Врожденная вертикальная таранная кость (ВВТ) встречается достаточно редко, частота заболеваемости – 1 случай на 10 тысяч новорожденных [1, 2, 3]. Аномалия проявляется ригидной плоско-вальгусной деформацией стопы (ПВДС) в крайней степени ее выраженности [1, 2, 3]. ВВТ часто (в 50% случаев) ассоциирована с хромосомными синдромами, со спинальными, нервно-мышечными аномалиями развития [1]. Этиология врожденной вертикальной таранной кости часто неизвестна или определить ее сложно. Данная патология считается мультифакторной [4].

В РФ сохраняются большие трудности диагностики ВВТ, это связано с редкостью патологии и недостаточной просвещенностью врачей [3]. К тому же существуют проблемы гипердиагностики (отсутствие дифференциации от мобильной плоско-вальгусной деформации стоп), неверного выполнения рентгеновских снимков (некачественные рентгенограммы, отсутствие единых критериев рентгенологических проекций и укладок в момент исследования), позднего выявления врожденной деформации стопы и, как следствие, позднего начала лечения.

Авторами разработан алгоритм диагностики и лечения детей с ВВТ (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм лечения детей с ВВТ

*Релиз мягких тканей зависит от выраженности деформаций и количества фиброзно-измененных тканей.

Цель исследования – унификация методов диагностики и лечения врожденной вертикальной таранной кости у детей.

Материалы и методы исследования

Исследование в основном носило ретроспективный характер. 57 детей (93 стопы) с врожденной вертикальной таранной костью (подтвержденной по рентгенограммам) были разделены на 3 группы в зависимости от того, какой техникой оперативного лечения они были пролечены: 1-я группа – дети, пролеченные по Доббсу в классическом варианте (закрыто), – 25 детей (37 стоп); 2-я группа – дети, пролеченные по Доббсу, с использованием локального медиального релиза (открыто по Доббсу), – 21 ребенок (30 стоп); 3-я группа – дети, пролеченные путем классического открытого вправления таранной кости с использованием техники Kumar, Cowell, Ramsey, – 16 детей (26 стоп). Ограничение по возрасту хирургической коррекции было от 1 месяца жизни до 3 лет 11 месяцев 29 дней.

При этом 5 пациентов с двухсторонней врожденной вертикальной таранной костью, имея разные по тяжести заболевания стопы, оперировались разными методиками и входили в 2 группы одновременно.

Клиническая диагностика

Изначально, при подозрении на врожденную ригидную плоско-вальгусную деформацию, клинически оценивали положение стопы и мобильность в голеностопном и суставах стопы [1, 2].

Осмотр формы стопы выполнялся последовательно, по отделам, отмечались ключевые симптомы: 1) передний отдел: пронация, отведение, дорсифлексия переднего отдела в поперечных суставах стопы; 2) средний отдел: пальпаторно «западение» между верхними частями суставных поверхностей передней стороной большеберцовой кости и задней суставной поверхностью ладьевидной кости; 3) задний отдел: подтянутость задней части стопы кверху (эквинус), пронация пяточной кости, отведение.

Рентгенографическое обследование

При подозрении на врожденную вертикальную таранную кость ребенок направлялся на рентгенографию [2]. Положение ребенка на обследовании зависело от возраста ребенка. Для детей грудного возраста – положение на спине: а) прямая проекция, б) боковая проекция (коленные суставы разогнуты, двое взрослых фиксируют обе стопы ребенка) в нейтральной позиции, с максимальной тыльной и подошвенной флексией. Для детей старшего возраста, которые способны стоять на одной ноге с поддержкой, рентгенографию выполняют в прямой проекции и в боковой проекции, отдельно для каждой стопы с нагрузкой стоя.

Рентгенографию проводили до начала лечения для верификации диагноза [5, 6], далее интраоперационно (для подтверждения коррекции), затем по мере роста ребенка, сначала в положении лежа, а потом стандартные снимки с нагрузкой, в зависимости от клиники сопутствующих заболеваний, интенсивности роста ребенка и т.д. Измерения, которые могут быть получены и показательны на рентгенограммах, включают в себя таранно-пяточный, большеберцово-пяточный, большеберцово-таранный углы и угол между осями тарана и первой плюсневой кости. Авторы ориентировались на нормальные угловые соотношения заднего и переднего отделов стопы у детей, описанные R. Vanderwilde, L.T. Staheli и D.E. Chew [6].

Лечение, гипсование по Доббсу

У детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет 11 месяцев 29 дней первым этапом лечения было этапное гипсование. Его целью были вправление в таранно-ладьевидном суставе и уменьшение деформации стопы [6, 7, 8].

Гипсование по Доббсу аналогично методу Понсети [8] в коррекции косолапости и базируется на аналогичных принципах коррекции деформации. Стопа в крайнем положении имитирует положение косолапости (рис. 2).

Рис. 2. Манипуляции для вправления в таранно-ладьевидном суставе [9]

После выведения стопы в максимальное эквино-варусное положение авторы планировали следующий этап – оперативное лечение.

Малоинвазивное лечение (закрытое вправление по Доббсу)

В операционной, в положении стопы, имитирующем косолапость, выполнялась рентгенография. В случае вправления производились фиксация таранно-ладьевидного сустава спицей Киршнера и чрескожная ахиллотомия под ЭОП-контролем (рис. 3) [1, 4, 9].

Рис. 3. Мальчик, 3 года. А – ВВТ до лечения. Б – ЭОП-контроль интраоперационно. Вправление в таранно-ладьевидном суставе с фиксацией спицей Киршнера.

В – внешний вид стопы

Малоинвазивным методом авторами были пролечены 25 детей с ВВТ (37 стоп).

Малоинвазивное лечение с локальным медиальным релизом (открытое вправление по Доббсу)

Если по данным рентгенографии вправления в таранно-ладьевидном суставе не произошло и остается подвывих, то был показан локальный медиальный релиз [1, 7]. После разреза кожи производилось Z-образное рассечение ЗББС (рис. 4А, 4Б). Далее вскрывалась утолщенная капсула таранно-ладьевидного сустава. При помощи маленькой лопатки Буяльского производились элевация головки таранной кости под контролем глаза и «накатывание» на нее ладьевидной кости с одновременной фиксацией спицей (рис. 4В).

Рис. 4. Локальный медиальный релиз правой стопы: А – ЗББС выделен; Б – ЗББС на «держалках», после рассечения, элеватор под головкой таранной кости; В – горизонтальное положение таранной кости, зафиксированное спицей Киршнера

После малоинвазивного лечения накладывалась высокая гипсовая повязка, стопа фиксировалась в нейтральном положении с тыльной флексией 5–10° на срок 8 недель. По истечении срока спицу удаляли и делали гипсовый «сапожок» с выкладкой продольного свода без фиксации коленного сустава и возможностью полной опоры на стопу в течение 1 месяца [1, 2, 3]. Малоинвазивным методом с использованием локального медиального релиза авторы пролечили 21 пациента (30 стоп).

Открытое вправление таранной кости на базе операции Kumar, Cowell, Ramsey (KCR)

В случае когда степень подвывиха велика или на рентгенограмме оставался вывих в ТЛС, ребенку выполнялось открытое вправление на базе операции KCR [4, 5].

При анализе данных первичной медицинской документации было отмечено, что при открытом вправлении таранной кости без предварительной этапной гипсовой коррекции требовалось рассечение 19 крупных мягкотканных структур (сухожилий и связок стопы и голени) [4]. После наложения гипсовых повязок по Доббсу, с учетом биомеханики костей заднего и среднего отделов стопы, сокращалось количество пересекаемых тканей при открытом вправлении на 47,4% (табл. 1). Далее формировали правильное взаимоотношение костей сто­пы, прежде всего ладьевидной, таранной и пя­точной, устраняли деформации, моделируя свод стопы, и фиксировали спицами (от 2 до 5, в зависимости от объема вмешательства).

Таблица 2

Сравнительная таблица релизов при открытом лечении ВВТ

16 пациентов (26 стоп) авторы пролечили открытым методом на основе техники Kumar, Cowell, Ramsey.

Обсуждение

После наложения гипсовых повязок по Доббсу, с учетом биомеханики костей заднего и среднего отделов стопы, сокращалось количество пересекаемых тканей при открытом вправлении на 47,4% в сравнении с классическим методом лечения по Kumar, Cowell, Ramsey. Инвазивность при малоинвазивном лечении с локальным медиальным релизом меньше на 84,2% и на 94,7% при закрытом вправлении по Доббсу.

Из всех стоп, пролеченных малоинвазивно, в 44,8% случаев отмечалась необходимость выполнения локального медиального релиза капсулы таранно-ладьевидного сустава.

На момент лечения (оперативного вмешательства) средний возраст детей в 1-й группе составил 1,3 года, во 2-й группе – 1,8 года, а в 3-й группе – 2,4 года. В сравнительном аспекте пациенты 1-й группы начинали лечение раньше, чем пациенты 2-й группы, а 2-й группы – раньше, чем 3-й группы. С увеличением возраста нарастает и ригидность мягких тканей, что препятствует лечению. В итоге более высокие шансы на малоинвазивное лечение и благоприятные результаты имели пациенты младшего возраста.

Выводы

Выявление детей с вертикальным положением таранной кости в стопах должно проводиться как можно раньше. При своевременном обращении к ортопеду, владеющему методом М. Доббса, есть шанс использовать эластичность мягкотканных структур стопы ребенка и пролечить деформацию малоинвазивным методом.

Все дети с ВВТ независимо от степени тяжести патологии должны начинать лечение с гипсования по М. Доббсу. А далее, исходя из клинико-рентгенологических данных, положения костей заднего и среднего отделов стопы, лечащий врач выбирает объем хирургического лечения. Часто это решение принимается интраоперационно, так как перед операцией после снятия гипса стопы являются болезненными и мануально определить вправление в ТЛС без наркоза не всегда возможно.

По поводу хирургического лечения авторы также сделали вывод, что если в операционной мануально не получается достичь горизонтального положения таранной кости по ЭОП, то лучше выполнить небольшой медиальный доступ и инструментами элевировать головку таранной кости, т.е. пойти по пути открытого метода Доббса. Если же и он неэффективен, то не останавливаться и применять метод открытого вправления на основе техники Kumar, Cowell, Ramsey. В результате гипсования по Доббсу и оперативного лечения необходимо полностью исправить положение костей заднего и среднего отделов стопы с ВВТ и таким способом снизить количество рецидивов, которые могут зависеть от работы хирурга.

Внедрение в практическое здравоохранение алгоритма рентгенологической диагностики и лечения пациентов с врожденной вертикальной таранной костью с использованием подхода М. Доббса позволило избежать травматичного открытого вправления таранной кости в 67 из 80 случаев (80,6%).