В современной клинической медицине возрастает роль коморбидных состояний у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), при которых повышен риск осложнений, повторных госпитализаций, снижены функциональные возможности и качество жизни, что объясняет значимость совершенствования методов лечебно-реабилитационных мероприятий у таких больных [1]. Артериальная гипертензия часто сочетается с ишемической болезнью сердца, и такие пациенты являются основой кардиоваскулярной коморбидности. Взаимно отягощающее течение АГ и атеросклероза обусловлено наличием общих звеньев патогенеза, приводящих к прогрессирующему ухудшению функций организма. Упациентов с АГ, перенесших COVID-19, зачастую долго сохраняются патологические изменения сердечно-сосудистой системы. Актуальным является совершенствование лечения и реабилитации больных с поражением сердечно-сосудистой системы после новой коронавирусной инфекции, учитывая частое поражение сосудов при COVID-19. Реабилитационные мероприятия в клинике нацелены на нормализацию работы органов и систем, улучшение адаптационных возможностей организма. Одной из основных задач реабилитации является восстановление физической работоспособности пациентов. Критерием эффективности реабилитации можно считать повышение толерантности к физическим нагрузкам. Оценка эффективности кардиоваскулярной реабилитации традиционно проводится с помощью тестов с физической нагрузкой. В клинической практике чаще стал использоваться тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) [2], который ранее хорошо себя зарекомендовал для клинического мониторинга физической активности пациентов. Проведение нагрузочной пробы перед началом курса реабилитации и после его окончания дает информацию о степени изменения физической работоспособности пациента. Таким образом, актуальным является изучение возможностей ТШХ в оценке эффективности реабилитации пациентов с АГ и сочетанной патологией.
Цель исследования – изучить особенности динамики толерантности к физической нагрузке в процессе реабилитации у коморбидных больных с артериальной гипертензией.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 76 пациентов терапевтического отделения стационара ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр фундаментальной и трансляционной медицины»: 48 больных с АГ и ишемической болезнью сердца (средний возраст 65,1±9,8 года) (1-я группа) и 28 больных АГ, проходивших реабилитацию в постковидный период (средний возраст 58,9±9,6года) (2-я группа). Исследование соответствовало актуальным этическим требованиям. Все включенные в обследование дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Диагнозы артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и постковидного состояния у пациентов были верифицированы на доклиническом этапе и подтверждались при необходимости дополнительными методами обследования в условиях клиники ФИЦ ФТМ. Определение показателей липидного спектра проводилось на биохимическом анализаторе Konelab (Финляндия), включая показатели: общий холестерин (ОХ) сыворотки крови, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ).
Границы референсных значений биохимических показателей были приняты: ОХ < 5,0 ммоль/л, ЛПНП < 3,0 ммоль/л, ЛПВП > 1,0 ммоль/л у мужчин и > 1,2 ммоль/л у женщин, ТГ ≥ 1,7 ммоль/л, С-реактивного белка – 0–5 мг/л.В рамках курса восстановительного лечения продолжительностью 14–16 дней пациентам назначался индивидуальный реабилитационный комплекс из подходящих по показаниям физиотерапевтических методов:магнитотерапии, физиотерапии переменным магнитным полем (ПМП), ДМВ-терапии, аэроионотерапии с корнем пиона, галотерапии (ГТ), суховоздушных ванн, лечебной физкультуры, массажа и других. Для определения эффективности восстановительного лечения по динамике толерантности к физической нагрузке пациентам до и после реабилитации проводили тест шестиминутной ходьбы. ТШХ выполнялся в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества [3]. Перед началом теста проводился предварительный инструктаж пациента. Если из-за одышки пациент не мог идти, он имел возможность отдохнуть, но время при этом не останавливали. Определение уровня сатурации крови проводили электронным медицинским пальцевым пульсоксиметром Lk88 (КНР). Противопоказаниями к проведению ТШХ являлись нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда в течение последнего года перед госпитализацией, выраженная тахикардия (более 120 в мин), артериальная гипертензия (систолическая > 180 мм рт. ст., диастолическая > 100 мм рт.ст.), декомпенсированные метаболические и электролитные нарушения, сатурация крови менее 85%, гипертермия, выраженная слабость, выраженные клинические проявления заболеваний опорно-двигательного аппарата или психоэмоциональное состояние, затрудняющие проведение пробы.
Результат ТШХ до и после нагрузки выражался в абсолютных значениях (м) и в доле (%) от величины, пройденной до начала реабилитации. Прирост дистанции, пройденной при ТШХ, расценивался как истинное увеличение толерантности, что указывало на эффективность проведенных реабилитационных мероприятий. Оценка толерантности к физической нагрузке с помощью теста шестиминутной ходьбы проводилась под контролем уровня сатурации крови кислородом. Для оценки толерантности к физическим нагрузкам по выраженности одышки в исследовании использовались шкалы Борга и модифицированная шкала Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale (DS).
Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA v. 10.0 (StatSoft Incorporated, США).Количественные показатели оценивались на соответствие нормальному распределению по критерию Колмогорова – Смирнова. Были применены методы непараметрической статистики (U-критерий Манна – Уитни), корреляционный анализ (коэффициент ранговой корреляцииСпирмена). Был проведен корреляционный анализ с помощью математической программы MatLab. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
У всех больных, включенных в исследование, в результате проведенного восстановительного лечения было получено повышение толерантности к физической нагрузке по данным ТШХ. До курса реабилитации среднее значение ТШХ у обследованных было 268,5 м [220,0; 290,0]; после курса реабилитации 361,8 м [320,0; 400,0] (статистическая значимость различий p < 0,001). В первой группе больных до курса реабилитации среднее расстояние, пройденное при проведении теста шестиминутной ходьбы, составило 280,0 м [226,0; 290,0]. После курса реабилитации среднее расстояние, пройденное при проведении теста шестиминутной ходьбы, составило 352,3 м [320; 380] (табл. 1). Таким образом, дистанция, пройденная во время измерения ТШХ, за период курса реабилитации статистически значимо в среднем увеличилась на 92,0 м (25,7 %). Была выявлена прямая корреляционная связь прироста толерантности к физической нагрузке по тесту шестиминутной ходьбы с количеством реабилитационных процедур (rx,y = 0,28;p < 0,05) и обратная корреляционная связь (rx,y = -0,26;p<0,05) с возрастом пациентов. Сатурация крови кислородом у пациентов до и после курса реабилитации была на уровне 98–99 %, что свидетельствовало о достаточном насыщении крови кислородом до и после нагрузки. Была выявлена статистически значимая обратная корреляционная связь между уровнем триглицеридов и сатурацией кислорода до курса реабилитации (rx,y = -0,54). Также была выявлена обратная связь между полом и величиной кислородной сатурации после реабилитации: у мужчин отмечалось меньшее значение сатурации крови (rx,y = 0,47).
Таблица 1
Показатели динамики толерантности к физической нагрузке при проведении ТШХ у пациентов в процессе реабилитации
|
Показатель Med [Q1; Q3]) |
ТШХ до реабилитации, м |
ТШХ после реабилитации, м |
Изменение дистанции ТШХ, м |
|
Группа 1 (больные АГ+ ИБС 1 ФК) |
280,0 [226,0; 290,0] |
352,3 [320,0; 380,0] * |
92 [60,0; 110,0] |
|
Группа 2 ( АГ+ постковидный синдром) |
255,0 [202,0; 280,0] |
370,0 [320,0; 400,0]* |
111,5 [80,0; 149,5] |
Примечания: ТШХ – тест шестиминутной ходьбы, Med – медиана; Q1; Q3 – квартили 25-й и 75-й;* – p < 0,001 по сравнению с ТШХ до реабилитации.
Во второй группе среднее значение расстояния, пройденного в процессе ТШХ до прохождения курса реабилитации, составило 255,0 м [202,0; 280,0]. После завершения восстановительного лечения пациенты во второй группе в среднем проходили 370,0 м [320,0; 400,0] (табл. 1). Таким образом, расстояние при ТШХ в этой группе увеличилось на 111,5 м [80,0; 149,5], или 45,1 % (p < 0,001). Сатурация крови у пациентов в период госпитализации была не ниже 98 %. Выявлена обратная корреляционная связь между дистанцией, пройденной пациентами в ходе проведения теста шестиминутной ходьбы, и показателями субъективной оценки переносимости физической нагрузки по шкале Борга (в баллах) (r = -0,49; p < 0,05), между уровнем общего холестерина сыворотки крови и выраженностью одышки по шкале-вопроснику MRC (в баллах) (r = -0,60; p < 0,05) (табл. 2).
Статистически значимых взаимосвязей между толерантностью к физической нагрузке у обследованных и показателями липидного спектра выявлено не было.
Таблица 2
Корреляционные связи показателей при проведении ТШХ
|
Показатели, между которыми приведены коэффициенты корреляции
|
Коэффициент корреляции |
|
ТШХ после реабилитации – шкала Борга (в баллах) |
-0,49* |
|
MRC DS (в баллах) – ОХ |
-0,60* |
Примечания: * – статистическая значимость показателя p < 0,05; ТШХ – расстояние, пройденное при тесте шестиминутной ходьбы (м); ОХ – общий холестерин сыворотки крови; MRC DS – модифицированная шкала Medical Research Council Scale Dyspnea Scale.
С помощью математической программы MatLab выявлена прямая зависимость расстояния, пройденного при ТШХ после реабилитации от включения в восстановительный комплекс галотерапии (r = 0,36; p = 0,007).
В целом в группе больных, включенных в исследование, выявлена c помощью математической программы MatLab прямая корреляционная связь (r = 0,314; p = 0,009) между степенью прироста толерантности к физической нагрузке и количеством использованных восстановительных методик, а также наличием в реабилитационном комплексе магнитотерапии (r = 0,398; p = 0,044) и физиотерапии переменным магнитным полем (r = 0,497; p = 0,001), а у больных с артериальной гипертензией 2 степени при включении в реабилитационный комплекс аэроионотерапии с корнем пиона (r = 0,36; p = 0,01). Выявлена прямая корреляция между эффективностью восстановительного лечения и количеством реабилитационных методов в группе высокого риска АГ (r = -0,41; p = 0,005).
В процессе реабилитации было получено увеличение расстояния, пройденного пациентами при ТШХ, что указывает на эффективность лечебно-восстановительных мероприятий. При этом лучшие результаты показали больные, получавшие несколько видов физиотерапии. При комплексном применении методов улучшаются функциональные возможности организма, эмоциональное состояние пациентов, что влияет на их повседневную активность и толерантность к физической нагрузке. Магнитотерапия способствовала нормализации гемодинамики тонуса сосудов, благоприятно влияла на систолическую и диастолическую функцию сердца, психоэмоциональное состояние пациентов, что оказывало комплексный реабилитационный эффект на сердечно-сосудистую систему [4; 5, с.109–110]. Под действием аэроионотерапии с корнем пиона происходит активация метаболизма, стабилизация процессов вегетативной регуляции. Корень пиона оказывает седативное и противовоспалительное действие [6]. При прохождении курса реабилитации после перенесенной новой коронавирусной инфекции у пациентов увеличивалась дистанция пройденного расстояния при ТШХ, уменьшалась одышка, улучшалась объективная и субъективная переносимость физической нагрузки пациентами, оцененная по пройденному расстоянию и одышке. Применение в комплексной реабилитации ПМП и ГТ способствовали большему приросту при ТШХ по сравнению с группой пациентов, которые не получали данные методы реабилитации. Применение галотерапии с лечебным воздействием соляной камеры уменьшает одышку, улучшает функцию внешнего дыхания [5, с.145]. Комплексное применение методов приводит к восстановлению обмена веществ в организме, уменьшению клинических признаков заболеваний, нормализации его общего состояния и, соответственно, увеличению толерантности к физической нагрузке. Обратная зависимость между уровнем триглицеридов и сатурацией кислорода может объясняться патогенетическими механизмами коморбидного сочетания АГ и атеросклероза. Высокий уровень триглицеридов свидетельствует о нарушении липидного обмена, изменениям сосудистых стенок нарушению микроциркуляции и метаболизма в тканях, снабжению их кислородом, поэтому показатели состояния сосудистой стенки и микроциркуляции могут патогенетически быть взаимосвязаны с уровнем сатурации [7, 8]. Показана клиническая эффективность в рамках реабилитационных мероприятий на стационарном этапе у больных с артериальной гипертензией и сочетанной патологией теста, отражающего индивидуальное физическое состояние организма пациентов.
Выводы
1. Тест с шестиминутной ходьбой является эффективным способом персонализированной оценки реабилитации пациентов с АГ в условиях коморбидности.
2. В проведенном исследовании повышение толерантности к физической нагрузке у пациентов с АГ и сопутствующей патологией при индивидуально подобранных комплексах реабилитации свидетельствовало об эффективности лечебно-восстановительных мероприятий.