности не уступает внутривенному введению ТКК в отношении кровопотери и частоты переливания крови. Пероральный прием ТКК может повысить безопасность пациентов и снизить затраты |
|
|
|
Обзоры внутривенного применения ТКК |
|||
|
13 |
Yang Y.-Z. et al., 2023 [23] |
Проведен поиск в базах данных PubMed, Medline, Embase, Web of Science и Кокрейновской библиотеки источников, включающих рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и когортные исследования, опубликованные в период с января 2000 г. по февраль 2023 г. для выполнения метаанализа. Критерий отбора – работы, в которых сравнивались эффективность и безопасность различных доз внутривенного введения ТКК (IV–TКК) при эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава. Конечными точками наблюдения были общая кровопотеря, снижение уровня гемоглобина в послеоперационный период, частота переливания крови, продолжительность пребывания в больнице, частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) |
Критериям включения соответствовали пять когортных исследований с участием 5542 пациентов. Метаанализ показал, что в двух группах были достоверно выше общая кровопотеря (средняя разница (MD) = −65,60, 95%-ный доверительный интервал (ДИ) [−131,46, 0,26],p=0,05); частота переливаний крови (разница в рисках (RD) = 0,00, 95% ДИ [−0,01, 0,02],p=0,55); уровень послеоперационного гемоглобина (MD=0,02, 95% ДИ [−0,09, 0,13],P 0,31); количество дней пребывания в послеоперационном стационаре (M= −0,13), 95% ДИ [−0,35, 0,09],p=0,25); ТГВ (RD=0,00, 95% ДИ [−0,00, 0,01],p=0,67); ТЭЛА (RD=0,00, 95% ДИ [− 0,01, 0,00],p=0,79). В каждом крупном исследовании наблюдалась некоторая внутренняя неоднородность из-за различий в размере выборки. 1 доза 1 г и 2 дозы по 1 г внутривенного введения ТКК оказывают одинаковое влияние на снижение кровопотери, частоту переливания крови, уровень гемоглобина в послеоперационном периоде и продолжительность пребывания в больнице после тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава, не повышая риска послеоперационных осложнений. Для пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений предпочтительнее вводить 1 дозу 1 г ТКК в течение всей операции. Однако для определения оптимальной дозы ТКК в рамках протокола, позволяющего рекомендовать широкое применение препарата при тотальном эндопротезировании суставов, необходимы более качественные РКИ |
|
|
14 |
Zheng C. et al., 2023 [24] |
Выполнен сетевой метаанализ в соответствии с рекомендациями Инициативы по приоритетной отчетности для систематической оценки и метаанализа (PRISMA). В зависимости от способа введения антифибринолитических препаратов пациенты, участвовавшие в подходящих для метаанализа исследованиях, были разделены на три подгруппы: (i) внутриартериальное введение (г) ТКК и эпсилон-капроновой кислоты (ЭАК); (ii) внутривенное введение (г) ТКК и ЭАК; (iii) внутривенное введение (мг/кг массы тела) ТХА и ЭАК. Первичными показателями были общая кровопотеря (ОКП), снижение уровня гемоглобина (Hg) и частота переливания крови, а вторичными — объем дренажа, риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или тромбоза глубоких вен (ТГВ). В сетевом анализе использовалась многомерная байесовская модель случайных эффектов
|
Всего было оценено 38 подходящих для анализа исследований с различными схемами лечения. Общая несогласованность и неоднородность были приемлемыми. С учетом всех основных результатов, 1,0–3,0 г ТКК были наиболее эффективны при внутриартериальном введении, 1–6 г ТКК и 10–14 г ЭАК были наиболее эффективны при внутривенном введении (г), а 30 мг/кг ТКК и 150 мг/кг ЭАК были наиболее эффективны при внутривенном введении (мг/кг). Ни один из режимов лечения не показал увеличения риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или тромбоза глубоких вен (ТГВ) по сравнению с плацебо. Наиболее эффективными считались дозы 30 мг/кг ТКК или 150 мг/кг ЭАК, достаточные для остановки кровотечения у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава. ТКК была как минимум в 5 раз эффективнее ЭАК |
|
|
15 |
Aslam F. et al., 2024 [25] |
Шестимесячный рандомизированный контролируемый эксперимент проводился с 5 октября 2022 г. по 4 апреля 2023г. В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 30 до 70 лет, которым было проведено ТЭП коленного сустава. Были сформированы две группы пациентов: группа с внутривенным введением ТКК (IV) и группа с внутрисуставным введением препарата (IA). За 15–30 мин. до наложения жгута пациенты из группы внутривенного введения получали 1г ТКК. В группе IA пациентам вводили 2г ТКК в 20-миллилитровом растворе непосредственно в сустав после имплантации и фиксации протеза. Данные были статистически проанализированы. |
Продолжительность операции 173,10±32,61 мин. Общая концентрация гемоглобина после операции была значительно выше в группе внутрисуставного введения (IA) ТКК (12,12±1,32 г/дл) по сравнению с группой внутривенной инфузии (IV) ТКК (11,11±1,10 г/дл) при значении p=0,02. Кроме того, при стратификации по возрасту группа IA ТКК неизменно демонстрировала более высокие уровни послеоперационного гемоглобина во всех возрастных группах, при этом статистически значимые различия наблюдались в группах 51–60 лет (р=0,001) и 61–70 лет (р=0,011). Гендерные сравнения показали, что в группе IA ТКК более высокий уровень послеоперационного гемоглобина как у мужчин (p<0,05), так и у женщин (p<0,05) по сравнению с группой IV введения ТКК. Это исследование демонстрирует, что интрасуставное введение ТКК более эффективно для поддержания более высоких концентраций гемоглобина в послеоперационном периоде по сравнению с внутривенным введением ТКК у пациентов, перенесших ТЭП коленного сустава. Группа IA ТКК последовательно достигала значительно более высоких уровней гемоглобина в различных возрастных группах независимо от пола пациентов, что указывает на превосходную эффективность ТКК в снижении периоперационной кровопотери. Эти результаты свидетельствуют о том, что IA ТКК может быть предпочтительной альтернативой IV ТКК для ускорения восстановления гемоглобина в послеоперационном периоде и потенциального улучшения результатов эндопротезирования коленного сустава у пациентов |
|
Вначале были проанализированы 15 публикаций из российской базы elibrary, где по запросу о применении ТКК в ортопедии за 5-летний период было отобрано 3 РКИ [11–13]. В этих публикациях авторы сравнивали группы с применением ТКК и без ее применения. Важно подчеркнуть, что все исследователи опубликовали статистически подтвержденные данные о положительном влиянии ТКК на снижение кровопотери независимо от способа введения (периартикулярный, парентеральный). Примечательны и выводы в работах об отсутствии явлений тромбоза в раннем послеоперационном периоде (3 месяца) после применения ТКК. Однако в одном исследовании с эндопротезированием тазобедренного сустава [13] указано, что в группе, состоящей из 54 пациентов с профилактикой патологической периоперационной кровопотери ТКК, на 5-е сутки послеоперационного периода были диагностированы 12 случаев тромбоза мышечных вен нижних конечностей (22,2%), а в группе, состоящей из такового же количества больных, но без применения ТКК – 15 случаев (27,8%). Нетрудно отметить, что полученные авторами данные подтверждают факт отсутствия тромбогенного эффекта при внутривенном введении ТКК в дозе 1,0г в 100мл изотонического раствора натрия хлорида. Это подтверждается и расчетом критерия Хи-квадрат с поправкой Йейтса с помощью четырехпольной таблицы (0,198; p=0,657).
В исследовании польских ученых [14], аналогичном по дизайну предыдущим [11–13], подтверждается эффективность внутривенного пути введения ТКК для профилактики периоперационной кровопотери при выполнении эндопротезирований крупных суставов нижних конечностей на основании снижения потребности в переливании крови, уменьшения разницы между дооперационными и послеоперационными величинами содержания эритроцитов и гемоглобина в крови.
При запросе о применении ТКК зарегистрировано 47 публикаций единичных когортных исследований, из них внимания заслужил один масштабный метаанализ [15], где проанализированы имеющиеся публикации о периартикулярном введении ТКК с 2016 по 2021 гг., а также приведены результаты сравнения с инфузионным введением. Авторы создали первый систематический обзор и метаанализ методов внесуставных инъекций ТКК. В целом, этот способ значительно уменьшает послеоперационное кровотечение по сравнению с отсутствием ТКК. Что еще более важно, исследование не выявило существенной разницы между периартикулярным и внутривенным или внутриартикулярным введениями в отношении изменений уровня гемоглобина, общего объема дренажа, частоты тромбоэмболических осложнений или объемов переливания крови. При введении ТКК не было выявлено существенной разницы между дозой ТКК менее 1,5 г и дозой, равной или превышающей 1,5 г. Однако для серьезного вывода имелись ограничения, заключающиеся в малом количестве РКИ в мире по периартикулярному введению ТКК, комбинации с другими препаратами и в отсутствии оценки оптимальной дозы ТКК.
Среди первичных результатов по пероральному применению ТКК при ТЭП крупных суставов провели оценку 47 публикаций, в наш отбор вошли 7 публикаций (табл. 1. Обзоры перорального применения ТКК).
По сравнению с периартикулярным методом введения ТКК накопилось большое количество исследований, а также пациентов (n~100000), в лечении которых использовали ТКК. Преимущества перорального приема препарата неоспоримы: не уступает другим способам при оценке общих показателей кровопотери во время операции, отличается дешевизной, снижает нагрузку на медицинский персонал, а также не увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений. Единственным моментом остается определение оптимальных дозировок ТКК. Ограничены сведения об эффективности ее местного применения.
Наиболее изученным и популярным методом введения ТКК остается инфузионный – как внутривенный, так и внутриартериальный. Среди 55 крупных исследований нами для анализа и демонстрации отобраны 3 крупных систематических обзора и метаанализа (~6000 пациентов) [23–25]. Всеми авторами подтверждена эффективность инфузионной транексамовой профилактики периоперационной кровопотери при тотальном замещении коленного и тазобедренного суставов длительным применением ТКК в ортопедической практике. Этот способ обрел наибольшую базу доказательности в отношении положительного влияния ТКК на кровопотерю, но остается проблема дозирования препарата. При внутривенном введении ТКК препарат диффундирует в синовиальную жидкость и проходит через гематоэнцефалический барьер [23, 26]. Кроме того, исследования показали, что уже через 30 минут после внутривенного введения препарата происходит ингибирование плазмина. Выводится он почками, и период его полувыведения из организма составляет 3 ч [23, 26]. Антифибринолитические свойства этого вещества способствовали его широкому использованию при основных видах артропластики. Основываясь на имеющихся данных [23–25], можно сделать важный вывод об отсутствии существенной разницы в кратности дозирования ТКК: однократно, двукратно или трехкратно.
Заключение. Нами проведен анализ публикаций за последние 5–7 лет, посвященный применению ТКК при ТЭП крупных суставов. Основной тенденцией в настоящее время оказалась разработка перорального применения ТКК, которое обладает неоспоримыми преимуществами: технической простотой, дешевизной, экономией усилий медперсонала и хорошими результатами.
Также перспективным направлением является периартикулярное введение перед операцией и интраоперационно, однако в этом направлении сохраняется наибольшая неясность в отношении дозирования и способа реализации.
Инфузионный метод остается традиционным и наиболее изученным. Кроме того, эффективность ТКК выше эффективности иных антифибринолитических средств (например, аминокапроновой кислоты – в 5 раз).
Основной проблемой в настоящее время остаются поиск и доказательность оптимального способа применения и дозирования ТКК с установлением временного периода введения препарата, что и служит фокусом дальнейших исследований. В то же время следует иметь в виду, что, хотя, по данным литературы, ТКК в используемых концентрациях существенно не влияет на частоту развития послеоперационных тромботических осложнений, научно обоснованной необходимости ее широкого использования в практике эндопротезирования крупных суставов не существует, а потенциальный риск венозного тромбоэмболизма на фоне угнетения плазминовой активности крови и тканей никто не отменял.