Группа ревматических заболеваний находится на одном из первых мест по уровню своего негативного влияния на современное общество и вносит наибольший вклад в снижение работоспособности, ухудшение общего состояния здоровья и развитие тяжелых сопутствующих состояний пациентов. Остеоартрит (ОА) – это самая распространенная патология суставов во всем мире, сопровождаемая хронической болью, инвалидизацией, с прогнозируемым дальнейшим ростом заболеваемости [1].
В 2020 г. во всем мире было выявлено около 595 млн пациентов с ОА, что соответствует 7,6 % населения мира, по сравнению с 1990 г. прирост составил 132,2 %. Показатели заболеваемости ОА продолжают расти из-за расширения «пожилой» популяции, отсутствия эффективного лечения, так что к 2050 г. прогнозируется увеличение распространенности ОА коленной локализации на 74,9 %, кистей – на 48,6 %, тазобедренного сустава – на 78,6 % [2]. Помимо ежегодного динамичного прироста заболеваемости отмечено значительное омоложение данной патологии с вовлечением трудоспособного населения, что имеет важнейшее медико-социальное значение для государства [3].
Согласно современным рекомендациям, лечение должно проводиться с использованием комплекса медикаментозных и немедикаментозных методов с учетом факторов риска (ожирение, механические факторы, физическая активность), общих факторов (возраст, коморбидность, полипрагмазия), уровня интенсивности боли и функциональной недостаточности, наличия или отсутствия признаков воспаления, локализации и выраженности структурных изменений. Актуальной проблемой ОА являются его клинико-патогенетическая вариабельность и выраженная полиморбидность, во многих случаях нивелирующие эффективность ряда терапевтических стратегий [4]. Фармакотерапия ОА в основном направлена на симптоматический контроль боли, а патогенетически ориентированное лечение заболевания стало развиваться относительно недавно [5].
Одним из перспективных методов коррекции ОА является транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) ветвей подколенной артерии. Это новый малоинвазивный метод, который используется для облегчения боли при ОА коленного сустава и основан на наблюдении, что воспаление вызывает аномальную неоваскуляризацию и рост чувствительных нервных волокон [6]. Действительно, патогенетически избыточный ангиогенез при ОА обусловлен воспалением и сам предопределяет дальнейшее воспаление и стимулирует рост количества болевых рецепторов, тем самым обуславливая стойкий болевой синдром [7, 8].
Как правило, зона патологической васкуляризации находится в проекции медиального отдела коленного сустава и обусловлена сетью ветвей подколенной артерии. Метод транскатетерной артериальной эмболизации предполагает катетеризацию и ангиографию бедренной артерии, подколенной артерии и ее ветвей с последующей эмболизацией гиперваскулярной сосудистой сети [9].
Научных данных, касающихся транскатетерной артериальной эмболизации ветвей подколенной артерии, сравнительно мало, они нередко носят противоречивый характер. Так, метод показал эффективность на небольших выборках пациентов II–III стадий гонартроза [10–12]. По имеющимся данным, улучшение показателей боли и функции сустава достигается у 86,3 % пациентов через 6 месяцев, у 79,8 % – через 3 года [6]. Метод хорошо переносится пациентами в возрасте старше 50–60 лет [13]. Метод демонстрирует достоверно менее выраженный синовит через год, по сравнению с исходным уровнем, верифицированный по МРТ с использованием шкалы WORMS [14].
В то же время была выявлена недостаточная эффективность метода на поздних стадиях ОА [15], в то время как ранние стадии заболевания при резистентности к стандартной терапии рассматриваются как одно из основных показаний к данному методу [11]. Представленные в литературе обзорные работы свидетельствуют о перспективности метода, особенно при неэффективности консервативной терапии или наличии противопоказаний к оперативному лечению [Ошибка! Источник ссылки не найден.16, 17].
К сожалению, малая выборка пациентов для тромбоэмболизации подколенной артерии не позволяет определить место данного метода для лечения гонартроза в настоящее время. У ряда больных наблюдается недостаточная эффективность, так что необходимо проведение дальнейших исследований для внедрения данного метода лечения в повседневную клиническую практику.
Цель исследования – оценить эффективность первого опыта транскатетерной артериальной эмболизации ветвей подколенной артерии у пациентов с ОА коленного сустава.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе травматолого-ортопедического и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница имени В.И. Войнова» в течение года. Проанализированы результаты лечения 80 пациентов с ОА коленного сустава I–II стадии в возрасте от 45 до 60 лет, обратившихся за получением малоинвазивной терапии в связи с недостаточной эффективностью предшествующего медикаментозного лечения. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, предусмотренную национальными клиническими рекомендациями от 2021 г., включающую нестероидные противовоспалительные препараты, препараты группы SYSADOA, а также немедикаментозное лечение в форме лечебной физкультуры, ортезирования. Длительность указанного лечения на момент начала исследования составляла 3–6 месяцев.
Пациенты были разделены на две группы по 40 чел., в первой группе было выполнено внутрисуставное введение раствора натриевой соли гиалуроновой кислоты (протез синовиальной жидкости), во второй выполняли ТАЭ.
Критерии включения пациентов в исследование следующие: наличие гонартроза по критериям Altman R., рентгенологическая стадия I–II по Kellgren-Lawrence, предшествующее консервативное лечение ОА с недостаточной эффективностью, добровольное согласие на участие в исследовании. Общие критерии исключения: заболевания коленных суставов неартритического генеза или их наличие помимо гонартроза (например, реактивный артрит), показания для хирургического лечения ОА, отказ пациента от участия в исследовании. Аллергия или иные противопоказания к внутрисуставному введению препаратов гиалуроновой кислоты были критериями исключения для больных первой группы. Во второй группе главным критерием исключения было отсутствие гиперваскулярной сети в области коленного сустава по данным ангиографии из-за предполагаемого риска нецелевой эмболизации.
Первоначально проводился опрос всех пациентов, сбор жалоб и анамнеза, осмотр, оценка амплитуды активных и пассивных движений в коленных суставах. Все пациенты – участники данного исследования заполняли информированное добровольное согласие. Больным проводили клинико-функциональное исследование по опросникам WOMAC и Лисхольма перед началом малоинвазивного лечения. Шкала WOMAC представляла собой опросник из 24 вопросов, на каждый из которых пациент выбирал количество баллов от 0 до 10, по аналогии с визуальной аналоговой шкалой, где 0 баллов – полное отсутствие признака, а 10 баллов – максимальная выраженность. Наибольшее количество баллов соответствовало наихудшему результату. Оценка функционирования коленного сустава по шкале Лисхольма также производилась в баллах, где максимальная сумма была равна 100 баллам и соответствовала здоровому коленному суставу, а нарушения функции определялись уменьшением суммарного балла. Оценочные диапазоны по шкале Лисхольма были следующие: менее 64 баллов – неудовлетворительно, 65–83 – удовлетворительно, 84–94 – хорошо, 95–100 – отлично.
Процедура ТАЭ выполнялась следующим образом. Под местной анестезией антеградным трансфеморальным доступом выполнялась артериография нижней трети поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии, в том числе с 3D реконструкцией. При оценке ангиограммы верифицировались зоны повышенной васкуляризации, если они имелись, анализировалась архитектоника артерий, с особым акцентом на медиальную часть коленного сустава. Для выявления сосудов, подлежащих эмболизации, а также построения траектории целевых сосудов, использовалась специализированная программа Embolization Guidance (Siemens). Трехмерная реконструкция артериального дерева, построенная с помощью программы, использовалась для облегчения катетеризации целевой ветви, в том числе посредством выбора оптимальной проекции и наложения «живого» изображения на трехмерную реконструкцию с цветовым кодированием. Как правило, катетеризация устья целевой ветви осуществлялась катетером типа Berenstein либо одним из диагностических коронарных катетеров, в зависимости от угла отхождения артерии, после чего по коронарному проводнику вводился микрокатетер. Через микрокатетер осуществлялось медленное введение взвеси микросфер диаметром 150–250 мкм, разведенных в физиологическом растворе с добавлением контрастного вещества в соотношении 1:1. После появления стаза контраста осуществлялась контрольная ангиография, которая подтверждала окклюзию эмболизированной артерии. Операция завершалась наложением давящей повязки.
Для оценки отдаленных результатов лечения пациентов вызывали через 3 месяца на консультацию, где повторно проводили опрос, оценивали жалобы, число осложнений, амплитуду активных и пассивных движений в коленных суставах, функциональный результат оценивали повторно по опросникам WOMAC [18] и Лисхольма [19].
Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 10.0. Для проверки вида распределения изучаемых показателей использовали одновыборочный тест Колмогорова – Смирнова. Количественные показатели были записаны в виде медианы Ме, верхнего Q1 и нижнего квартилей Q2 (Ме [Q1–Q2]), так как распределение данных было отличным от нормального. Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью U-критерия Манна – Уитни соответственно. Уровень значимости р составил 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В первой группе пациентов было 35 (87,5 %) женщин, 5 (12,5 %) мужчин, средний возраст составил 50 [46–56] лет. Во второй группе пациентов было 32 (80 %) женщины, 8 (20 %) мужчин, средний возраст составил 53 [47–58] года. Обе группы были сопоставимы по гендерно-возрастным характеристикам.
При оценке эффективности методов лечения сохранение болевого синдрома и функциональных ограничений через 3 месяца после лечения было выявлено в 6 (15 %) наблюдениях в 1 группе и в 9 (22 %) случаях во 2 группе. Осложнений в обеих группах зарегистрировано не было. Результаты клинико-функционального исследования пациентов обеих групп представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1
Результаты клинико-функционального исследования коленных суставов пациентов с гонартрозом по шкале WOMAC
Группа |
Средний уровень баллов по шкале WOMAC до лечения |
Средний уровень баллов по шкале WOMAC через 3 месяца после лечения |
Статистическая значимость, p |
Группа 1 (протез синовиальной жидкости) |
150,4 [138,3–183,8] |
94,1 [83,8–120,1] |
< 0,001 |
Группа 2 (транскатетерная артериальная эмболизация) |
162,3 [140,4–189,5] |
52,0 [40,4–79,2] |
< 0,001 |
Статистическая значимость, p |
0,840 |
0,023 |
|
Как видно из табл. 1, до малоинвазивного лечения в обеих группах пациентов были выявлены достаточно высокие показатели шкалы WOMAC, свидетельствующие о значительных клинико-функциональных нарушениях коленных суставов. Достоверных различий по этому показателю до лечения выявлено не было. Через 3 месяца пациенты демонстрировали значительное улучшение в виде достоверного снижения баллов по шкале WOMAC в обеих группах, причем у пациентов в группе ТАЭ были достигнуты достоверно меньшие уровни данной шкалы.
Таблица 2
Результаты клинико-функционального исследования коленных суставов пациентов с гонартрозом по шкале Лисхольма
Группа |
Средний уровень баллов по шкале Лисхольма до лечения |
Средний уровень баллов по шкале Лисхольма через 3 месяца после лечения |
Статистическая значимость, p |
Группа 1 (протез синовиальной жидкости) |
42,3 [35,1–54,0] |
68,3 [60,1–84,6] |
0,001 |
Группа 2 (транскатетерная артериальная эмболизация) |
40,4 [37,8–60,1] |
90,9 [85,0–95,1] |
< 0,001 |
Статистическая значимость, p |
0,94 |
0,06 |
|
При анализе результатов шкалы Лисхольма в обеих исследуемых группах были получены неудовлетворительные данные (менее 64 баллов), свидетельствующие о выраженном нарушении функционирования коленного сустава. Обе группы были сопоставимы по данному показателю и не имели достоверных различий до лечения. Через 3 месяца после лечения в обеих группах, аналогично шкале WOMAC, было получено достоверное улучшение показателя Лисхольма, причем у пациентов, получивших протез синовиальной жидкости, были удовлетворительные результаты, у больных после ТАЭ – хорошие результаты согласно данной шкале.
Первый опыт клинического использования транскатетерной артериальной эмболизации ветвей подколенной артерии в нашей клинике свидетельствует, что метод является эффективным малоинвазивным способом терапии, функциональный результат которого превосходит традиционные консервативные методы лечения остеоартрита коленного сустава I–II стадии. Полученные результаты сопоставимы с опубликованными аналогичными исследованиями [14, 16], которые преимущественно имели бо́льшие выборки и риск статистической ошибки в них, соответственно, был менее вероятным. Отмечается снижение болевого синдрома и отсутствие необходимости длительного приема НПВП, что является благоприятным фактором профилактики осложнений у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. При этом риск послеоперационных осложнений минимален.
Однако для повсеместного применения данной методики существуют и определенные ограничения, в первую очередь связанные с малой изученностью отдаленных результатов лечения. Отсутствуют данные по применению указанного способа терапии у пациентов с коморбидной патологией сердечно-сосудистой, эндокринной и неврологической систем. Сопутствующие заболевания могут повышать теоретический риск осложнений, таких как ишемические некрозы кожного покрова, аваскулярный некроз мыщелков бедра и большеберцовой кости. Следует отметить, что количество пациентов, для которых метод оказался неэффективным (отсутствие положительной динамики), при ТАЭ было несколько выше, по сравнению с группой протеза синовиальной жидкости, что требует поиска причин и верификации «подходящих» больных, разработку более четких показаний для этого метода. Кроме того, необходимо продолжить изучение вариантов анатомического строения патологических сосудистых сетей, формирующихся при ОА коленного сустава. Это позволит с большей эффективностью осуществлять эмболизацию причинных ветвей подколенной артерий, меньше рискуя вызвать ишемические осложнения со стороны окружающих тканей. Недостаточно данных по сравнительной эффективности ТАЭ при разных стадиях ОА, по половозрастной корреляции результатов лечения.
Заключение
ТАЭ ветвей подколенной артерии является эффективным малоинвазивным вмешательством, которое значимо уменьшает выраженность болевого синдрома и повышает функциональные показатели коленного сустава. Метод характеризуется низкими рисками развития осложнений и может применяться для купирования болевого синдрома на I–II стадиях ОА коленного сустава. При этом метод нуждается в дальнейшем изучении, расширении выборок пациентов, разработки критериев отбора пациентов и повышении доступности для практического здравоохранения.