Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В структуре материнской смертности доля гипертензивных расстройств беременности (ГРБ) составляет 20–30%. К ГРБ относятся хроническая АГ (ХАГ), гестационная АГ, преэклампсия (ПЭ), ПЭ/эклампсия на фоне ХАГ [1, 2]. ХАГ, определяемая как повышение артериального давления (АД) более 140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель беременности, осложняет от 1 до 2% беременностей, и распространенность данного заболевания продолжает расти [3]. В исследованиях показано, что это связано с планированием позднего материнства и с увеличением частоты сердечно-сосудистых заболеваний женщин старше 30 лет [4, 5]. При этом тенденция позднего материнства четко прослеживается, прежде всего, среди женщин с бесплодием, число которых в последние годы неуклонно растет. Эффективным методом лечения бесплодия считаются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в первую очередь, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [6, 7]. Россия находится на 4-м месте по данным мировой статистики по количеству проведенных циклов ВРТ [8].
Результаты исследований, посвященных влиянию ЭКО на АД и частоту АГ, противоречивы. Работы 2015 г. не показали очевидного увеличения риска АГ среди женщин, использующих ВРТ [9]. Однако большинство исследований регистрировали большую частоту любых ГРБ у женщин с индуцированной беременностью по сравнению со спонтанными беременностями, особенно у женщин с предшествующим гипертензивным анамнезом [10–14]. Согласно регламентирующим документам, ХАГ не является противопоказанием для проведения ВРТ [15].
Фактором, дополнительно повышающим риск материнских и неонатальных осложнений беременности у женщин с ХАГ, может являться несвоевременное или неадекватное назначение антигипертензивной терапии (АГТ) на этапе планирования и подготовки к беременности (прегравидарной подготовки) и в I триместре беременности. Получены противоречивые данные в исследованиях, изучающих влияние АГТ на материнские и неонатальные исходы [16]. Большинство исследований показало, что стратегия таргетирования АД менее 140/90 мм рт. ст. связана с лучшими исходами беременности, чем стратегия резервирования лечения только для тяжелой гипертонии, причем любая АГТ снижала риск тяжелой АГ на 30–70% [17, 18]. Ряд исследований не обнаружили связи между назначением АГТ и частотой присоединившейся ПЭ, преждевременных родов, кесарева сечения, неонатальной смертности [17–19].
Учитывая вышесказанное, можно предположить более высокую распространенность ХАГ у женщин, вступающих в программы ВРТ, и отнести их к группе высокого риска развития ГРБ. Значительное увеличение неблагоприятных исходов, связанных с ХАГ после ЭКО, недостаточность сведений о влиянии АГТ на материнские и неонатальные исходы подчеркивают необходимость проведения дальнейших исследований.
Цель исследования: изучить факторы риска АГ и влияние АГТ на материнские и неонатальные исходы на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре беременности у женщин с индуцированной беременностью на фоне ХАГ.
Материал и методы исследования
Аналитическое ретроспективное исследование проведено на основе медицинской документации (истории родов, индивидуальных карт беременной и родильницы) 387 женщин с индуцированной беременностью, родивших в ГБУЗ «Областной перинатальный центр» г. Челябинска с 2020 по 2023 годы. В группу исследования включены 43 (11,1%) женщины с ХАГ в возрасте от 30 до 48 лет. Критерии включения: диспансерный учет по беременности в женской консультации, наличие медицинской документации (истории родов, индивидуальной карты беременной и родильницы), индуцированная беременность (ЭКО), ХАГ. Критерии невключения: гипертоническая болезнь 3-й стадии, вторичная АГ (согласно Клиническим рекомендациям РКО «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020), сахарный диабет, недоступность медицинской документации.
Критерием постановки диагноза АГ у беременных являются САД более 140 мм рт. ст. и/или ДАД 90 мм рт. ст., подтвержденные как минимум двумя измерениями. Определение степени повышения АД, верификация ПЭ и степени ее тяжести проведены в соответствии с регламентирующими документами [1, 20]
Когорта исследуемых условно разделена на две группы: первая группа (ХАГ без АГТ) – женщины с индуцированной беременностью, не получавшие постоянную АГТ на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре беременности (n=21). Причины отсутствия АГТ не изучались, отсутствие приема антигипертензивных препаратов было установлено ретроспективно как факт. Вторая группа (ХАГ с АГТ) – женщины с индуцированной беременностью, получавшие постоянную АГТ на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре беременности (n=22). Основной лекарственный препарат – метилдопа.
Средний возраст женщин соответствовал старшему репродуктивному и был сопоставим в первой и второй группах (35,2±1,5 и 36,4±1,2 соответственно, p˃0,05).
Изучались клинико-анамнестические данные у исследуемых групп женщин: наследственность по АГ, фактор табакокурения, гипертонические расстройства в предыдущие беременности, индекс массы тела (ИМТ). Оценивались исходы индуцированной беременности у женщин с ХАГ с АГТ и без АГТ в период прегравидарной подготовки и в I триместре беременности: материнские – частота тяжелой АГ, присоединения ПЭ (умеренной или тяжелой), экстренного родоразрешения по поводу тяжелой АГ или ПЭ, преждевременных родов; неонатальные – частота преждевременной отслойки плаценты, антенатальной гибели плода.
Статистический анализ проводили с помощью пакета статистической программы IBM SPSS Statistics (версия23.0, США). Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме; Q1–Q3), качественные данные описаны абсолютными и относительными частотами. Применяли критерии χ2 (хи-квадрат) Пирсона, Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
В настоящее время отмечается увеличение частоты применения ВРТ у женщин с бесплодием, и часто эти пациентки имеют возраст старше 30 лет и сопутствующие соматические заболевания, в том числе АГ. Женщины с индуцированной беременностью, включенные в наше исследование, имели множественные факторы риска АГ, такие как отягощенная наследственность по АГ (81,4%, n=35), повышенный ИМТ (58,1%, n=11), приверженность к табакокурению (16,3%, n=7) и, соответственно, высокий риск ГРБ. Это соответствует данным популяционного исследования о том, что женщины старшего репродуктивного возраста с индуцированной беременностью имеют два и более ФР ССЗ и в 17–24% случаев коморбидны с другой сердечно-сосудистой и метаболической патологией, включая АГ [21]. Очевидно, это диктует необходимость дополнительного скрининга АГ у женщин, планирующих беременность с помощью ВРТ.
Доказано, что наличие ПЭ при предыдущей беременности играет большую роль в этиологии и патогенезе ГРБ и является фактором риска ранней ПЭ [22]. В нашем исследовании ГРБ (гестационная АГ, ПЭ) в предыдущих беременностях встречались у 16,3% женщин с ХАГ (n=7).
Степень повышения уровня АД у беременных может использоваться для характеристики при любой форме ГРБ и устанавливается как умеренная АГ при САД 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–109 мм рт. ст. и тяжелая АГ при САД, более или равном 160 мм рт. ст., и/или ДАД, более или равном 110 мм рт. ст. [1]. В нашем исследовании у всех женщин с индуцированной беременностью диагностирована умеренная ХАГ на этапе первого консультирования (100%, n=43).
Согласно регламентирующим документам, инициация АГТ должна быть при АД, более или равном 150 и/или 95 в случае ХАГ без поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояниях, и более или равном 140 и/или 90 при наличии таковых [23]. В нашем исследовании 51,1% женщин с умеренной ХАГ получали метилдопу на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре беременности, 48,9% пациенткам АГТ не была назначена или не принималась. При анализе эффективности метилдопы, назначенной в I триместре, было установлено, что целевые уровни АД (менее 140/90) были достигнуты в 81,8% (n=18) случаев, у 18,2% (n=4) пациенток потребовалась комбинированная терапия метилдопы и блокаторов кальциевых каналов или β-адреноблокаторов с достижением целевого АД.
Целевые уровни АД для уменьшения риска осложнений беременности еще обсуждаются. Большинство исследований показывают, что АД менее 140/90 мм рт. ст. связано с лучшими исходами беременности [24, 25], в том числе предупреждает развитие тяжелой АГ [26]. Схожие результаты были получены и в нашем исследовании: случаев тяжелой степени ХАГ на фоне АГТ у лиц второй группы не выявлено, у женщин без АГТ в I триместре – 4 случая тяжелой ХАГ.
Специфическим для беременности гипертоническим расстройством, которое влияет на различные системы организма женщины, является ПЭ. Риск ПЭ у женщин с ХАГ до беременности выше, чем у женщин без АГ (17–25% в сравнении с 3–5% соответственно) и коррелирует с продолжительностью артериальной гипертензии [27]. ПЭ – это мультисистемное расстройство, диагностическими критериями которого являются АГ более 140 и/или 90, протеинурия более или равно 0,3 г/л в суточной моче, и проявление полиорганной дисфункции (поражение почек, печени, неврологические, гематологические осложнения, маточно-плацентарная дисфункция) [16]. ПЭ, по сути, является сосудистой дисфункцией, выявленной во время беременности или вызванной беременностью. Высвобождение антиангиогенных факторов плацентой рассматривается как адаптивная реакция на улучшение перфузии матки путем модуляции эндотелиальной функции и сердечно-сосудистой деятельности матери. Однако этот гомеостатический ответ может быть неадаптивным и привести к повреждению органов-мишеней во время беременности или послеродового периода. В настоящее время имеется множество доказательств, свидетельствующих о том, что ПЭ с ранним началом (до 34 недель беременности) можно рассматривать как клиническое проявление атеросклероза во время беременности, тогда как ПЭ с поздним началом (после 34 недель беременности) представляет собой метаболический кризис, возникающий из-за несоответствия между потребностями плода и питанием матери [28]. Ранняя ПЭ представляет собой наибольший риск сердечно-сосудистых заболеваний матери и осложнений для плода [29].
В клинических испытаниях не была доказана польза проводимой АГТ при умеренной АГ: не выявлено снижения риска развития ПЭ, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей [19, 26]. А в исследовании M. Youngstrom и соавт. у женщин с ХАГ, не принимавших АГТ до 20 недель беременности, вероятность развития ПЭ или тяжелой формы ПЭ была не выше, чем у женщин без АГ.Однако у женщин, принимавших АГТ, чаще развивалась ПЭ или тяжелая форма ПЭ [30]. В нашем исследовании у женщин с индуцированной беременностью с ХАГ частота развития тяжелой и умеренной ПЭ была значительно связана с уровнем контроля АД на фоне АГТ в течение I триместра беременности. В первой группе у женщин без АГТ чаще выявлены случаи тяжелой (p=0,004) и умеренной (p=0,008) ПЭ по сравнению с женщинами второй группы. Также мы отметили большую частоту ранней ПЭ у женщин первой группы по сравнению с женщинами второй группы: 6 случаев (28,6%) и 1 случай (4,5%) соответственно, p<0,05.
Экстренное кесарево сечение по поводу АГ (9 и 1 случай соответственно, p=0,004) и преждевременные роды (5 и 0 случаев соответственно, p=0,021) были чаще у женщин без медикаментозного контроля АГ на ранних сроках беременности. Сравнительная характеристика материнских исходов в первой и второй группах приведена в таблице.
Материнские исходы индуцированной беременности у женщин с ХАГ без АГТ и с АГТ
|
Показатель |
Группа 1 n=21 |
Группа 2 n=22 |
p |
||
|
Абс.ч. |
% |
Абс.ч. |
% |
|
|
|
Тяжелая ПЭ |
9 |
42,9 |
1 |
4,5 |
0,004 |
|
Умеренная ПЭ |
11 |
52,4 |
3 |
13,6 |
0,008 |
|
Экстренное кесарево сечение по поводу АГ или ПЭ |
9 |
42,9 |
1 |
4,5 |
0,004 |
|
Сроки родоразрешения |
|||||
|
Более 37 недель |
8 |
38,1 |
15 |
68,2 |
0,047 |
|
28–32 недель |
5 |
23,8 |
0 |
0,0 |
0,021 |
Неонатальные исходы (преждевременная отслойка плаценты и антенатальная гибель плода) в первой и второй группах статистически значимо не отличались.
В литературе признается неоднозначность результатов, полученных на сегодняшний день во многих исследованиях, в отношении необходимости жесткого контроля АД в I триместре беременности у женщин с ХАГ. Очевидно, это диктует необходимость дополнительного выявления факторов риска и скрининга АГ у женщин, планирующих беременность с помощью ВРТ.
Выводы
1. У женщин с индуцированной беременностью с ХАГ выявлена высокая распространенность факторов риска АГ, что позволяет своевременно оценить и стратифицировать риски АГ и верифицировать диагноз, если он не был ранее установлен.
2. Среди женщин с индуцированной беременностью с ХАГ, получавших АГТ на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре беременности, реже встречаются такие осложнения беременности, как тяжелая и умеренная ПЭ, экстренное оперативное родоразрешение по поводу тяжелой АГ или ПЭ и преждевременные роды.
3. Своевременное назначение АГТ на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре беременности имеет важное значение для профилактики материнских осложнений беременности у женщин с индуцированной беременностью на фоне ХАГ.