Диагноз представляет собой краткое врачебное заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней [1]. Правильная постановка диагноза – залог успешного лечения больного (пациента), эффективного использования ресурсов здравоохранения, а в судебно-медицинской практике – еще и основа вынесения правосудных судебных решений в отношении обвиняемых и потерпевших (истцов и ответчиков) [2].
В силу ряда причин в практической деятельности врачей постановка диагноза не всегда оказывается успешной – своевременной и точной [3, 4]. В случаях наступления летального исхода общепринятым золотым стандартом правильности постановки клинического (прижизненного) диагноза выступают результаты патологоанатомического либо судебно-медицинского исследования трупа [5]. Для такой высокой оценки эффективности аутопсии существуют, по меньшей мере, две объективные причины: возможность непосредственного исследования тела человека (в отличие от прижизненных, в большинстве своем опосредованных исследований) и отсутствие дефицита времени, позволяющее наметить и реализовать наиболее оптимальные диагностические решения, применить весь необходимый для постановки диагноза комплекс диагностических исследований.
Вместе с этим, современная практика производства повторных судебно-медицинских экспертиз показывает, что часто поводом для их назначения оказываются не только диагностические ошибки и дефекты, допущенные врачами клинического профиля, но и недостатки в работе патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов по первичному исследованию трупов [3, 4]. Дело в том, что далеко не все судебно-медицинские экспертные учреждения оснащены современной диагностической техникой и лабораторным оборудованием (на сегодняшний день вопросы стандартизации производства судебно-медицинских экспертиз находятся в стадии нормативной правовой проработки и еще далеки от практической реализации [6, 7]). Различается уровень профессиональной подготовленности экспертов в разных регионах страны [8, 9]. К тому же объекты судебно-медицинской экспертизы (трупы, их части) нередко подвержены различного рода влияниям разрушающего действия [10–12].
Цель настоящего исследования – на судебно-медицинском материале, с учетом региональных особенностей, изучить распространенность и факторы, определяющие невозможность установления причины смерти.
Материалы и методы исследования
Материал исследования: годовые отчеты региональных бюро судебно-медицинской экспертизы Северо-Западного федерального округа за период 2000–2023 гг., содержащие сведения о количестве исследованных трупов, роде смерти, причине смерти и примененных методах исследования в структурных подразделениях бюро. Методы: группировка данных, частотный анализ, корреляционный анализ, сравнение, обобщение.
Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что в среднем 2,8% всех судебно-медицинских исследований трупов (с признаками насильственной и ненасильственной смерти) завершаются тем, что причину смерти экспертам не удается установить. В динамике по годам этот показатель не уменьшается, как можно было бы предположить в связи с развитием методологической и технологической базы производства экспертиз, а нарастает. Так, минимальное значение 1,9% было зафиксировано в 2009 г., а максимальное 3,6% – в 2022 г.; коэффициент линейной корреляции равен 0,58 (p<0,05). Наблюдаются значительные региональные колебания показателя – от 0,9% в Псковской области до 13,0% в Вологодской области и 20,3% в Мурманской.
Наиболее часто – в 76,2% случаев – в качестве причины неудовлетворительного решения вопроса о причине смерти эксперты указывают на такое трупное явление разрушающего действия, как гниение (путрификация). В динамике по годам доля указанной причины неуклонно возрастает, достигая максимума 97,6% в 2022 г.; коэффициент линейной корреляции равен 0,74 (p<0,05). Как и в целом по количеству случаев неустановления причины смерти, доля фактора гниения существенно различается в разных регионах. Однако ожидаемой связи с географической областью регионов по типу «север – юг» на исследованном материале (в пределах Северо-Западного федерального округа) не прослеживается. Например, в Псковской области на долю фактора гниения приходится всего 63,4% случаев неустановления причины смерти, в Вологодской и Архангельской областях (расположенных севернее) – соответственно 80,0 и 83,4%. Отчасти это объясняется необходимостью учитывать следующий по значимости фактор – скелетирование.
На долю скелетирования в среднем приходится 5,5% всех случаев неустановления причины смерти. В отличие от гниения, влияние скелетирования с каждым годом снижается. Так, если в 2002 г. на него приходилось 14,8% всех случаев неустановления причины смерти, то в 2021 г. – всего лишь 0,6%; коэффициент линейной корреляции равен –0,29 (p<0,05). Установленная зависимость является закономерной, так как гниение и скелетирование как итог гниения тесно взаимосвязаны: чем большее количество трупов доходит в процессе своего разложения до стадии скелетирования (без сохранения мягких тканей), тем меньшее количество трупов остается на предшествующей стадии гниения (с сохранением мягких тканей). У фактора скелетирования наблюдается ожидаемая связь с географической областью регионов по типу «север – юг». Например, в Псковской области на долю фактора скелетирования приходится 25,0% случаев неустановления причины смерти, в Вологодской и Архангельской областях (расположенных севернее) – соответственно 8,4 и 5,4%.
Часть случаев обнаружения скелетированных останков связана с давними событиями – массовыми захоронениями периода Великой Отечественной войны, которые чаще встречаются как раз-таки в южных и западных регионах Северо-Западного федерального округа, охваченных в период войны активными боевыми действиями и партизанским движением. Один из примеров – обнаружение в результате поисковых работ, организованных «Поисковым движением России» в рамках проекта «Без срока давности», места массового захоронения мирных жителей деревни Жестяная Горка Новгородской области. По данному факту Следственный комитет Российской Федерации возбудил уголовное дело по статье 357 Уголовного кодекса Российской Федерации «Геноцид», что потребовало производства судебно-медицинских экспертиз. Из 150 исследованных скелетов у 20 были обнаружены огнестрельные дырчатые переломы костей свода черепа с локализацией входных отверстий в области затылочной и теменной костей, что указывало на причину смерти. В остальных случаях достоверных признаков смерти определить не удалось. Поскольку неисследованных мест массового захоронения того периода с каждым годом остается все меньше, вклад данного фактора в неустановление причины смерти постепенно снижается, с чем и следует связать указанное выше отрицательное значение коэффициента корреляции.
Расчленение трупа (криминальное – с целью сокрытия следов преступления, в результате техногенных взрывов либо при совершении террористических актов) встречается в среднем в 2,8% всех случаев неустановления причины смерти. В отдельные годы значение данного показателя достигало 8,5% (2001 г.) и даже 12,6% (2015 г.). В целом же в динамике по годам доля указанной причины устойчиво снижается – коэффициент линейной корреляции составляет –0,30 (p<0,05). В последние годы в Санкт-Петербурге на долю криминального расчленения как фактора неустановления причины смерти приходится всего лишь около 0,1% случаев, в Вологодской области – 1,2%.
Еще один антропогенный фактор разрушающего действия – сожжение трупа (частичное или полное; криминальное – с целью сокрытия следов преступления, вследствие неосторожного обращения с огнем на производстве, в быту, в местах проживания больных и престарелых людей и т.п.). На него приходится в среднем 1,4% всех случаев неустановления причины смерти, что вдвое меньше, чем доля расчленения трупа. В отдельные годы значение данного показателя достигало 3,0% (2006 и 2007 гг.). Как и количество случаев расчленения трупов, количество случаев сожжения трупов также ежегодно снижается – коэффициент линейной корреляции составляет –0,40 (p<0,05). Наблюдаются значительные региональные колебания показателя – от 0,2% в Мурманской области и 2,8% в Калининградской до 8,5% в Архангельской области и 9,1% в Псковской.
Таким образом, в целом на неустановление причины смерти преобладающее влияние оказывают естественные (природные) факторы (около 81,7% всех случаев неустановления причины смерти). Влияние антропогенных (инициированных деятельностью человека) факторов заметно меньше (около 4,2%). Помимо этого, существует группа так называемых прочих факторов (около 14,1%), когда установить их суть методом прямого наблюдения затруднительно, хотя в этих случаях речь точно не идет ни о гниении, ни о скелетировании, ни о расчленении трупов, сожжении или другом воздействии внешних повреждающих факторов. Наиболее подходящим объяснением в этом случае могут быть сложившиеся в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы особенности методологии и технологии диагностического процесса в ходе производства экспертизы трупа.
Хорошо известно, что во многом результативность диагностического процесса определяется состоянием объекта исследования, но не только им. Большое значение имеет арсенал диагностических методов, которым располагает и которым может воспользоваться эксперт (специалист). В связи с этим обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве региональных бюро судебно-медицинской экспертизы, кроме секционного (макроскопического) метода исследования, широко применяются еще лишь два – судебно-гистологический (микроскопический) и судебно-химический. Иные методы (биохимические, спектральные, молекулярно-генетические и пр.) либо применяются ограничено, либо не применяются вовсе. Так, биохимическое определение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и холинэстеразы, являющихся маркерами повреждения клеток при разнообразных патологических процессах, гликозилированного гемоглобина – наиболее информативного маркера сахарного диабета и гиперкликемической комы, а также креатитина – маркера почечной недостаточности и ряда других патологических состояний и травм – производится только в крупнейших бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Спектральные исследования для определения следов ядовитых и лекарственных веществ органического происхождения, электролитов в мышце сердца также проводятся только в бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Между тем, в случаях скоропостижной смерти, 79,3% которых связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, полноценная диагностика сущности патологического процесса, приведшего к наступлению летального исхода, без проведения перечисленных выше лабораторных исследований практически невозможна. Примечательно, что количество случаев неустановления причины смерти прямо коррелирует с количеством случаев скоропостижной смерти (r=0,64; p<0,05).
Базовый гистологический метод диагностики, применяющийся в патологоанатомической практике в 100% случаев, в судебно-медицинской практике используется всего лишь в 62,0%, а при скоропостижной смерти, наиболее сложной с точки зрения определения причины смерти (в отсутствие повреждений, специфических признаков скрыто протекающего патологического процесса и т.п.), он применяется еще реже – в 56,9% случаев, причем с течением времени этот показатель не увеличивается, как следовало бы ожидать, а снижается (r=–0,42; p<0,05). Для сравнения – в случаях насильственной смерти, по нашим данным, судебно-гистологический метод исследования применяется в 82,9% случаев, а в таких регионах, как Вологодская и Новгородская области, – в 98,5% (еще чаще).
Другой базовый – судебно-химический – метод исследования применяется в экспертной практике чаще и с заметным ростом в течение всего периода наблюдения, причем как в абсолютном, так и в относительном количестве (r=0,92; p<0,01). Но обращает на себя внимание тот факт, что процент случаев, при которых отравляющие вещества судебно-химическими методами не обнаруживаются, остается на всем периоде наблюдения очень высоким – с колебаниями от 42,0% в 2002 г. до 64,8% в 2020 г., в среднем составляя 55,1%. Это свидетельствует не столько об ограниченных возможностях судебно-химических методов установления и идентификации отравляющих веществ, сколько о недостаточной обоснованности назначения данного вида исследования по причинам, связанным с изъянами базовой подготовки экспертов в вопросах морфологической диагностики патологических процессов и определения показаний для назначения судебно-химического исследования.
Формально не учитывается как неизвестная причина смерти такой вариант судебно-медицинского диагноза, как «отравление неизвестным ядом». Однако, строго говоря, такая формулировка диагноза представляет собой еще одну (скрытую) форму неустановления причины смерти. На нее в среднем приходится 2,7% от всех случаев насильственной смерти, или 0,7% от всего судебно-медицинского танатологического материала, включающего случаи насильственной и ненасильственной смерти. В динамике по годам этот показатель уменьшается, составив в 2022 г. минимальное значение 0,4% (r=–0,80; p<0,01). Однако в ряде регионов он по-прежнему остается на высоком уровне – в Калининградской области, например, он составляет 6,5%.
Вызывает недоумение тот факт, что в этих ситуациях иные диагностические методы исследования (кроме судебно-химического, давшего отрицательный результат) не назначаются во всех без исключения случаях. Так, судебно-гистологический метод назначается в среднем в 93,3%, а в некоторые годы – еще реже: в 2008 г. – в 59,3% случаев; в 2021 г. – в 80,0% случаев. Сложившаяся экспертная практика обращения к архивному судебно-гистологическому материалу не распространена, очевидно, потому, что в таком случае неизбежно увеличились бы сроки производства экспертиз (к моменту ожидаемого завершения экспертизы начинается новый отсчет времени, необходимого для проведения дополнительного судебно-гистологического исследования) – налицо конфликт двух производственных задач: количества и качества выполняемых в экспертном учреждении судебно-медицинских экспертиз.
Заключение. Результаты проведенного исследования показывают, что на сегодняшний день судебно-медицинское исследование трупа не может гарантировать во всех без исключения случаях успешное решение вопроса о причине смерти человека – в 2,8% случаев причину смерти установить не удается и еще примерно в 0,7% случаев устанавливается приблизительный диагноз.
В большинстве своем (в 81,7% случаев) невозможность установления причины смерти связана с посмертными трупными изменениями разрушающего действия, к наиболее существенным из которых относятся аутолиз, гниение и воздействие насекомых и позвоночных-падальщиков, т.е. изменениями, обусловленными действием естественных (природных) факторов. Реже (в 4,2% случаев) установление причины смерти оказывается невозможным в результате воздействия антропогенных повреждающих факторов, среди которых криминальное расчленение трупа, сожжение трупа, воздействие факторов взрыва и т.п.
Примерно в 14,2% случаев действуют иные, условно предотвратимые причины, имеющие связь с недостатками оснащения экспертных учреждений диагностическим оборудованием (прежде всего, необходимым для проведения таких лабораторных исследований, как биохимические, спектральные и молекулярно-генетические), недостаточной базовой подготовкой экспертов в вопросах макроскопической диагностики патологических процессов и определения показаний для назначения специальных лабораторных исследований, а также с организационно-методическими установками со стороны руководства бюро судебно-медицинской экспертизы на использование в целях диагностики всей имеющейся материально-технической базы учреждения.