Введение. Острый деструктивный панкреатит и в настоящее время остается одной из наиболее важных проблем в экстренной хирургии [1, 2, 3]. Летальность в позднюю фазу течения заболевания при гнойно-септических осложнениях довольно существенна [4]. Это происходит ввиду неуклонного роста заболеваемости, а также увеличения количества больных в фазу гнойных осложнений вследствие улучшения результатов раннего лечения пациентов в I фазу [5, 6]. Проблема прогнозирования развития осложненного течения острого деструктивного панкреатита в настоящее время остается очень актуальной [7, 8]. Имеющиеся исследования в данном направлении, к сожалению, не привели к однозначному решению этого вопроса.
Цель работы – улучшить результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом путем совершенствования методов прогнозирования развития осложнений данного заболевания.
Материалы и методы исследования. Специальные клинические исследования были выполнены у 274 больных с острым деструктивным панкреатитом. Все пациенты проходили лечение на базе ГАУЗ «Клиническая больница № 9» г. Ярославля в период с 2017 по 2022 гг. Перед лечением все пациенты в обязательном порядке подписывали информированное согласие. Мужчин в исследовании было 167 (61%), а женщин – 107 (39%). Средний возраст больных составил 54,5 года (от 23 до 94 лет). Доминировали представители мужского пола. Их количество превышало 60%, причем возраст большинства мужчин находился в пределах 40–60 лет (35,8% от общего числа больных).
Все больные поступили в стационар по экстренным показаниям. На 1-е сутки от начала заболевания госпитализированы 97 пациентов (35,4%), на 2-е сутки – 56 (20,4%), на 3-и сутки – 64 (23,4%), на 4-е сутки и позднее – 57 (20,8%). Причиной развития острого панкреатита в большинстве случаев являлся прием алкоголя (56,2%). У мужчин на долю этого этиологического фактора приходилось от 60 до 89,5% случаев в зависимости от возрастной группы, чаще всего – у мужчин младше 30 лет (89,5%). У 25,9% больных причиной развития панкреатита явилась желчнокаменная болезнь, чаще болели женщины старше 60 лет (59%). При этом у 1,5% больных он имел травматический характер в результате выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. У 42% больных причину острого панкреатита установить не удалось.
Обследование больных проводилось в соответствии с существующими клиническими рекомендациями. Для оценки тяжести состояния пациентов использовалась шкала SAPSII. Через 2–4 недели с момента госпитализации были установлены следующие варианты клинического течения панкреонекроза: образование перипанкреатического инфильтрата (183 больных – 66,8%), панкреатического абсцесса (26 больных – 9,5%), гнойно-некротического парапанкреатита (65 больных – 23,7%).
Из наблюдаемых больных были оперированы 203 (74,1%). Наиболее часто применялись малоинвазивные вмешательства. Дренирование под УЗИ наведением жидкостных образований проводилось в 33 случаях (16,3%), лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости – в 118 случаях (58,1%). Традиционная лапаротомия со вскрытием гнойных затеков и секвестрэктомией выполнена в 42 наблюдениях (20,7%), в 10 случаях (4,9%) – лапаротомия с дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. Хирургическое лечение не выполнялось у 71 пациента (25,9%).
Для прогнозирования течения острого асептического деструктивного панкреатита был использован многофакторный анализ методами логистической регрессии и дискриминантного анализа. Проводился нелинейный регрессионный анализ, в задачу которого входил анализ связи между несколькими независимыми переменными (предикторами). Для оценки качества моделей использовались регрессионные коэффициенты и такие показатели, как прогностическая мощность, доверительный интервал для отношения шансов по каждой переменной.
Прогнозирование осуществлялось с учетом средних значений показателей, полученных на 1-е, 3-и, 5-е сутки от начала заболевания. Для выбора переменных использовалась регрессионная прогностическая модель, которая позволила авторам последовательно методом редукции множества признаков исключить несущественные переменные, сохранив наиболее важные, отличающие группы друг от друга, для прогнозирования наличия осложнений. Для оценки прогностического влияния каждого из признаков, а также их возможной комбинации были использованы Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis и логистический регрессионный анализ [9]. Для статистического анализа использовалась программа MedCalc®StatisticalSoftwareversion 22.026 (MedCalcSoftwareLtd, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2024). Различия в группах считались статистически значимыми при р<0,05.
Далее были проведены дискриминантный анализ прогнозирования в ранние сроки заболевания (первые 5 суток) оценки вероятности развития одного из вариантов течения асептического панкреонекроза (развитие перипанкреатического инфильтрата, панкреатического абсцесса или гнойно-некротического парапанкреатита) и, как следствие, оценка выбора метода лечения. Методами многомерной статистики выделены статистически значимые показатели, влияющие друг на друга и на развитие того или иного варианта течения заболевания. Прогнозирование осуществлялось с учетом средних значений показателей, полученных на 1-е, 3-и, 5-е сутки с момента поступления в стационар.
Результаты исследования и их обсуждение. При прогнозировании осложненного течения острого асептического деструктивного панкреатита в виде образования перипанкреатического инфильтрата, панкреатического абсцесса, гнойно-некротического парапанкреатита выявлены наиболее значимые неуправляемые факторы риска: показатели кардиоинтервалографии: AM0 (амплитуда моды), ИН (индекс напряжения) (р<0,05); показатели оценки сердечно-сосудистой системы: МОС (минутный объем сердца), ПСС (периферическое сосудистое сопротивление) (р<0,05); баллы шкалы оценки тяжести состояния SAPSII (р<0,05); вариант проведенной операции; сроки поступления в стационар; этиология заболевания. Если прогностический коэффициент ниже или равен 0,7412, то прогнозируют низкую, а если выше, то высокую вероятность вышеперечисленных осложнений. Данная модель, состоящая из количественных и качественных признаков, оказалась статистически значимой (р<0,0001). Прогностическая мощность (коэффициент конкордации) составила 91%. Доверительный интервал – от 90,6 до 96,2%. Чувствительность и специфичность – 91,6 и 86% соответственно.
В дальнейшем по результатам логистической регрессии построено следующее регрессионное уравнение.
ППосл = AM0 × ЗнП1 + ИН × ЗнП2 + МОС × ЗнП3 + ПСС × ЗнП4 + SAPSII ×
× ЗнП5 + ВО × ЗнП6 + СП × ЗнП7 + ЭЗ × ЗнП7 + Кон,
где ЗНП1...7 – коэффициент для соответствующего образца переменной, Кон – константа для данной совокупности, ППосл – результат решения уравнения, AM0 – амплитуда моды, ИН – индекс напряжения, МОС – минутный объем сердца, ПСС – периферическое сосудистое сопротивление, SAPSII – баллы шкалы оценки тяжести, ВО – вариант проведенной операции, СП – сроки поступления в стационар, ЭЗ – этиология заболевания.
Для прогнозирования конкретного из трех вариантов течения асептического панкреонекроза (перипанкреатический инфильтрат, панкреатический абсцесс, гнойно-некротический парапанкреатит) выявлены следующие переменные: пол; наличие мутаций в генах ADH1B, CYP2C19; показатели кардиоинтервалографии: M0 (мода), AM0 (амплитуда моды), ∆Х (вариационный размах); показатель оценки сердечно-сосудистой системы – СО (систолический объем сердца); баллы шкалы оценки тяжести состояния SAPSII. Ядром дискриминантного анализа является построение трех дискриминантных формул. После того как уравнения получены, выбираем самое большое полученное значение в целях прогнозирования его принадлежности к какому-либо варианту течения заболевания. Максимальное значение является максимально оправданным. Минимальное значение не рассматривается. Прогностическая мощность составила 91,49%, чувствительность – 95,59%, специфичность – 87,38%. Доверительный интервал в пределах 84,85–95,35%.
На основании прогнозирования вариантов течения острого деструктивного панкреатита в первые пять суток с момента поступления в хирургический стационар [10] были сформированы 2 группы пациентов. Первую группу составили 190 пациентов, у которых ранее профилактическое назначение антибактериальных препаратов не выполнялось. Летальность составила 27,4% (52 человека). Во второй группе было 84 пациента, у которых на основании многофакторного анализа с помощью выявленных клинически значимых критериев течения острого деструктивного панкреатита в ранние сроки его развития были предприняты попытки прогнозирования течения заболевания. Летальность составила 17,9% (15 человек). При высокой вероятности развития гнойных осложнений с момента поступления в отделение интенсивной терапии в ранние сроки заболевания назначались антибиотики широкого спектра действия – Имипенем, Меропенем, Ванкомицин в соответствующих дозах, начиная с 5–7-го дня пребывания в отделении. Длительность назначения составляла 10–14 дней.
У пациентов обеих групп диагностика заболевания и лечение проводились в соответствии с существующими клиническими рекомендациями, различие состояло только в наличии или отсутствии назначения антибактериальной терапии в ранние сроки заболевания. Пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилась комплексная многокомпонентная инфузионная терапия с коррекцией органных расстройств.
Основным базовым оперативным вмешательством в хирургическом лечении обеих групп больных, которое выполнялось наиболее часто, являлась лапароскопическая санация брюшной полости. Так, лапароскопия и дренирование брюшной полости выполнялись в первой группе в 80 (42%) случаях, во второй группе – в 38 (45,2%) случаях. При этом в двух группах также отдавали предпочтение малоинвазивным вмешательствам под ультразвуковым контролем. Лапаротомию и дренирование сальниковой сумки, брюшной полости в асептической фазе панкреонекроза у пациентов первой и второй группы проводили крайне редко. При наличии больших гнойно-некротических скоплений в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке и формировании ферментативных затеков особое внимание уделяли полноценным традиционным декомпрессионным операциям — широким срединным лапаротомиям, оментобурсостомиям, люмботомиям с дренированием. В первой группе такие операции произведены 34 (17,9%), а во второй – 8 (9,5%) пациентам.
Из 190 больных первой группы у 121 (63,7%) пациентов наблюдалось развитие перипанкреатического инфильтрата и оментобурсита, у 20 (10,5%) – панкреатического абсцесса, у 49 (25,8%) – гнойно-некротического парапанкреатита. Во второй группе на фоне проведения профилактической антибиотикотерапии у 62 (73,8%) пациентов сформировался перипанкреатический инфильтрат (в 1,2 раза чаще (13,7%) по сравнению с первой группой). В то же время частота панкреатического абсцесса и гнойно-некротического парапанкреатита уменьшилась и составила соответственно 6 (7,1%) и 16 (19,1%) случаев, или уменьшилась в 1,5 и 1,3 раза соответственно по сравнению с аналогичными показателями первой группы наблюдений (таблица). Уровень летальности во второй группе был ниже на 9,5%.
Влияние антибактериальной терапии на частоту осложненных форм острого панкреатита
|
Метод лечения |
Варианты течения |
|
||
|
Пери панкреатический инфильтрат n (%) |
Панкреатический абсцесс
n (%) |
Гнойно-некротический парапанкреатит n (%) |
Итого n (%) |
|
|
Без антибиотикотерапии |
121 (63,7%) |
20 (10,5%) |
49 (25,8%) |
190 (69,3%) |
|
Превентивная антибиотикотерапия |
62 (73,8%) |
6 (7%) |
16 (19%) |
84 (30,7%) |
|
Итого n (%) |
183 (66,8) |
26 (9,5%) |
65 (23,7%) |
274 (100% |
На основании спектра проведенных исследований в первые пять суток с момента развития асептического панкреонекроза клинически значимыми критериями для назначения упреждающей терапии явились: уровень С-реактивного белка (р<0,05), общего билирубина (р<0,05), глюкозы крови (р<0,05), амилазы крови (р<0,05), диастазы мочи (р<0,05), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (р<0,05), токсические вещества промежуточного метаболизма (ацетальдегид (р<0,05), пропионовый альдегид (р<0,05), изовалериановый альдегид (р<0,05), н-валериановый альдегид (р<0,05), изокапроновый альдегид (р<0,05), ацетон (р<0,05), метилизобутилкетон (р<0,05), пропиловый спирт (р<0,05), изобутиловый спирт (р<0,05), бутиловый спирт (р<0,05)), количество баллов по шкале оценки тяжести SAPSII (р<0,05), объем экссудата при лапароскопической санации (р<0,05), полиморфизм генов ADH1B, CYP2C19 (р<0,05).
Сравнительный анализ средних значений между первой и второй группами в первые 5 суток заболевания показал статистически значимые различия только в наличии мутаций в генах ADH1B и CYP2C19. Во второй группе больных количество мутаций превышало на 10,3% и 16,4% соответствующих генов (р<0,05).
Результаты статистических анализов в значительной степени свидетельствуют о возможном прогнозировании течения заболевания в ранние сроки его развития.
Заключение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об эффективности профилактического и лечебного воздействия бета-лактамных антибиотиков из группы карбапенемов (Имипенем, Меропенем) для предупреждения развития инфицирования очагов некроза, снижения вероятности развития инфицированных деструктивных форм острого панкреатита и улучшения результатов его лечения.
Представленные результаты дают основания считать, что практическая значимость проведенного исследования позволяет уменьшить частоту деструктивных форм острого панкреатита и снизить летальность.