Введение
Сексуальность рассматривается как неотъемлемая часть личности, и ее проявления важны как для здоровых, так и для больных людей и служат важной частью самоидентификации, а сексуальная активность является одним из аспектов жизни человека и тесно связана с качеством жизни [1]. Сексуальность и здоровье тесно связаны, и сексуальное функционирование может влиять на качество жизни как положительно, так и отрицательно. Напротив, состояние здоровья может как способствовать, так и препятствовать сексуальному функционированию.
Основными факторами риска возникновения сексуальных дисфункций являются психологические расстройства, поскольку многие из них, в частности депрессия, могут оказаться причиной сексуальных расстройств любого этапа цикла сексуальной реакции, например сексуального желания, возбуждения или оргазма [2]. Однако слабость и боль при соматических заболеваниях, а также побочные эффекты лекарственных препаратов также служат причинами развития сексуальной дисфункции [3].
Причины возникновения сексуальных проблем у больных разнообразны и являются результатом взаимодействия биологических (боль, усталость, ограничение подвижности суставов, побочные эффекты лекарств), психологических (тревога, депрессия, эмоциональная нестабильность, снижение самооценки, формирование негативного отношения к собственному телу) и социальных факторов (снижение социальных контактов, конфликтные отношения в ближайшем окружении) [4, 5], которые в итоге могут привести к сексуальным дисфункциям. Сексуальная дисфункция – это термин, который охватывает проблемы, затрагивающие любую фазу цикла сексуальных реакций [6]. Сексуальная дисфункция у женщин в основном включает нарушения сексуального желания, возбуждения, оргазма, а также болевые сексуальные расстройства, а мужчины чаще всего сталкиваются с эректильной дисфункцией, снижением либидо и нарушением эякуляции [7].
Ревматоидный артрит (РА) – это системное заболевание, которое сопровождается воспалением синовиальной оболочки суставов аутоиммунного характера и является самым распространенным ревматическим заболеванием, поражая до 1% населения, оно чаще встречается у женщин, чем у мужчин [8]. РА приводит к ограничению функции сустава (вплоть до его полного разрушения [9]) и может негативно влиять на качество жизни, поскольку сопровождается хронической болью, деформацией суставов с нарушением функции, снижением трудоспособности и инвалидизацией с очевидными экономическими, социальными и психологическими последствиями [10].
Одним из аспектов, который может повлиять на качество жизни пациентов с ревматическими заболеваниями, является сексуальность [11]. Распространенность сексуальных проблем при РА может составлять от 36 до 70% и увеличивается с длительностью заболевания [12].
Имеется ряд причин появления сексуальной дисфункции у ревматологических пациентов. Физические или эмоциональные проблемы, гормональные изменения, определенные методы лечения и сложности в отношениях пациентов со своими партнерами могут способствовать снижению сексуальной активности и часто менее удовлетворительной сексуальной жизни [13].
В периоды повышенной активности может наблюдаться снижение сексуального влечения из-за хронической боли, усталости и скованности. Боль во время сексуальных отношений, эректильная дисфункция и трудности с принятием определенных поз – это физические проблемы, также связанные с сексуальностью, которые могут привести к потере сексуального интереса и снижению частоты сексуальных отношений. Также к снижению самооценки и снижению сексуального удовлетворения могут привести изменения в образе тела из-за деформаций. Еще одним аспектом, осложняющим сексуальные отношения, может быть отсутствие общения и понимания со стороны партнеров пациентов или, в некоторых случаях, чрезмерное внимание со стороны последних из-за боязни причинить физический вред. Сексуальная дисфункция у пациентов с РА является многофакторной и обусловлена факторами, связанными с заболеванием (хронические аспекты заболевания, активность болезни), и побочными эффектами лекарственных препаратов. Многие факторы, включая боль, скованность, усталость, функциональные нарушения, негативный образ тела, снижение либидо, гормональный дисбаланс, депрессию и тревожность, способствуют снижению сексуального интереса человека и приводят к менее активной и менее приятной сексуальной жизни. При РА сексуальная дисфункция в основном связана с болью и депрессией. Кроме того, нарушения сексуальной функции также могут быть обусловлены психологическими и культурными факторами. Сексуальная дисфункция способна вызывать разочарование и дистресс, влиять как на отношения пары, так и на ее сексуальную удовлетворенность [14].
Поскольку сексуальность может быть запретной темой для многих людей, вопросы сексуального здоровья редко рассматриваются медицинскими работниками и пациентами, поэтому сексуальная функция является малоизученной областью качества жизни пациентов с РА, которая обычно не принимается во внимание. У пациентов имеется барьер либо из-за опасения неуместности затрагивания этой проблемы, потому что они не считают нарушения сексуальной функции частью болезни, либо из-за страха возможно негативного отношения со стороны врача, либо из-за убеждения, что с сексуальными проблемами ничего нельзя поделать. Состояние сексуальной сферы редко затрагивается в ходе беседы врача с пациентом, к тому же изучение сексуального функционирования не является составной частью опросников, которые используются для оценки для оценки физической функции или качества жизни пациентов. Причинами являются нехватка времени, дискомфорт в общении с пациентом на эту тему и неуверенность в собственной компетентности в вопросах сексуальности[13].
В повседневной клинической практике основное внимание обычно уделяется фертильности, беременности или контрацепции, в то время как сексуальная функция не рассматривается, поэтому существует мало данных о влиянии этих заболеваний и методов лечения на сексуальную функцию пациентов с РА, хотя было высказано предложение, что вопросы относительно сексуальной функции следует включить в мониторинг течения заболевания, а также при оценке качества жизни пациентов [15].
Пока недостаточно исследований, в которых сравнивалось бы сексуальное здоровье пациентов с РА и здоровых людей из контрольной группы, а также изучалось бы влияние на сексуальную функцию методов лечения, обычно используемых при РА. Тем не менее, существует тенденция к выявлению большего количества проблем с сексуальным функционированием у больных РА, и сексуальные нарушения встречаются у 31–75% пациентов с РА в различных исследованиях [16]. Однако число исследований сексуальной дисфункции у больных РА относительно невелико, поэтому авторы посчитали актуальным провести систематический обзор научных статей по данной теме.
Цель исследования: систематизировать научные публикации и проанализировать результаты исследований влияния заболевания на сексуальную функцию пациентов с РА.
Материал и методы исследования
В работе были проанализированы научные статьи, опубликованные за последние 10 лет и доступные в базах данных PubMed, eLibrary, Scopus, Medline, Science Direct, Research Gate. Поиск проводился по ключевым словам: «сексуальность», «сексуальная функция», «сексуальные нарушения», «ревматоидный артрит». При составлении обзора принимались во внимание рекомендации Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
Результаты исследования и их обсуждение. Сексуальная дисфункция у мужчин и женщин оценивается с помощью валидированных анкет, которые измеряют все аспекты сексуального здоровья, такие как сексуальное желание, возбуждение, оргазм и удовлетворение [14]. Распространенность сексуальных расстройств у пациентов с РА колеблется от 31 до 70%, что является недооцененной сопутствующей патологией РА из-за отсутствия мультидисциплинарных подходов [1].
Сексуальные нарушения были связаны с такими симптомами РА, как артралгии, функциональная недостаточность суставов, скованность, усталость, которые являются причиной снижения желания и удовлетворенности своей сексуальной активностью [17]. Качество сексуальной жизни пациентов с РА также снижается под влиянием таких психологических симптомов, как тревога, депрессия, сниженная самооценка, негативное восприятие собственного тела, а также гормональный дисбаланс и длительный прием медикаментозных препаратов [18].
Несмотря на известную потребность хронических пациентов в сексуальном консультировании [12], исследования показали отсутствие образовательных программ по сексологии в системе высшего медицинского образования [19], что приводит к «двустороннему табу» на обсуждение сексуальных проблем между пациентами и медицинскими работниками [20].
Сексуальные проблемы у пациентов с РА были связаны с течением заболевания, потерей подвижности и болями в суставах. Cексуальные дисфункции чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и большинство исследований сексуальных дисфункций среди пациентов с РА сосредоточены на женщинах, поскольку соотношение мужчин и женщин – пациентов с РА равно 1:4 [21]. Исследования показали, что психологические факторы больше влияют на сексуальное функционирование женщин, в то время как на сексуальное функционирование мужчин влияют главным образом физические факторы [17]. Эректильная дисфункция у мужчин коррелирует с активностью или тяжестью заболевания, болью и усталостью, а предикативным фактором сексуальной дисфункции у женщин является депрессия, которая влияет на все фазы сексуальной реакции, включая сексуальное желание, возбуждение и оргазм. Сексуальная дисфункция у больных ювенильным ревматоидным артритом в основном связана с формированием негативного отношения к собственному телу [13].
Была показана более высокая распространенность сексуальных нарушений как у женщин с РА (79,7%) [22], так и у мужчин (53,8%) по сравнению со здоровыми людьми контрольной группы (11–40%) [23]. В целом, нарушения сексуальной функции встречаются у 1/3 больных РА, а пол, возраст старше 50 лет, активность заболевания, психическое здоровье и совместное проживание были среди факторов, связанных с сексуальной дисфункцией [24]. Метаанализ, в котором РА изучался как фактор риска сексуальной дисфункции среди представителей обоих полов, показал, что больные РА имеют повышенный риск сексуальной дисфункции [26].
Депрессия средней и тяжелой степени чаще встречается у женщин, чем у мужчин (12,8% против 2,6%), что в целом ставит женщин в более уязвимое положение [27]. Сообщалось о более высоких показателях депрессии среди пациентов с РА, и было обнаружено, что 22,5% из них имели умеренную депрессию, а 18,6% – депрессию тяжелой степени [28]. Известно, что депрессия и сексуальная функция тесно связаны между собой и депрессия является прогностическим фактором сексуальной дисфункции наряду с женским полом и возрастом [29].
Одиночество ассоциируется с сексуальными проблемами и в целом является тягостным для пациентов с РА [27]. Исследование, проведенное среди пожилых людей, показало, что более высокий балл по шкале одиночества коррелирует с менее частой сексуальной активностью, что свидетельствует о сексуальной дисфункции [30].
63,6% мужчин, страдающих РА, жаловались на эректильную дисфункцию, а 18,4% мужчин когда-либо использовали лекарства для ее терапии[27]. На мужскую сексуальную функцию может влиять тестостерон [31], и эректильная дисфункция способна предшествовать развитию сердечно-сосудистого заболевания, что может быть использовано в качестве маркера ишемического риска у мужчин [32].
Побочные эффекты лекарственной терапии являются хорошо задокументированными причинами сексуальных нарушений [33]. 30,3% мужчин и 28,9% женщин когда-либо сталкивались с негативным влиянием лекарств от РА на их сексуальную жизнь – многие пациенты в настоящее время или ранее лечились метотрексатом, а 29,2% в настоящее время получают биологическую терапию [27]. Исследования показали, что метотрексат для дерматологического применения может вызывать потерю либидо или эректильную дисфункцию [34], но необходимы более масштабные исследования.
Влияние медикаментов для лечения РА на женскую сексуальную дисфункцию изучено мало. Не было обнаружено влияния лекарственных препаратов на женскую сексуальную функцию [35], хотя можно предположить, что мужчины и женщины могут в равной степени испытывать негативное воздействие медикаментов на сексуальную жизнь. Как правило, трудно провести различие между негативными последствиями заболевания и его лечения, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить предполагаемую связь между медикаментозным лечением РА и сексуальной дисфункцией.
Женская сексуальная дисфункция может быть объяснена либо побочными эффектами, связанными с приемом лекарств [29], либо болезнью Шегрена, которая может сопровождать РА, приводя к сухости влагалища [36]. Кроме того, после менопаузы происходит снижение процесса любрикации, что было подробно изучено у пациенток с раком молочной железы при менопаузе [37]. Однако ни в одном исследовании до сих пор не была изучена вызванная лекарствами сухость влагалища у женщин с РА.
РА не должен являться препятствием для сексуальных отношений между партнерами, однако следует заранее планировать сексуальную активность в соответствии с желанием и физическим состоянием. Важное значение имеют открытое общение с партнером по поводу сексуальных потребностей, проявление чувств, а также ласки и внекоитальные физические контакты [13]. Лучше всего избегать низких температур при принятии душа, а также использовать теплую ванну и электрическое одеяло для поддержания комфортной температуры. Рекомендуется отдохнуть и расслабиться, принять анальгетики за 30 минут до начала полового акта и использовать гель для интимной смазки, чтобы облегчить дискомфорт во время коитуса. Следует избегать курения и употребления алкоголя. Рекомендуются определенные позы для секса, которые эффективны для предотвращения болей [38].
Рекомендации приведены в таблице.
Факторы, связанные с сексуальной дисфункцией при РА, и рекомендации в отношении конкретных симптомов, по A.G. Tristano, 2014 [1]
|
Сексуальная дисфункция |
Причины |
Рекомендации |
|
Сексуальная неспособность
Диспареуния
Снижение влечения и удовлетворения
Импотенция |
Ограниченная подвижность Боль, усталость Утренняя скованность
Сухость влагалища
Тревога, депрессия Измененный образ тела
Гормональный дисбаланс |
Изменение положения тела Анальгетики, тепло и мышечная релаксация перед сексуальной активностью Хирургия Вагинальная смазка, крем с эстрогенами Консультирование по вопросам депрессии, антидепрессанты Силденафил, секс-терапия |
Заключение. Таким образом, сексуальная дисфункция является частым последствием РА и чаще встречается у пациентов с этим заболеванием по сравнению со здоровыми лицами. Причинами развития сексуальных нарушений могут быть специфические симптомы РА (артралгии, скованность, нарушение функции суставов), побочное действие медикаментозной терапии, а также психологические факторы, связанные с заболеванием (депрессия, чувство одиночества, негативное отношение к собственному телу). Больные РА при осуществлении коитуса испытывают снижение либидо и физические трудности. Внимание к сексуальным проблемам пациентов, страдающих РА, может открыть новые перспективы для улучшения здоровья и повышения качества жизнь больных.